Постановление Одиннадцатого арбитражного апелляционного суда от 21 января 2019 г. N 11АП-19669/18

г. Самара

21 января 2019 г.

Дело N А65-21514/2018

Резолютивная часть постановления объявлена 16 января 2019 года.

Постановление в полном объеме изготовлено 21 января 2019 года.

Одиннадцатый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего Корнилова А.Б.,

судей Бажана П.В., Рогалевой Е.М.,

при ведении протокола секретарем судебного заседания Рахматуллиной А.Н.,

с участием:

от ГАУЗ "Городская детская больница N 1" г.Казани - Соловьева А.Ю., дов. от 14.01.19г.,

от Государственного учреждения "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Татарстан" - Садыкова А.И., дов. от 28.12.18г.,

от ООО "Страховая компания "АкБарс-Мед" - не явился, извещен,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу Государственного автономного учреждения здравоохранения "Городская детская больница N 1" г.Казани на решение Арбитражного суда Республики Татарстан от 02 ноября 2018 года по делу N А65-21514/2018 (судья Минапов А.Р.)

по заявлению ГАУЗ "Городская детская больница N 1" г.Казани,

к Государственному учреждению "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Татарстан",

с участием в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельные требования относительно предмета спора - ООО "Страховая компания "АкБарс-Мед",

о признании недействительным решения,

УСТАНОВИЛ:

Государственное автономное учреждение здравоохранения "Городская детская больница N 1" г.Казани обратилось в Арбитражный суд Республики Татарстан с заявлением к Государственному учреждению "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Татарстан" о признании недействительным решения N 07-03/210 рц от 05.04.2018 г. и обязании устранить допущенные нарушения прав и законных интересов заявителя.

Решением Арбитражного суда Республики Татарстан от 02 ноября 2018 года в удовлетворении заявленных требований было отказано.

В апелляционной жалобе Государственное автономное учреждение здравоохранения "Городская детская больница N 1" г. Казани просит суд апелляционной инстанции решение суда первой инстанции отменить и принять по делу новый судебный акт.

В материалы дела поступил отзыв Государственного учреждения "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Татарстан" на апелляционную жалобу, в котором оно просит апелляционный суд оставить решение суда первой инстанции без изменения, апелляционную жалобу без удовлетворения.

В судебном заседании представитель подателя жалобы, с учетом возражений на отзыв, её доводы поддержала, просила апелляционную жалобу удовлетворить.

Представитель Государственного учреждения "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Татарстан" напротив, считая решение суда верным, просила в удовлетворении жалобы отказать и оставить решение суда без изменения.

ООО "Страховая компания "АкБарс-Мед" о времени и месте рассмотрения апелляционной жалобы извещено надлежащим образом. Представители в судебное заседание не явились.

Проверив законность и обоснованность принятого по делу судебного акта в порядке главы 34 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, исследовав доводы апелляционной жалобы и материалы дела, суд апелляционной инстанции не усматривает оснований для удовлетворения апелляционной жалобы и отмены обжалуемого судебного акта.

Как следует из материалов дела, заявитель является медицинской организацией, осуществляющей медицинскую деятельность и включенной в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

В ходе проведенной ООО "Страховая компания "АкБарс-Мед" плановой тематической экспертизы качества медицинской помощи по оказанному стационарному лечению пациента (полис ОМС N 1250910876000154) за период оказания медицинской помощи с 24.01.2017 по 02.02.2017 в отделении реанимации и интенсивной терапии для новорожденных и недоношенных детей заявителя выявлены следующие нарушения: "согласно МКСБ диагноз "Конъюгационная желтуха, Церебральная ишемия 1-2 степени, недоношенность 32 недели, синдром мышечной гипотонии. Лечение было направлено на борьбу с гипербилирубинемией. Проводилась инфузионная терапия, фототерапия. Неверно применен код МКБ Р07.1 и код КСГ 105.2, следовало применить код МКБ Р55.9 и код КСГ 108 соответственно. Пересчет стоимости лечения".

Результаты проведенной экспертизы отражены в акте экспертизы качества медицинской помощи N К/17/экмп/15761-т от 15.09.2017, согласно которому имеет место дефект медицинской помощи 3.2.1 "невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, требующее его замены по результатам экспертизы, размер финансирования (оплаты) заявителя уменьшен на 10 953 руб. 30 коп.

Не согласившись с данным актом, заявитель в порядке части 1 статьи 42 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" в адрес ответчика направил претензию от 04.10.2017 за N 1119.

18.10.2017 ООО "Страховая компания "АкБарс-Мед" и заявитель были уведомлены ответчиком о начале проведения повторной экспертизы качества медицинской помощи (реэкспертизы), силами привлеченного эксперта проведена указанная реэкспертиза. На основании экспертного заключения составлен акт реэкспертизы по результатам экспертизы качества медицинской помощи N 07-03/210 рц от 05.04.2018 (далее по тексту - акт реэкспертизы, акт), которым ответчиком принято решение: претензию заявителя на акт экспертизы качества медицинской помощи общества с ограниченной ответственностью ООО "Страховая компания "АкБарс-Мед" N К/17/экмп/15907-т от 15.09.2017 оставить без удовлетворения. Подлежит применению страховой медицинской организацией ООО "Страховая компания "АкБарс-Мед" пункт 4.6.1 Перечня обязательств по случаю оказания медицинской помощи.

Не согласившись с указанным решением ответчика, отраженным в акте реэкспертизы, заявитель обратился в арбитражный суд с рассматриваемым заявлением.

При принятии судебного акта, суд первой инстанции обоснованно исходил из следующих обстоятельств.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее по тексту - Закон N 326-ФЗ).

Статьей 9 Закона N 326-ФЗ установлено, что участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации.

В силу пункта 12 части 7 статьи 34 Закона N 326-ФЗ территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

Таким образом, Фонд является контролирующим органом, наделенным полномочиями на проведение проверок использования средств обязательного медицинского страхования медицинскими организациями.

Частями 4, 5 статьи 42 Федерального закона N 326-ФЗ повторные медикоэкономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда. При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.

Реэкспертиза проводится по претензиям медицинских организаций и акт реэкспертизы на претензию Учреждения является окончательным решением Фонда.

При таких обстоятельствах оспариваемое решение Фонда, отраженное в акте реэкспертизы, которым на Учреждение возлагаются определенные обязанности, и который, по мнению Учреждения, не соответствует закону и нарушает его права и законные интересы, может быть оспорен в судебном порядке, предусмотренном главой 24 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Аналогичная правовая позиция изложена в постановлении Арбитражного суда Поволжского округа от 19.12.2013 по делу N А55-35645/2012.

Заявитель в обоснование заявленных требований указывает, что организация проведения реэкспертизы и вынесение решения осуществлены ответчиком с грубыми нарушениями законодательства.

Данный довод заявителя суд первой инстанции правомерно посчитал ошибочным по следующим основаниям.

Частью 1 статьи 42 Закона N 326-ФЗ установлено право медицинской организации в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд. Территориальный фонд в соответствии с требованиями части 3 статьи 42 Закона N 326-ФЗ в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи. Повторные медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда (часть 4 статьи 42 Закона N 326-ФЗ).

В соответствии с указанным Законом Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230 (Зарегистрировано в Минюсте России 28.01.2011 N 19614) утвержден Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - Порядок N 230).

Пунктом 73 Порядка N 230 установлено, что в соответствии со статьей 42 Закона N 326-ФЗ медицинская организация имеет право обжаловать заключение страховой медицинской организации по результатам контроля в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации путем направления претензии в территориальный фонд обязательного медицинского страхования по рекомендуемому образцу (приложение 9 к настоящему Порядку). Претензия оформляется в письменном виде и направляется вместе с необходимыми материалами в территориальный фонд обязательного медицинского страхования. Медицинская организация обязана предоставить в территориальный фонд обязательного медицинского страхования: а) обоснование претензии; б) перечень вопросов по каждому оспариваемому случаю; в) материалы внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи в медицинской организации.

Согласно пункту 74 Порядка N 230 территориальный фонд обязательного медицинского страхования в течение 30 рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, которые в соответствии с частью 4 статьи 42 Закона N 326-ФЗ оформляются решением территориального фонда.

В соответствии с п. 75 Порядка N 230 территориальный фонд обязательного медицинского страхования направляет решение по результатам реэкспертизы в страховую медицинскую организацию и в медицинскую организацию, направившую претензию в территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

Из материалов дела следует, что заявителем были представлены ответчику возражения на акт экспертизы качества медицинской помощи N К/17/экмп/15761-т от 15.09.2017. Факт направления ответчиком 18.10.2017 в адрес ООО "Страховая компания "АкБарс-Мед" и заявителя уведомления о начале проведения повторной экспертизы качества медицинской помощи (реэкспертизы) заявителем не оспаривается.

Таким образом, ответчиком в соответствии с положениями части 3 статьи 43 Закона N 326-ФЗ, пункта 74 Порядка N 230 рассмотрены поступившие от заявителя документы и организовано проведение повторной экспертизы качества медицинской помощи.

Ссылки заявителя на пункты 40, 44, 45 Порядка N 230 судом первой инстанции обоснованно отклонены, поскольку данными пунктами регламентируется организация и проведение территориальным фондом обязательного медицинского страхования реэкспертизы в порядке контроля за страховыми медицинскими организациями, но не во порядке рассмотрения жалобы медицинской организации на заключение страховой медицинской организации по результатам контроля в соответствии с главой XI данного Порядка.

С учетом изложенного, суд первой инстанции сделал правильный вывод о том, что процедура проведения реэкспертизы по факту получения претензии от заявителя и принятия оспариваемого решения по её результатам соответствует требованиям Закона N 326-ФЗ и Порядка N 230.

Как следует из экспертного заключения и акта реэкспертизы: подтверждено нарушение по коду дефекта медицинской помощи 3.2.1 "Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица" Перечня, предусматривающий в соответствии с приложением N 3 к Тарифному соглашению на 2017 год размер неоплаты затрат на оказание медицинской помощи 10% стоимости случая лечения.

Таким образом, финансовая санкция, примененная ООО "СК "АК БАРС-Мед" в виде уменьшения размера финансирования (оплаты) заявителем на 10 953 руб. 30 коп., подтвердилась.

Заявитель в своих возражениях также указал, что реэкспертиза проведена неуполномоченным на проведение экспертизы экспертом, не имеющим специальных познаний в области реанимации и интенсивной терапии новорожденных и недоношенных детей.

Данный вывод заявителя суд первой инстанции правомерно посчитал несостоятельным в силу следующего.

В силу требований статьи 42 Федерального закона N 326-ФЗ, Порядка организации и проведения контроля, приказа ТФОМС Республики Татарстан от 17.02.2015 N 0040 "Об утверждении Порядка рассмотрения претензий медицинских организаций по результатам проведенного страховыми медицинскими организациями контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" ответчиком проведена повторная экспертиза качества медицинской помощи (реэксперииза) экспертом качества, включенным в территориальный реестр экспертов на территории Республики Татарстан.

Повторная экспертиза качества медицинской помощи - проводимая другим экспертом качества медицинской помощи экспертиза качества медицинской помощи с целью проверки обоснованности и достоверности выводов по ранее принятым заключениям, сделанным экспертом качества медицинской помощи, первично проводившим экспертизу качества медицинской помощи (пункт 39 Порядка организации и проведения контроля).

Согласно положениям части 7 статьи 40 Федерального закона N 326-ФЗ экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи. Экспертом качества медицинской помощи является врач - специалист, имеющий высшее профессиональное образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования.

Так, поскольку оказанная заявителем медицинская помощь была предъявлена на оплату по профилю "неонатология", то и надлежащим экспертом, имеющим право проводить экспертизу качества медицинской помощи по данному профилю, является врач-специалист, имеющий сертификат по специальности "неонатология".

На основании изложенного, экспертиза качества медицинской помощи рассматриваемого случая проведена ответчиком с привлечением в качестве эксперта Габитовой Наили Хусаиновны, включенного в Территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи в сфере обязательного медицинского страхования на территории Республики Татарстан.

Эксперт Габитова Н.Х. имеет высшее медицинское образование, сертификат специалиста, стаж работы по специальности "неонатология" 28 лет, является врачом - неонатологом ГАУЗ "ДРКБ МЗ РТ", доцентом кафедры госпитальной педиатрии ГБОУ ВПО "Казанский государственный медицинский университет" МЗ и СР РФ, кандидатом медицинских наук.

Кроме того, эксперт Габитова Н.Х. прошла повышение квалификации в ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им. И.П. Павлова Минздрава России по дополнительной профессиональной программе "Интенсивная терапия и реанимация в неонатологии с использованием дистанционных технологий", о чем свидетельствует представленное в материалы дела удостоверение о повышении квалификации 7827 00022657, выданное 08.10.2016.

Таким образом, с учетом положений Федерального закона N 326-ФЗ, а также Порядка ведения территориального реестра экспертов качества медицинской помощи, утвержденного приказом ФФОМС от 13.12.2011 N 230, эксперт Габитова Н.Х. правомерно была привлечена ТФОМС Республики Татарстан для проведения повторной экспертизы качества медицинской помощи.

Так, на основании претензии заявителя привлеченным экспертом проведена реэкспертиза качества медицинской помощи, результаты которой отражены в акте от 05.04.2018 N 07-03/210рц.

При таких обстоятельствах суд первой инстанции сделал правильный вывод о том, что решение ответчика, отраженное в акте реэкспертизы по результатам экспертизы качества медицинской помощи, соответствует действующему законодательству, не нарушает законных прав и интересов заявителя, в связи с чем заявленные требования удовлетворению не подлежат.

На основании изложенного, в удовлетворении заявленных требований судом первой инстанции было обоснованно отказано.

Положенные в основу апелляционной жалобы доводы являлись предметом исследования арбитражным судом при рассмотрении спора по существу и им дана надлежащая оценка.

Выводы арбитражного суда первой инстанции соответствуют доказательствам, имеющимся в деле, установленным фактическим обстоятельствам дела и основаны на правильном применении норм права.

Сведений, опровергающих выводы суда, в апелляционной жалобе не содержится.

Нарушений процессуального закона, влекущих безусловную отмену обжалуемого судебного акта, не установлено. Оснований для отмены решения суда не имеется.

Расходы по уплате госпошлины за рассмотрение апелляционной жалобы в соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, статьей 333.21 Налогового кодекса Российской Федерации относятся на подателя апелляционной жалобы.

Руководствуясь ст.ст. 268-271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда Республики Татарстан от 02 ноября 2018 года по делу N А65-21514/2018 оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в двухмесячный срок в Арбитражный суд Поволжского округа через суд первой инстанции.

Председательствующий

А.Б. Корнилов

Судьи

П.В. Бажан Е.М. Рогалева