Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда от 9 января 2019 г. N 09АП-60703/18

г. Москва

09 января 2019 г.

Дело N А40-106326/18

Резолютивная часть постановления объявлена 09 января 2019 г.

Постановление изготовлено в полном объеме 09 января 2019 г.

Девятый арбитражный апелляционный суд в составе

Председательствующего судьи Яремчук Л.А.
Судей Елоева А.М., Юрковой Н.В.

при ведении протокола судебного заседания секретарем Сасюком Р.А.

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу

Общества с ограниченной ответственностью ВТБ Медицинское страхование,

Московского городского фонда обязательного медицинского страхования

на решение Арбитражного суда г. Москвы от 27.09.2018 года по делу N А40-106326/18,

принятое судьей Абрамовой Е.А. (шифр судьи 68-742)

по иску Федерального государственного бюджетного учреждения

"Поликлиника N 3" Управления делами Президента Российской Федерации

(ОГРН 1027700358707)

к Обществу с ограниченной ответственностью ВТБ Медицинское страхование

(ОГРН 1177746612581)

третье лицо: Московский городской фонд обязательного медицинского страхования

о взыскании денежных средств

при участии в судебном заседании:

от истца: Подлыткина Н.В. по доверенности от 27.12.2018

от ответчика: Ахмадуллина Э.М. по доверенности от 01.01.2019,

от третьего лица: Ищенко Е.В. по доверенности от 09.01.2019,

УСТАНОВИЛ:

ГБУ "Поликлиника N 3" обратилось в Арбитражный суд г.Москвы с иском о взыскании с ООО ВТБ МС задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию N S2-005/01-2017 от 30.12.2016 года и N S2-056/01-2016 от 31.12.2015 года в сумме 481 730 руб. 26 коп., пени в сумме 31 238 руб..

Решением суда от 27.09.2018 года требования ФГБУ "Поликлиника N 3" удовлетворены. При принятии решения суд исходил из обоснованности и документального подтверждения заявленных требований.

ООО ВТБ МС и МГФОМС не согласились с решением суда первой инстанции, обратились с апелляционными жалобами, в которых просят решение суда отменить, в удовлетворении исковых требований отказать, указав на неполное выяснение судом обстоятельств, имеющих значение для дела, и неправильное применение норм материального права.

ФГБУ "Поликлиника N 3" представило письменные пояснения, в которых считает доводы апелляционных жалоб необоснованными и просит решение суда оставить без изменения.

Рассмотрев дело в порядке статей 266 и 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, выслушав объяснение представителей сторон и третьего лица, исследовав материалы дела, проверив законность и обоснованность решения, суд апелляционной инстанции не находит оснований к удовлетворению апелляционных жалоб и отмене или изменению решения арбитражного суда, принятого в соответствии с законодательством Российской Федерации и обстоятельствами дела.

Как следует из материалов дела, между ФГБУ "Поликлиника N 3" (организация) и АО ВТБ Медицинское страхование (страховая медицинская организация, правопреемник ООО ВТБ МС) заключен договор N S2-056/01-2016 от 31.12.2015 года и договор NS2-005/01-2017 от 30.12.2016 года на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, по условиям которых организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В обоснование заявленных требований истец ссылается на оказание услуг медицинской помощи лицам, застрахованным в рамках территориальной программы ОМС, в 2016 году: в июне (1 раз), в июле (6 раз), в декабре (2 раза), в 2017 году: в январе (16 раз), в марте (3 раза), в апреле (10 раз), в мае 2017 (18 раз), в июне (14 раз), в июле (10 раз), в августе (9 раз), в сентябре (7 раз), в октябре (17 раз) на общую сумму 481 730 руб.26 коп., что подтверждается актами медико-экономического контроля, уклонение ответчика от оплаты оказанных услуг в связи с превышением согласованных объемов медицинских услуг.

Порядок оплаты медицинской помощи определен сторонами в разделе 4 договора.

Пунктом 2 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" установлено, что по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 6 статьи 39 вышеназванного Закона, оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется страховой медицинской организацией на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

В силу пункта 1 ст. 41 Конституции Российской Федерации, каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь.

Согласно пункта 1 ст. 11 Федерального закона от 21.11.2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи не допускается.

Аналогичные положения содержатся в пункте 5 ст. 15 Федерального закона от 29.11.2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", согласно которому медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Пунктом 8 статьи 39 Федерального закона N 326-ФЗ, предусмотрена ответственность медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества медицинская организация.

Пунктом 1 статьи 38 Федерального закона N 326-ФЗ установлено, что финансовое обеспечение деятельности страховой медицинской организации осуществляется по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, согласно которому страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию установлен Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 года N 158н.

На основании пункта 2 ст. 16 Закона N 326-ФЗ, застрахованные лица при обращении в медицинскую организацию за медицинской помощью обязаны предъявить полис обязательного медицинского страхования за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи.

Таким образом, как правильно указал суд первой инстанции, действующее законодательство не возлагает на застрахованных лиц обязанность предъявлять направления или какие-либо другие документы для получения медицинской помощи и не предусматривает возможности отказа медицинской организации в оказании медицинской помощи.

В силу части 2 пункта 21 Приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 15.05.2012 года N 543Н, первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается по направлению медицинских работников, оказывающих первичную доврачебную и первичную врачебную медико-санитарную помощь, а также при самостоятельном обращении пациента в медицинскую организацию.

Соответственно, пациент вправе самостоятельно обратиться для получения первичной специализированной помощи в любую медицинскую организацию без какого-либо направления по ОМС.

Тарифное соглашение на оплату медицинской помощи, оказываемой по территориальной программе ОМС города Москвы на 2015 год от 25.12.2014 года, на которое ссылается ответчик в обоснование своих возражений, не является частью договора, какие-либо ссылки в тексте данного договора на Тарифное соглашение отсутствуют.

Пунктом 11 раздела III приказа ФФОМС от 18.11.2014 года N 200 "Об установлении требований к структуре и содержанию тарифного соглашения" установлено, что раздел "Способы оплаты медицинской помощи" содержит сведения о применении способов оплаты медицинской помощи, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования. Этим же приказом предусматривается создание в рамках тарифного соглашения перечня медицинских организаций (структурных подразделений медицинских организаций), оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, в том числе упоминаются "медицинские организации (структурные подразделения медицинских организаций), не имеющие прикрепившихся лиц, оплата медицинской помощи в которых осуществляется за единицу объема медицинской помощи - медицинскую услугу, за посещение, за обращение (законченный случай).

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, согласно пункта 6 ст. 39 Закона N 326-ФЗ осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС.

Таким образом, как правильно указал суд первой инстанции, оплата медицинской помощи осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, а не на основании Тарифного соглашения.

Согласно пункта 12 Методических указаний по представлению информации в сфере обязательного медицинского страхования (разработанных ФФОМС) в реестр счетов медицинской организацией вносятся персонифицированные сведения о пролеченном больном и персонифицированные сведения об оказанной ему медицинской помощи на основе данных медицинской документации. При этом в реестре поле для указания сведений о направлении не предусмотрено, а реестр счетов на оплату медицинской помощи является основанием для оплаты страховой медицинской организацией (филиалом) медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

Аналогичная норма содержится в пункте 110 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздравсоцразвития от 28.02.2011 года N 158н.

Приложением 13.1 к Тарифному соглашению утвержден Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) и последствия неисполнения договорных обязательств по оказанию медицинской помощи гражданам, застрахованным по ОМС в г. Москве, где в разделе 4 перечислены дефекты оформления первичной медицинской документации в медицинской организации. Такой недостаток как отсутствие направления других медицинских организаций данным Перечнем не предусмотрен.

Приказом ФФОМС от 01.12.2010 года N 230 утвержден Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи является Приложением N 8 к Порядку и также не содержит указания на такой недостаток, как отсутствие направления другой медицинской организации.

В силу положений ст.ст. 309, 310 Гражданского кодекса Российской Федерации обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, односторонний отказ от исполнения обязательств не допускается.

Расчет начисленной истцом неустойки на основании пункта 6.2 договора, проверен судом, является правильным и обоснованным, соответствующим обстоятельствам дела, и требованиям действующего законодательства.

По правилам части 1 статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.

Поскольку оснований для отказа истцу в оплате оказанных услуг не имелось, то выводы суда первой инстанции об удовлетворении заявленных требований правомерны.

Таким образом, решение суда первой инстанции является законным и обоснованным. Судом первой инстанции полно и всесторонне исследованы имеющиеся в материалах дела доказательства, дана правильная оценка представленным доказательствам и установлены обстоятельства, имеющие значение для дела. Нарушений норм материального и процессуального права не установлено.

Приведенные в апелляционных жалобах доводы уже были предметом судебного разбирательства в суде первой инстанции, им была дана соответствующая правовая оценка, и оснований для переоценки выводов суда не имеется.

Судебные расходы распределяются в соответствии со ст.110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Руководствуясь ст.ст. 266, 268, 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Девятый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда г.Москвы от 27.09.2018 г. по делу N А40-106326/18 оставить без изменения, апелляционную жалобу Общества с ограниченной ответственностью ВТБ Медицинское страхование, Московского городского фонда обязательного медицинского страхования- без удовлетворения.

Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в течение двух месяцев со дня изготовления постановления в полном объеме в Арбитражный суд Московского округа.

Председательствующий судья

Л.А.Яремчук

Судьи

А.М.Елоев Н.В.Юркова