Постановление Шестого арбитражного апелляционного суда от 24 января 2019 г. N 06АП-6459/18

г. Хабаровск

24 января 2019 г.

Дело N А73-12272/2018

Шестой арбитражный апелляционный суд в составе:

судьи Гричановской Е.В.,

без проведения судебного заседания, без вызова лиц, участвующих в деле,

в соответствии с частью 1 статьи 272.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации,

рассмотрев апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью "Капитал Медицинское Страхование"

на решение от 09 октября 2018 г.

по делу N А73-12272/2018, рассмотренному в порядке упрощенного производства

Арбитражного суда Хабаровского края

принятое судьей Медведевой О.В.,

по иску общества с ограниченной ответственностью "РосгосстрахМедицина" (ОГРН 1027806865481, ИНН 7813171100, место нахождения: 115184, г. Москва, ул. Татарская Б., д.13, стр.19)

к краевому государственному бюджетному учреждению здравоохранения "Городская поликлиника N 16" министерства здравоохранения Хабаровского края (ОГРН 1022701194867, ИНН 2723029069, место нахождения: 680045, г. Хабаровск, ул. Королева, д.12В)

о взыскании 337 752, 50 руб. штрафа,

УСТАНОВИЛ:

Общество с ограниченной ответственностью "Росгосстрах-Медицина" (ныне - общества с ограниченной ответственностью "Капитал Медицинское Страхование", ООО "Капитал МС") обратилось в Арбитражный суд Хабаровского края с иском к краевому государственному бюджетному учреждению здравоохранения "Городская поликлиника N 16" министерства здравоохранения Хабаровского края (КГБУЗ "Городская поликлиника N16") о взыскании 337 752, 50 руб. штрафа.

Настоящее дело принято к рассмотрению в порядке упрощенного производства в соответствии с правилами, установленными главой 29 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Решением суда от 09 октября 2018 г. иск удовлетворен частично: с КГБУЗ "Городская поликлиника N 16" в пользу общества взыскан штраф за ненадлежащее исполнение обязательств по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию N 4 от 23.11.2015 на основании пункта 2.2 договора по претензиям от 21.09.2016 N N 17, 18 в размере 42 000 руб., расходы по государственной пошлине в размере 1 213, 05 руб. В удовлетворении остальной части исковых требований отказано.

Истец, не согласившись с решением суда, подал апелляционную жалобу, в которой просит обжалуемый судебный акт отменить, удовлетворив заявленные требования в полном объеме.

В обоснование жалобы указывает на согласие ответчика с результатами медико-экономической экспертизой.

В отзыве на жалобу ответчик просит оставить обжалуемый судебный акт без изменения.

В соответствии с частью 1 статьи 272.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, пунктом 47 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 18.04.2017 N 10 "О некоторых вопросах применения судами положений Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации и Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации об упрощенном производстве" апелляционная жалоба рассматривается судьей единолично по имеющимся в деле доказательствам, без проведения судебного заседания, без извещения лиц, участвующих в деле, о времени и месте проведения судебного заседания, без осуществления протоколирования в письменной форме или с использованием средств аудиозаписи.

Законность и обоснованность обжалуемого решения Арбитражного суда Хабаровского края от 09.10.2018 проверена Шестым арбитражным апелляционным судом в порядке, установленном статьями 258, 266, 268, 272.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Как следует из материалов дела, 23.11.2015 между ООО "РГС-Медицина" (СМО) и КГБУЗ "Городская поликлиника N 16" (медицинская организация) заключен договор N 4 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, по условиям которого медицинская организация обязалась оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (далее - договор).

В соответствии с договором СМО вправе получать от медицинской организации сведения, необходимые для осуществления контроля за соблюдением требований к предоставлению медицинской помощи застрахованным лицам, информацию о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи и иные сведения об объеме и в порядке, определенных договором, осуществлять проверку их достоверности, обеспечивать их конфиденциальность и сохранность в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации (пункт 2.1).

При выявлении нарушений обязательств, установленных договором, СМО вправе не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты организацией штрафов в размерах, установленных в тарифном соглашении в соответствии с частью 2 статьи 41 Федерального закона (пункт 2.2 в редакции дополнительного соглашения от 22.04.2016).

Согласно пункту 4.1 договора СМО обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение N 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 28 числа каждого месяца включительно.

Пунктом 5.4 договора предусмотрена обязанность медицинской организации представлять СМО сведения, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (медицинскую, учетно- отчетную документацию, результаты внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи при наличии).

На основании пункта 6 договора медицинская организация несет ответственность за неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств по договору, в том числе за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, в виде санкций, перечень и размер которых установлен Приложением N 3 к договору.

ООО "РГС-Медицина" проведена экспертиза качества медицинской помощи (ЭКМП) с 14.09.2016 по 21.09.2016, по результатам которой выявлены нарушения в отношении объемов, сроков, качества и условий предоставления застрахованным гражданам медицинской помощи.

На основании актов ЭКМП оформлены предписания (претензии) от 21.09.2016 N 17 и N 18 об уплате штрафов на общую сумму 337 752, 50 руб.

Претензии оставлены медицинской организацией без удовлетворения.

Данные обстоятельства явились основанием для обращения истца в суд с настоящим иском.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, подлежат регулированию Законом N 326-ФЗ.

Согласно части 1 статьи 39 указанного Федерального закона договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом (часть 1 статьи 40 Закона N 326-ФЗ).

Согласно части 2 статьи 40 Закона N 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

В соответствии с частью 9 статьи 40 Закона N 326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (часть 10 статьи 40 Закона N 326- ФЗ).

Пунктом 7 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230 (далее - Порядок), предусмотрено, что медико-экономический контроль в соответствии с частью 3 статьи 40 Закона N 326-ФЗ представляет собой установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи. Медико-экономический контроль осуществляется специалистами страховых медицинских организаций и территориальных фондов обязательного медицинского страхования (пункт 8).

В силу части 9 статьи 40 Закона N 326-ФЗ результаты медико-экономической экспертизы, оформленные соответствующим актом по форме, установленной Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Статья 65 АПК РФ возлагает на каждое лицо, участвующее в деле, обязанность доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.

Факты нарушений, допущенные медицинской организацией, подтверждены материалами дела, а именно актами ЭКМП, оформленными в установленном законом порядке.

Выводы, изложенные в актах ЭКМП и наличие выявленных нарушений, ответчиком в соответствии со статьей 65 АПК РФ не опровергнуты.

С учетом установленных обстоятельств дела, суд пришел к верному выводу о правомерности начисления истцом штрафов по предписаниям (претензиям): N 18 от 21.09.2016 и 17 от 21.09.2016.

Между тем, ответчик полагает, что расчет суммы взыскиваемых штрафов должен производиться с применением подушевого норматива финансирования, установленного Соглашением о тарифах на оплату медицинской помощи по обязательному медицинской страхованию на территории Хабаровского края от 29.12.2015, тогда как истец применяет размер подушевого финансирования, указанный в разделе 8 "Территориальные нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, территориальные подушевые нормативы финансирования" Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Хабаровского края на 2016 год, утвержденной постановлением Правительства Хабаровского края от 24.12.2015 N 467-пр.

В силу части 2 статьи 30 Закона N 326-ФЗ тарифы на оплату медицинской помощи устанавливаются тарифным соглашением между органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориальным фондом, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, и профессиональными союзами медицинских работников или их объединениями (ассоциациями), включенными в состав комиссии, создаваемой в субъекте Российской Федерации.

Частью 2 статьи 41 Закона N 326-ФЗ предусмотрено, что взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с настоящей частью, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 настоящего Федерального закона.

Согласно пункту 127.5 Правил обязательного медицинского страхования (утверждены Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н) размер штрафа, применяемого к медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (Сшт ), рассчитывается по формуле:

Сшт = РП *Кшт, где:

РП - размер подушевого норматива финансирования за счет средств обязательного медицинского страхования, установленного в соответствии с законодательством Российской Федерации на дату оказания/отказа в оказании медицинской помощи;

Кшт - коэффициент для определения размера штрафа - устанавливается в соответствии с Перечнем оснований.

В силу пункта 4.2 Соглашения о тарифах на оплату медицинской помощи по обязательному медицинской страхованию на территории Хабаровского края от 29.12.2015 для медицинских организаций, финансируемых в рамках подушевого способа оплаты (АПП, СМП), в целях осуществления расчетов размера неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи или штрафа, а также определения размера суммы регрессного взыскания используются тарифы за единицу объема медицинской помощи (Приложение N 5) и (или) тарифы за выполненный вызов скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации, применяемые для осуществления межтерриториальных расчетов (Приложение N 24).

Приложением N 10 к Соглашению о тарифах установлен размер подушевого финансирования, составляющий 1 200 руб., а с учетом коэффициента дифференциации (КД) - 1 680 руб. для КГБУЗ "Городская поликлиника N 16".

Учитывая установленный для ответчика размер подушевого финансирования, в данном случае расчет суммы штрафа в отношении КГБУЗ "Городская поликлиника N 16", осуществляющего амбулаторно-поликлиническую помощь (АПП), правомерно произведен судом с применением размера подушевого финансирования, установленного Соглашением о тарифах, поскольку КГБУЗ "Городская поликлиника N 16" относится к медицинским организациям, финансируемым в рамках подушевого способа оплаты.

Рассчитанный таким образом размер штрафа по предписанию N 17 составил 18 480 руб., по предписанию N 18 - 23 520 руб., всего 42 000 руб.

В удовлетворении остальной части исковых требований правомерно отказано.

С учетом установленного, основания для удовлетворения апелляционной жалобы отсутствуют.

В этой связи решение отмене или изменению не подлежит.

Нарушений, являющихся согласно части 4 статьи 270 АПК РФ основанием для безусловной отмены судебного акта, судом первой инстанции не допущено.

Согласно статье 110 АПК РФ при отклонении заявленных требований расходы по оплате государственной пошлины относятся на сторону, обратившуюся в суд.

Руководствуясь статьями 258, 268-271, 272.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Шестой арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда Хабаровского края от 09 октября 2018 г. по делу N А73-12272/2018 оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Дальневосточного округа в течение двух месяцев со дня его принятия, через арбитражный суд первой инстанции только по основаниям, предусмотренным частью 4 статьи 288 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Судья

Е.В. Гричановская