Постановление Десятого арбитражного апелляционного суда от 23 января 2019 г. N 10АП-23081/18

г. Москва

23 января 2019 г.

Дело N А41-24554/18

Резолютивная часть постановления объявлена 16 января 2019 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 23 января 2019 года.

Десятый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи: Семушкиной В.Н.,

судей: Боровиковой С.В., Пивоваровой Л.В.,

при ведении протокола судебного заседания: Алибековой Д.Э.,

при участии в заседании:

от истца - Ремез А.П. по доверенности от 06.06.2018;

от ответчика - представитель не явился, извещен;

от 3-го лица - Токунова Н.В. по доверенности N 8533 от 03.09.2018,

рассмотрев в судебном заседании апелляционную жалобу ТФОМС МО на решение Арбитражного суда Московской области от 26 октября 2018 года по делу N А41-24554/18, принятое судьей Дубровской Е.В., по иску ООО "ЦЕНТР ГЕМОДИАЛИЗА "ДИАЛОГ" к АО "МЕДИЦИНСКАЯ СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ "УРАЛСИБ", третье лицо: ТФОМС МО о взыскании,

УСТАНОВИЛ:

ООО "ЦЕНТР ГЕМОДИАЛИЗА "ДИАЛОГ" обратилось в Арбитражный суд Московской области с исковым заявлением к АО "МСК "УРАЛСИБ" о взыскании задолженности в размере 622 245 руб., пени в размере 14928 руб. 70 коп. (с учетом принятых судом уточнений).

В качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, к участию в деле был привлечен Территориальный Фонд обязательного медицинского страхования Московской области (ТФОМС МО).

Решением Арбитражного суда Московской области от 26 октября 2018 года по делу N А41-24554/18 требования ООО "ЦЕНТР ГЕМОДИАЛИЗА "ДИАЛОГ" удовлетворены в части взыскания задолженности в размере 622 245 рублей, расходов по уплате государственной пошлины 15 428 руб. 60 коп. В удовлетворении остальной части иска отказано.

Не согласившись с принятым решением суда первой инстанции в части удовлетворения исковых требований, ТФОМС МО обратился с апелляционной жалобой, в которой просит решение суда в указанной части отменить, в удовлетворении исковых требований - отказать в полном объеме. В обоснование доводов апелляционной жалобы заявитель сослался на то, что решение суда первой инстанции в обжалуемой части вынесено при неполном выяснении обстоятельств, имеющих значение для дела, с нарушением норм процессуального и материального права.

В судебном заседании представитель ТФОМС МО поддержал доводы апелляционной жалобы, просил отменить решение суда первой инстанции в части удовлетворения исковых требований.

Представитель ООО "ЦЕНТР ГЕМОДИАЛИЗА "ДИАЛОГ" в судебном заседании поддержал решение суда, просил оставить его без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Представители ответчика, извещенные надлежащим образом о времени и месте рассмотрения дела (в том числе публично путем размещения информации на официальном сайте суда www.10aas.arbitr.ru), в суд апелляционной инстанции не явились, в связи с чем, дело рассмотрено апелляционным судом в порядке ст. 156 АПК РФ в их отсутствие.

Законность и обоснованность обжалуемого судебного акта проверены в соответствии со ст. ст. 266, ч. 5 ст. 268 АПК РФ только в обжалуемой части, так как соответствующих возражений сторонами не заявлено.

Изучив представленные в дело доказательства, заслушав представителей сторон, рассмотрев доводы апелляционной жалобы, суд апелляционной инстанции не находит оснований для отмены решения в обжалуемой части и удовлетворения апелляционной жалобы, исходя из следующего.

Как следует из материалов дела и установлено судом первой инстанции, ООО "ЦЕНТР ГЕМОДИАЛИЗА "ДИАЛОГ" включено в единый реестр организаций по реализации программы ОМС в Московской области за реестровым номером 501407.

Между ООО "ЦЕНТР ГЕМОДИАЛИЗА "ДИАЛОГ" (организацией) и АО "МСК "УРАЛСИБ" (страховой медицинской организацией) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию N 140701.23 от 01.01.2016.

Согласно пункту 1 договора организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В силу пункта 4.1 договора, страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (Приложение N 1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет Организации на основании предъявленных Организацией счетов и реестров счетов, до 20 числа каждого месяца включительно.

Пунктом 5.2 договора предусмотрено, что организация обязуется бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках программы ОМС, перечень видов которой содержится в сведениях, предоставляемых в соответствии с п. 5.15 указанного договора.

В июне - июле 2017 года в рамках программы ОМС истцом были оказаны медицинские услуги 4 пациентам, застрахованным в АО "МСК "УРАЛСИБ", общей стоимостью 662245 руб.

Разногласий по объему и качеству медицинской помощи заявлено не было.

Письмами от 20.07.2017 исх. N 15, от 04.12.2017 исх. N 37 истец направил в адрес ответчика счета на оплату оказанных медицинских услуг, сводные справки к реестрам счетов об оказании сеансов гемодиализа на вышеуказанную денежную сумму.

Ответчик не оплатил вышеуказанные услуги, указав, что медицинская помощь, оказанная ООО "ЦЕНТР ГЕМОДИАЛИЗА "ДИАЛОГ", оплачена в полном объеме в пределах выделенных объемов. В случае пересмотра и увеличения объемов истцу предложено повторно обратиться с требованием об их оплате (письма исх. N Д-01/06-1-9 от, 03.08.2017, исх. N Д-01/06-1370 от 19.10.2017).

ТФОМС МО в своем письме от 26.10.2017 N 02-01-20/13018 в ответ на письмо истца исх. N 32 от 26.09.2017 также указал, что оплата услуг производится лишь в пределах объемов реализации программы ОМС.

Принимая во внимание изложенное, ООО "ЦЕНТР ГЕМОДИАЛИЗА "ДИАЛОГ" обратилось в арбитражный суд с настоящим иском.

Удовлетворяя требование о взыскании задолженности в полном объеме, суд первой инстанции исходил из того, что ответчик свои обязательства по оплате оказанных истцом медицинских услуг в соответствии с заключенным между сторонами договором не исполнил, при этом законные основания для неисполнения соответствующих обязательств отсутствовали.

Принимая решение в обжалуемой части, суд первой инстанции, вопреки доводам апелляционной жалобы, полно и всесторонне исследовал имеющие значение для правильного рассмотрения дела обстоятельства, правильно применил и истолковал нормы материального права и на их основании сделал обоснованный вывод о наличии оснований для удовлетворения исковых требований в части взыскания задолженности.

В силу статьи 779 ГК РФ, по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги. При этом, согласно ст. 781 ГК РФ, заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

Положениями Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ) регулируются правоотношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определены правовое положение субъектов и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование.

Статьей 9 указанного федерального закона определены субъекты обязательного медицинского страхования, которыми являются застрахованные лица, страхователи, федеральный фонд, а также участники обязательного медицинского страхования, к которым относятся территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

В соответствии с пунктом 5 статьи 10 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон N 323-ФЗ) застрахованному лицу гарантируется бесплатное оказание медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (ОМС) и базовой программы ОМС.

В соответствии с положениями ч. 1 ст. 11 Закона N 323-ФЗ и части 2 ст. 20 Закона N 326-ФЗ, медицинские учреждения, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования.

В силу ч. 1 ст. 39 Закона N 326-ФЗ, для обеспечения осуществления указанной деятельности медицинские учреждения, включенные в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховая медицинская организация, участвующая в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, заключают договор на оказание и оплату медицинской помощи.

В свою очередь, согласно ч. 1 ст. 39 Закона N 326-ФЗ, страховая медицинская организация и территориальный фонд заключают договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, на основании которого страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Согласно п. 1 ч. 1 ст. 20 Закона N 326-ФЗ, медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом.

В соответствии с ч. 2 ст. 30 Закона N 326-ФЗ, тарифы на оплату медицинской помощи устанавливаются тарифным соглашением между органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориальным фондом, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, созданными в соответствии со статьей 76 Закона N 323-ФЗ и профессиональными союзами медицинских работников или их объединениями (ассоциациями), включенными в состав комиссии, создаваемой в субъекте Российской Федерации в соответствии с частью 9 статьи 36 Закона N 326-ФЗ.

Согласно статье 2 Закона N 323-ФЗ, медицинская помощь это комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг. Под медицинской услугой понимается медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение.

Таким образом, из положений Закона N 323-ФЗ следует, что оплата медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования осуществляется именно за комплекс мероприятий, направленных на восстановление здоровья пациента, при этом данный комплекс мероприятий должен иметь самостоятельное законченное значение.

В соответствии со статьей 37 Закона N 326-ФЗ, право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В силу положений частей 6, 7 статьи 38, части 6 статьи 39 Закона N 326-ФЗ, пунктов 110, 123 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 N 158-н, оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным настоящими Правилами.

Согласно ч. 9 ст. 36 Закона N 326-ФЗ и пунктов 4, 5 Положения о деятельности Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, являющегося Приложением N 1 к Правилам обязательного медицинского страхования, утвержденных Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 N 158н, Комиссия распределяет объемы предоставления медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями (за исключением медицинских организаций, находящихся за пределами Российской Федерации, включенные в реестр медицинских организаций) до 01 января года, на который осуществляется распределение.

Для рассмотрения отдельных вопросов и подготовки необходимых предложений, оперативной корректировки объемов предоставления медицинской помощи, распределенных между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями, при Комиссии могут создаваться рабочие группы, состоящие из членов Комиссии и иных лиц, привлеченных к ее работе.

Согласно ч. 10 ст. 36 Закона N 326-ФЗ, объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой ОМС, распределяются решением комиссии, указанной в части 9 названной статьи, между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи. Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой ОМС субъекта Российской Федерации, в котором застрахованным лицам выдан полис ОМС, включают объемы предоставления медицинской помощи данным застрахованным лицам за пределами территории этого субъекта Российской Федерации. При этом распределение объемов предоставления медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями должно быть произведено комиссией до 1 января года, на который осуществляется распределение (пункт 4 Положения о деятельности Комиссии, Приложение N 1 к приказу N 158н), то есть такое распределение осуществляется на будущий период и носит планируемый характер.

В соответствии с пунктом 110 Правил ОМС, оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным названными Правилами.

Из содержания пункта 123 Правил ОМС следует, что объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача, с учетом условий, указанных в данном пункте.

Таким образом, объемы медицинской помощи, устанавливаемые на год, могут быть скорректированы.

Согласно пункту 4 письма Минздрава России от 08.11.2013 N 11-9/10/2-8309 объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением Комиссии между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями.

В рассматриваемом случае, протоколом N 60 от 15.11.2016 г. для ООО "ЦЕНТР ГЕМОДИАЛИЗА "ДИАЛОГ" был установлен объем услуг почечной терапии в количестве 14040 услуг (лечение 90 пациентов), а в дальнейшем протоколом N 62 от 17.12.2016 г. указанная величина была снижена до 7780 услуг (лечение 50 пациентов).

В то же время, по состоянию на 16.01.2017 г. в медицинской организации ООО "ЦЕНТР ГЕМОДИАЛИЗА "ДИАЛОГ" уже получали лечение по указанному виду медицинской помощи 59 пациентов, при этом у 6 пациентов ожидался старт заместительной почечной терапии.

В последующем истец неоднократно направлял в адрес ТФОМС МО письма о пересмотре объема средств, выделяемых для оказания услуг гемодиализа, исходя из фактического объема услуг, подлежащих оказанию, однако требования истца были оставлены без удовлетворения.

Фактическое оказание медицинских услуг в июне - июле 2017 года на сумму 622245 руб. подтверждено документально и никем из участвующих в деле лиц не оспаривается. Оснований для отказа пациенту в оказании медицинской услуги у медицинской организации не имелось.

Довод апелляционной жалобы о том, что медицинская помощь, оказанная медицинской организацией сверх установленного ей объеме предоставления помощи, оплате за счет средств ОМС не подлежит в соответствии с законодательством РФ, отклоняется апелляционным судом, по следующим основаниям.

Поскольку территориальная программа обязательного медицинского страхования является гарантией обеспечения жителей бесплатной медицинской помощью, лечебное учреждение не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам.

Федеральное законодательство не ставит в зависимость возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, бесплатной медицинской помощи, следовательно, оплата услуг, оказанных медицинской организацией в рамках программы обязательного медицинского страхования сверх установленного объема, являются обязательством системы ОМС.

Кроме того, из содержания пункта 123 Правил ОМС следует, что объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача, с учетом условий, указанных в данном пункте.

Таким образом, объемы медицинской помощи, устанавливаемые на год, могут быть скорректированы.

Согласно пункту 4 письма Минздрава России от 08.11.2013 N 11-9/10/2-8309 объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением Комиссии между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями.

Поскольку территориальная программа обязательного медицинского страхования является гарантией обеспечения жителей бесплатной медицинской помощью, лечебное учреждение не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам, которые вправе сами выбирать лечебное учреждение, что прямо следует из положений статьи 10, части 1 статьи 11 Федерального закона N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" и статьи 16, части 2 статьи 20 Федерального закона N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".

В данном случае страховой компанией отказано в оплате оказанных медицинских услуг в размере 622 245 руб. только по тому основанию, что эти услуги оказаны с превышением объемов предоставления медицинской помощи, утвержденных решением комиссии. При этом ответчиком не оспариваются фактический объем оказанных медицинских услуг, оказание медицинских услуг в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, отсутствие фактов нарушения санаторием требований, предъявляемых к предоставлению медицинских услуг. Доказательств того, что оказанные услуги не покрываются страховым обеспечением по обязательному медицинскому страхованию, ответчиком не представлено и на наличие таких доказательств страховая компания не ссылается.

С учетом изложенного требование о взыскании задолженности за оказанные медицинские услуги по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию обосновано удовлетворено судом первой инстанции.

Таким образом, приведенные в апелляционной жалобе доводы не могут являться основанием к отмене принятого судом решения. Обстоятельства по делу судом первой инстанции установлены полно и правильно, им дана надлежащая правовая оценка. Нарушений норм процессуального права судом не допущено. Оснований для отмены решения суда в обжалуемой части не имеется.

Руководствуясь статьями 266, 268, пунктом 1 статьи 269, статьей 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда Московской области от 26 октября 2018 года по делу N А41-24554/18 оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Московского округа в течение двух месяцев со дня его принятия (изготовления в полном объеме) через суд первой инстанции.

Председательствующий

В.Н. Семушкина

Судьи

С.В. Боровикова Л.В. Пивоварова