Постановление Седьмого арбитражного апелляционного суда от 24 января 2019 г. N 07АП-12557/18

г. Томск

24 января 2019 г.

Дело N А27-11877/2018

Резолютивная часть постановления объявлена 17 января 2019 года.

Полный текст постановления изготовлен 24 января 2019 года.

Седьмой арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего Бородулиной И.И.

судей Павлюк Т.В., Скачковой О.А.,

при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Фаст Е.В. с использованием средств аудиозаписи, рассмотрел в судебном заседании апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кемеровской области (N 07АП-12557/2018) на решение от 06.11.2018 Арбитражного суда Кемеровской области по делу N А27-11877/2018 (судья Иващенко А.П.)

по заявлению публичного акционерного общества "Кокс" (ОГРН 1024200680877, ИНН 4205001274, 650021, г. Кемерово, ул. 1-я Стахановская, 6)

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Кемеровской области (650000, г. Кемерово, ул. Красноармейская, 136)

о признании недействительным решения от 30.05.2018 N 2793.

Третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора: общество с ограниченной ответственностью "АльфаСтрахование-ОМС" (115162, г. Москва, ул. Шаболовка, 31, строение 11).

В судебном заседании приняли участие:

от публичного акционерного общества "Кокс": Баркалов А.В. по доверенности от 26.02.2018 (до 01.11.2019),

от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кемеровской области: Звягина А.С. по доверенности от 17.01.2018 (на 3 года).

УСТАНОВИЛ:

публичное акционерное общество "Кокс" (далее - ПАО "Кокс", заявитель, общество) обратилось в Арбитражный суд Кемеровской области с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Кемеровской области (далее - Территориальный фонд, Фонд) о признании недействительным решения от 30.05.2018 N 2793.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено общество с ограниченной ответственностью "АльфаСтрахование-ОМС" (далее - ООО "АльфаСтрахование-ОМС", третье лицо).

Решением от 06.11.2018 Арбитражного суда Кемеровской области заявленные требования удовлетворены, признано незаконным решение Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кемеровской области от 30.05.2018 N 2793 (в редакции от 30.05.2018).

В апелляционной жалобе Фонд, ссылаясь на несоответствие выводов суда обстоятельствам дела, нарушение или неправильное применение норм материального или процессуального права, просит отменить решение суда первой инстанции и принять по делу новое решение об отказе заявителю в удовлетворении заявленных требований.

Указывает, что территориальный фонд дополнением от 19.10.2018 N 2117-к к решению от 30.05.2018 N 2793, направленным в адрес заявителя и ООО "АльфаСтрахование-ОМС" филиал "Сибирь", изложил оспариваемое решение в новой редакции, в том числе вывод: "обязательства по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинской организацией исполнены. Санкции к МО не применяются", то есть решение от 30.05.2018 N 2793 в редакции от 19.10.2018 полностью отвечает интересам заявителя.

Фонд в рассматриваемом споре надлежащим образом выполнил обязанность по осуществлению контроля в сфере ОМС. Заявитель не предоставил доказательств, свидетельствующих о том, что решение Территориального фонда от 30.05.2018 N 2793 в редакции от 19.10.2018 нарушает права и законные интересы медицинской организации; отсутствует незаконное возложение Фондом на ПАО "Кокс" каких-либо обязанностей, создание иных препятствия для осуществления медицинской деятельности.

Соответственно, оспариваемый акт принят уполномоченным органом, соответствует законодательству Российской Федерации и не нарушает права и законные интересы ПАО "Кокс", данный факт констатирован судом в решении.

Также Фонд полагает неправомерным вывод суда, согласно которому оспариваемое решение сочтено отмененным со ссылкой на пункт 18 Информационного письма Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 22.12.2005 N 99 "Об отдельных вопросах практики применения Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации". Оспариваемое решение от 30.05.2018 N 2793 Территориальным фондом не отменено, оно действует в редакции от 19.10.2018.

ПАО "Кокс" в представленном в материалы дела отзыве на апелляционную жалобу не соглашается с ее доводами и просит решение суда первой инстанции оставить без изменения, апелляционную жалобу Фонда - без удовлетворения.

Третье лицо отзыв на апелляционную жалобу в материалы дела не представило.

Представитель Территориального фонда в судебном заседании доводы апелляционной жалобы поддержал по основаниям, изложенным в ней.

В судебном заседании представитель общества поддержал позицию, изложенную в отзыве на апелляционную жалобу.

Третье лицо, участвующие в деле, надлежащим образом извещенное в порядке статьи 123 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, не явилось.

Суд апелляционной инстанции в порядке части 6 статьи 121, частей 1 и 5 статьи 156, части 1 статьи 266 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации счёл возможным рассмотреть дело в отсутствие представителя третьего лица.

Проверив материалы дела в порядке статьи 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, изучив доводы апелляционной жалобы, отзыва на нее, заслушав представителей Территориального фонда и общества, суд апелляционной инстанции не находит оснований для отмены или изменения решения суда первой инстанции, при этом исходит из следующего.

Как следует из материалов дела, 16.03.2012 Управлением лицензирования медикофармацевтических видов деятельности Кемеровской области ОАО "Кокс" выдана лицензия на медицинскую деятельность N ЛО-42-01-001484.

10.10.2017 взамен этой лицензии лицензирующим органом ПАО "Кокс" выдана новая лицензия на медицинскую деятельность от 10.10.2017 N ЛО-42-01-005153 со сроком действия - бессрочно.

10.12.2013 между ООО "АльфаСтрахование-ОМС" и ОАО (ПАО) "Кокс" заключен договор N 45/14 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, по условиям которого ПАО "Кокс" приняло на себя обязательства оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а ООО "АльфаСтрахование-ОМС" - оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (пункт 1 договора).

В рамках осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями ООО "АльфаСтрахование-ОМС" направило в адрес ПАО "Кокс" три запроса медицинской документации - от 21.03.2018 N 28574705063 (карта СЗТ по Файрушину Михаилу Муссаевичу), от 21.03.2018 N 18574705063 (медицинская документация по Файрушину Михаилу Муссаевичу) и от 21.03.2018 N 18574805063 (медицинская документация по Бурлакову Евгению Александровичу и Панфилову Владимиру Николаевичу).

По результатам рассмотрения запрошенной документации ООО "АльфаСтрахование-ОМС" составлены акт медико-экономической экспертизы (сводный) N 85747_2 от 26.03.2018 и акт медико-экономической экспертизы страхового случая от 26.03.2018 N2489383. Оба акта медико-экономической экспертизы составлены по застрахованному лицу - Файрушину Михаилу Муссаевичу.

В акте медико-экономической экспертизы (сводный) от 26.03.2018 N 85747_2 указано на отсутствие замечаний.

В тоже время в акте медико-экономической экспертизы страхового случая от 26.03.2018 N 2489383 сделан вывод о том, что отсутствует посещение специалиста - терапевта 30.01.2017 и 02.02.2017, а также итоговый вывод - не подлежит оплате.

В качестве выявленного нарушения (дефекта) указано: "код 4.6. "Несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов". Отклонено к оплате 794,12 руб. недоплаты и 10 812,70 руб. штрафа, а всего 11 606,82 руб.

17.04.2018 ПАО "Кокс" направило в адрес Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кемеровской области претензию исх. N 25-625 (получена фондом 17.04.2018, о чем имеется отметка на лицевой странице претензии).

Решением Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кемеровской области "По результатам повторной медико-экономической экспертизы" от 30.05.2018 N 2793 указано на неизменность позиции заинтересованного лица.

К решению прилагается "Акт реэкспертизы по результатам медико-экономической экспертизы/экспертизы качества медицинской помощи" от 28.05.2018 N 975-п.

Посчитав указанное решение Фонда незаконным и необоснованным и нарушающим его права и охраняемые законом интересы, общество обратилось в арбитражный суд с заявлением о признании его недействительным.

Удовлетворяя заявленные требования, суд первой инстанции указал, что вывод Фонда о несоответствии данных первичной медицинской документации данным реестра счетов опровергается материалам дела.

Выводы суда первой инстанции являются правильными, основанными на материалах дела и нормах действующего законодательства.

По смыслу части 1 статьи 198, части 2 статьи 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации для признания ненормативного акта недействительным, решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, незаконными необходимо наличие в совокупности двух условий: несоответствие ненормативного правового акта, решений, действий (бездействия) закону и нарушение актом, решениями, действиями (бездействием) прав и законных интересов заявителя.

В статье 13 Гражданского кодекса Российской Федерации, пункте 6 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации и Пленума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 01.07.1996 N 6/8 "О некоторых вопросах, связанных с применением части первой Гражданского кодекса Российской Федерации" указано, что основанием для принятия решения суда о признании ненормативного акта, а в случаях, предусмотренных законом, также нормативного акта государственного органа или органа местного самоуправления недействительным, является, одновременно, как его несоответствие закону или иному нормативно- правовому акту, так и нарушение указанным актом гражданских прав и охраняемых законом интересов граждан или юридических лиц, обратившихся в суд с соответствующим требованием.

Таким образом, требование о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, может быть удовлетворено судом при одновременном наличии двух обстоятельств: оспариваемые решение и действия (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту, а также нарушают права и законные интересы заявителя.

С 01.01.2011 вступил в силу Федеральный закон от 29.10.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ), который регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

Согласно частям 7, 8 статьи 14 Закона N 326-ФЗ страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией (далее - договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию). Страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

В соответствии с частями 1 и 2 статьи 40 Закона N 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом. Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Согласно части 10 статьи 40 Закона N 326-ФЗ по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Территориальный фонд в порядке, установленном Федеральным фондом, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями. Территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи в случае, если медицинская помощь оказана застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования. Эксперты территориального фонда должны соответствовать требованиям, установленным частями 5 и 7 настоящей статьи (часть 11 статьи 40 Закона N 326-ФЗ).

В случае выявления нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств. Перечень нарушений договорных обязательств устанавливается правилами обязательного медицинского страхования. Перечень санкций за нарушения договорных обязательств устанавливается договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (часть 14 статьи 38 Закона N 326-ФЗ).

Приказом ФФОМС от 01.12.2010 N 230 утвержден "Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию", которым предусмотрено проведение медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Согласно пункту 11 Порядка медико-экономическая экспертиза в соответствии с частью 4 статьи 40 Федерального закона - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

Материалами дела подтверждается, что в отношении ПАО "Кокс" проведена медико-экономическая экспертиза (акт реэкспертизы от 28.05.2018), в ходе которой установлен факт несоответствия данных первичной медицинской документации данным реестра счетов.

В качестве выявленного нарушения (дефекта) указано "код 4.6. "Несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов". Отклонено к оплате 794,12 руб. недоплаты и 10 812,70 руб. штрафа, а всего 11 606,82 руб.

Решением Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кемеровской области от 30.05.2018 N 2793 указано на несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов.

Согласно пункту 39 Порядка реэкспертиза - это проводимая другим специалистом-экспертом медико-экономическая экспертиза или другим экспертом качества медицинской помощи экспертиза качества медицинской помощи с целью проверки обоснованности и достоверности выводов по ранее принятым заключениям, сделанным специалистом-экспертом или экспертом качества медицинской помощи, первично проводившим медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи.

В соответствии с пунктом 40 Порядка задачей реэкспертизы является проверка обоснованности и достоверности заключения специалиста-эксперта или эксперта качества медицинской помощи, первично проводившего медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи.

Таким образом, предметом реэкспертизы является проверка обоснованности выводов, сделанных экспертом при проведении первичной медико-экономической экспертизы.

В пункте 21 Порядка установлено, что экспертиза качества медицинской помощи проводится путем проверки (в том числе с использованием автоматизированной системы) соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, порядкам оказания медицинской помощи и стандартам медицинской помощи, клиническим рекомендациям (протоколам лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, сложившейся клинической практике.

Установив, что экспертиза качества медицинской помощи не проводилась, суд первой инстанции пришел к правомерному выводу, что Фонд вышел за пределы полномочий, установленных действующим законодательством при проведении медико-экономической экспертизы.

Так, в акте медико-экономической экспертизы (сводный) от 26.03.2018 N 85747_2 указано об отсутствии каких-либо замечаний. Из амбулаторной карты N 2507 пациента Файрушина М.М. следует, что отметки о посещении специалиста - терапевта 30.01.2017 и 02.02.2018, а также записи терапевта в карте имеются. Посещение пациентом врача терапевта также следует из объяснительной, имеющейся в материалах дела, реестры счетов, представленные Фондом соответствуют датам посещения врачей, отраженным в амбулаторной карте.

Между тем в основу принятого Фондом решения от 30.05.2018 положен акт реэкспертизы от 28.05.2018 по результатам медико-экономической экспертизы, в котором изначально эксперт вышел за пределы своих полномочий и, по сути, провел экспертизу качества медицинской помощи (указав, что показаний, направлений, рекомендаций для осмотров терапевта в медицинской документации не отмечено), вместе с тем, отметив несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестров счетов.

Установив данные обстоятельства, суд первой инстанции пришел к обоснованному выводу, что вывод Фонда о несоответствии данных первичной медицинской документации данным реестра счетов опровергается материалам дела.

Фонд в апелляционной жалобе ссылается на принятие 19.10.2018 дополнения N 2117-к к решению от 30.05.2018 N 2793, в связи с чем оспариваемый акт соответствует законодательству Российской Федерации и не нарушает права и законные интересы ПАО "Кокс".

Действительно, 19.10.2018 Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Кемеровской области принято дополнение к решению N 2117-К, согласно которому Фондом сделан вывод об отсутствии нарушений со стороны общества при оказании медицинской помощи, в том числе, в указанном дополнении к решению отсутствуют сведения о наличии несоответствий данных первичной медицинской документации данным реестров счетов, внесены изменения в акт реэкспертизы от 28.05.2018.

Указанным дополнением Фонд изменил свою позицию и признал отсутствие нарушений со стороны заявителя, фактически устранив допущенные нарушения прав общества, а, по сути, отменив первоначальную редакцию оспариваемого акта от 30.05.2018.

Между тем в соответствии с пунктом 18 Информационного письма Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 22.12.2005 N 99 "Об отдельных вопросах практики применения Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации" отмена оспариваемого ненормативного правового акта или истечение срока его действия не препятствует рассмотрению по существу заявления о признании акта недействительным (незаконным), если им были нарушены законные права и интересы заявителя.

При таких обстоятельствах, указанные доводы Фонда подлежат отклонению.

С учетом вышеуказанных положений процессуального и материального права, проанализировав доводы апелляционной жалобы, оценив все имеющиеся доказательства по делу в их совокупности и взаимосвязи согласно требованиям статей 65, 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд апелляционной инстанции приходит к выводу о том, что заявленные требования правомерно удовлетворены судом первой инстанции.

В соответствии с частью 2 статьи 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации арбитражный суд, установив, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действия (бездействие) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, принимает решение о признании ненормативного правового акта недействительным, решений и действий (бездействия) незаконными.

Иное толкование подателем жалобы положений действующего законодательства не свидетельствует о неправильном применении судами норм права.

При изложенных обстоятельствах принятое арбитражным судом первой инстанции решение является законным и обоснованным, судом полно и всесторонне исследованы имеющиеся в материалах дела доказательства, им дана правильная оценка, нарушений норм материального и процессуального права не допущено, оснований для отмены решения суда первой инстанции, установленных статьей 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, а равно принятия доводов апелляционной жалобы, у суда апелляционной инстанции не имеется.

При подаче апелляционной жалобы Фондом ошибочно оплачена государственная пошлина в размере 3 000 руб., которая подлежит возврату в связи с освобождением ТФОМС КО от ее оплаты в силу главы 25.3 Налогового кодекса Российской Федерации.

Руководствуясь пунктом 1 статьи 269, статьями 104, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд апелляционной инстанции

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Кемеровской области от 06 ноября 2018 года по делу N А27-11877/2018 оставить без изменения, апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кемеровской области - без удовлетворения.

Возвратить Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Кемеровской области из федерального бюджета излишне уплаченную по платежному поручению от 30.11.2018 N 585345 государственную пошлину в размере 3 000 (три тысячи) рублей.

Постановление может быть обжаловано в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Западно-Сибирского округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления его в законную силу, путем подачи кассационной жалобы через Арбитражный суд Кемеровской области.

Председательствующий

И.И. Бородулина

Судьи

Т.В. Павлюк О.А. Скачкова