|
31 января 2019 г.
|
Дело N А81-2436/2018
|
Резолютивная часть постановления объявлена 25 января 2019 года.
Постановление изготовлено в полном объеме 31 января 2019 года.
Восьмой арбитражный апелляционный суд в составе:
председательствующего судьи Кливера Е.П.,
судей Грязниковой А.С., Ивановой Н.Е.,
при ведении протокола судебного заседания секретарём Зайцевой И.Ю.,
рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу (регистрационный номер 08АП-14407/2018) акционерного общества "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" на решение Арбитражного суда Ямало-Ненецкого автономного округа от 05.10.2018 по делу N А81-2436/2018 (судья Антонова Е.В.), принятое по исковому заявлению общества с ограниченной ответственностью Центр микрохирургии глаза "Визус-1" (ИНН 8901029810, ОГРН 1158901000543) к акционерному обществу "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" (ИНН 7728170427, ОГРН 1027739008440) о взыскании 610 622 руб. 50 коп.,
при участии в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, - Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ямало-Ненецкого автономного округа,
при участии в судебном заседании представителей:
от акционерного общества "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" - представитель не явился, о времени и месте судебного заседания извещены надлежащим образом;
от общества с ограниченной ответственностью Центра микрохирургии глаза "Визус-1" - Петровец О.А. (личность удостоверена паспортом, по доверенности б/н от 04.12.2018 сроком действия один год); Кифорук К.Е. (личность удостоверена паспортом, по доверенности б/н от 24.08.2018 сроком действия по 31.12.2018); Куницкий К.В. (личность удостоверена паспортом, по доверенности б/н от 24.12.2018 сроком действия один год);
от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ямало-Ненецкого автономного округа - представитель не явился, о времени и месте судебного заседания извещены надлежащим образом,
установил:
Общество с ограниченной ответственностью Центр микрохирургии глаза "Визус-1" (далее - истец, ООО Центр микрохирургии глаза "Визус-1") обратился в Арбитражный суд Ямало-Ненецкого автономного округа с исковым заявлением к акционерному обществу "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" (далее - ответчик, АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед") о взыскании долга по оплате медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в 2017 году, в размере 610 622 руб. 50 коп.
Определением от 24.04.2018 Арбитражный суд Тюменской области привлек к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ямало-Ненецкого автономного округа (далее - Фонд).
Решением Арбитражного суда Ямало-Ненецкого автономного округа от 05.10.2018 по делу N А81-2436/2018 исковые требования удовлетворены в полном объеме.
Не согласившись с принятым судебным актом, АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" обратилось в Восьмой арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой, в которой просит решение суда отменить, принять по делу новый судебный акт об отказе в удовлетворении исковых требований.
В обоснование апелляционной жалобы её подателем указано на то, что отказ в оплате медицинских услуг, оказанных сверх распределенных объемов, прямо установлен, как законодательством, так и условиями договора; со стороны ответчика отсутствует нарушение условий договора, а, следовательно, сам факт задолженности.
По мнению подателя жалобы, истец в нарушение действующего законодательства РФ, не осуществлял контроль по порядку и условиям оказания медицинской помощи в пределах установленных Решениями комиссии объемов. Считает, что у истца имелась возможность перенести оказание медицинской помощи на другой период с учетом наличия очередности, поскольку данная медицинская помощь, которая оказывалась при проведении профилактических мероприятий, не была связана с заболеваниями и состояниями, сопровождающимися угрозой жизни пациента и не требовала экстренной и неотложной медицинской помощи.
Ответчик ссылается на то, что пунктом 6 статьи 38 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", Приказом ФФОМС от 01.12.2010 N 227, предусмотрен исчерпывающий перечень оснований для выделения страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств, к которым относятся повышенная заболеваемость, увеличение тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменение их структуры по полу и возрасту. При этом считает, что истцом доказательств, подтверждающих превышение объемов выделенной медицинской помощи вследствие указанных оснований не представлено.
Податель жалобы также ссылается на допущенные истцом нарушения оформления первичной медицинской документации и реестра счетов, которые являются самостоятельными основаниями для отказа в оплате данных случаев оказания медицинской помощи.
ООО Центр микрохирургии глаза "Визус-1" представлен письменный отзыв на апелляционную жалобу, в котором истец не согласился с доводами подателя апелляционной жалобы. Отзыв приобщен судом апелляционной инстанции к материалам дела.
Фондом также представлен письменный отзыв на апелляционную жалобу с доказательствами его направления в адрес лиц, участвующих в деле, в котором третье лицо поддержало доводы подателя апелляционной жалобы.
АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" и Фонд, надлежащим образом уведомленные о месте и времени рассмотрения дела в порядке апелляционного производства, явку своих представителей в судебное заседание не обеспечили, ходатайства об отложении судебного разбирательства не заявили, в связи с чем, апелляционная жалоба рассмотрена в отсутствие указанных лиц в порядке части 3 статьи 156, части 1 статьи 266 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.
До объявления перерыва в судебном заседании суда апелляционной инстанции представители ООО Центр микрохирургии глаза "Визус-1" возразили на доводы апелляционной жалобы по основаниям, изложенным в письменном отзыве, считая решение суда первой инстанции законным и обоснованным, не подлежащим отмене.
По окончании перерыва от ООО Центр микрохирургии глаза "Визус-1" поступили дополнения к отзыву.
Определением от 27.12.2018 рассмотрение апелляционной жалобы отложено на 25.01.2018 на 14 час. 00 мин. Информация об отложении размещена в информационном ресурсе http://kad.arbitr.ru/.
От АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" поступили возражения на дополнения к отзыву. Дополнения приобщены судом апелляционной инстанции к материалам дела.
От Фонда поступили письменные пояснения по делу, которые приобщены к материалам дела.
АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" и Фонд до начала судебного заседания заявили ходатайства в письменной форме о рассмотрении апелляционной жалобы в отсутствие их представителей, которые судом апелляционной инстанции удовлетворены.
Представители ООО Центр микрохирургии глаза "Визус-1" в судебном заседании поддержали ранее изложенную процессуальную позицию.
Суд апелляционной инстанции, изучив материалы дела, оценив доводы апелляционной жалобы, отзывов на жалобу, возражения на дополнения к отзыву и дополнения по делу, заслушав явившихся в судебное заседание представителей истца, установил следующие обстоятельства.
Между АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" и ООО Центр микрохирургии глаза "Визус-1" заключен договор от 04.03.2016 N ГМФ-55/ОМЛС/0034/16 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - договор), в соответствии с предметом которого истец (организация) обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а ответчик (страховая медицинская организация) обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (т. 1 л.д. 27-33).
Согласно пунктам 9, 10 договора, он вступает в силу со дня его подписания сторонами и действует по 31 декабря года, в котором он был заключен. Действие договора продлевается на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за тридцать дней до его окончания.
В рамках указанного договора в августе, сентябре и декабре 2017 года истец оказал застрахованным лицам медицинские услуги и предъявил страховой компании к оплате счета на сумму 1 146 531 руб., 737 513 руб. и 2 520 813 руб. соответственно.
Ответчик по результатам медико-экономического контроля отказал в оплате медицинских услуг в общей сумме 611 344 руб., так как они оказаны сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.
Изложенные обстоятельства послужили основанием для обращения истца в арбитражный суд с рассматриваемым иском.
05.10.2018 Арбитражный суд Ямало-Ненецкого автономного округа принял обжалуемое решение.
Проверив законность и обоснованность решения суда первой инстанции в порядке статей 266, 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд апелляционной инстанции не находит оснований для его отмены или изменения, исходя из следующего.
Отношения сторон, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, основания возникновения прав и обязанностей субъектов и участников обязательного медицинского страхования, гарантии их реализации регламентированы Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ, Закона об ОМС).
Согласно пункту 2 статьи 9 Закона N 326-ФЗ, участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации.
В соответствии с пунктом 1 части 1 статьи 20 Закона N 326-ФЗ медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных названным Законом.
Частью 7 статьи 14 Закона об ОМС предусмотрено, что деятельность в сфере обязательного медицинского страхования осуществляется на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключаемого между территориальным фондом обязательного медицинского страхования и страховой медицинской организацией, а также договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключаемого между страховой медицинской организацией и медицинской организацией в интересах застрахованных лиц (физических лиц, перечень которых установлен статьей 10 Закона об ОМС).
В соответствии с частью 1 статьи 39 Закона об ОМС для заключения договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация должна быть включена в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования.
Во исполнение названного договора медицинские организации оказывают застрахованным лицам медицинскую помощь тех видов, которые установлены базовой и территориальной программами обязательного медицинского страхования.
Базовая программа обязательного медицинского страхования определяет виды медицинской помощи, перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации за счет средств обязательного медицинского страхования, а также критерии доступности и качества медицинской помощи. В базовой программе обязательного медицинского страхования устанавливаются требования к условиям оказания медицинской помощи, нормативы объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, нормативы финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо, а также расчет коэффициента удорожания базовой программы обязательного медицинского страхования.
В силу пункта 8 статьи 3, статьи 35 Закона об ОМС базовая программа обязательного медицинского страхования является составной частью программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации.
Территориальная программа обязательного медицинского страхования формируется в рамках реализации базовой программы в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования (часть 9 статьи 35, часть 1 статьи 36 Закона об ОМС). При этом территориальная программа обязательного медицинского страхования может включать в себя перечень страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой (часть 7 статьи 36 Закона об ОМС).
Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи (часть 10 статьи 36 Закона об ОМС).
Страховая медицинская организация производит оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, по тарифам на оплату медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования (часть 7 статьи 15, часть 6 статьи 39 Закона об ОМС), в частности, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.
Указанные меры позволяют реализовать право застрахованных лиц на бесплатное получение медицинской помощи (статьи 37 Закона об ОМС).
Исходя из части 5 статьи 15 Закона об ОМС, медицинская организация не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, что представляет собой гарантию своевременного оказания бесплатной медицинской помощи; возможность оказания бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования не ставится в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и превышения распределенного объема предоставления медицинской помощи.
Из положений пункта 1 статьи 38, пункта 2 статьи 39 Закона об ОМС не следует, что фактическое оказание медицинской помощи сверх установленного в договоре со страховой организацией объема освобождает страховую медицинскую организацию от исполнения обязательств по оплате оказанной медицинской помощи, предусмотренной базовой программой обязательного медицинского страхования и перечнем территориальной программы обязательного медицинского страхования.
Медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи, которая возможна на основании пунктов 110 и 123 Правил N 158н.
Предъявляя иск о взыскании задолженности к страховым медицинским организациям и территориальному фонду обязательного медицинского страхования, медицинская организация должна доказать факт оказания медицинских услуг в соответствии с программой обязательного медицинского страхования, но сверх установленного объема, а страховая медицинская организация и территориальный фонд обязательного медицинского страхования - его опровергнуть (часть 1 статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).
При отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования, и при отсутствии фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, должны признаваться попадающими под страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией.
Данная правовая позиция изложена в Определении Верховного Суда РФ от 18.10.2018 N 308-ЭС18-8218 по делу N А15-6379/2016.
В данном случае страховой компанией отказано в оплате оказанных ООО Центр микрохирургии глаза "Визус-1" медицинских услуг в размере 610 622 руб. 50 коп. по тому основанию, что эти услуги оказаны медицинским учреждением с превышением объемов предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.
При этом ответчиком не оспариваются фактический объем оказанных медицинских услуг, оказание медицинских услуг в соответств
