Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда от 15 апреля 2019 г. N 09АП-9055/19

г. Москва

15 апреля 2019 г.

Дело N А40-220513/18

Резолютивная часть постановления объявлена 09 апреля 2019 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 15 апреля 2019 года.

Девятый арбитражный апелляционный суд в составе:

Председательствующего судьи: А.М. Елоева,

Судей: Н.В. Юрковой, Л.А. Яремчук,

при ведении протокола судебного заседания секретарем О.О. Козиным,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционные жалобы

ООО "ВТБ Медицинское страхование", МГФОМС на решение Арбитражного суда г. Москвы от 15.01.2019 по делу N А40-220513/18 по иску ФГБУ "Детский медицинский центр" к ООО "ВТБ Медицинское страхование", третье лицо: МГФОМС о взыскании 8 172 463,84 руб.,

при участии в судебном заседании:

от истца: Волков В.В. по доверенности от 21.09.2018;

от ответчика: Ахмудуллина Э.М. по доверенности от 01.01.2019;

от третьего лица: Катунина Ю.А. по доверенности от 09.01.2019;

УСТАНОВИЛ:

ФГБУ "Детский медицинский центр" обратилось в Арбитражный суд г.Москвы с иском к ООО "ВТБ Медицинское страхование" о взыскании задолженности в размере 6 532 093 руб. 77 коп., неустойки в размере 1 640 370 руб. 70 коп.

Решением суда от 15.01.2019 исковые требования удовлетворены.

Не согласившись с принятым по делу решением, ответчик и третье лицо обратились с апелляционными жалобами, в которых просят его отменить и принять по делу новый судебный акт, ссылаясь на нарушение судом норм материального права, неполное выяснение судом обстоятельств, имеющих значение для дела, недоказанность имеющих значение для дела обстоятельств, которые суд считал установленными, несоответствие выводов, изложенных в решении суда, обстоятельствам дела.

Проверив законность и обоснованность обжалуемого решения в соответствии со ст.ст.266, 268 АПК РФ, исследовав материалы дела, апелляционный суд не находит оснований для отмены судебного акта.

Как усматривается из материалов дела, в соответствии с договором от 29.12.2015 N ОМС-7191215/51-08 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию истец обязался оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а правопредшественник ответчика обязался оплачивать медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Факт оказания в январе-декабре 2016 года ФГБУ "Детский медицинский центр" медицинской помощи лицам, застрахованным в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, подтверждается актами медикоэкономического контроля от 19.02.2016 N 016, от 16.03.2016 N 026, от 19.04.2016 N 036, от 19.05.2016 N 046, от 15.06.2016 N 056, от 14.07.2016 N 066, от 16.08.2016 N 076, от 15.09.2016 N 086, от 18.10.2016 N 096, от 16.11.2016 N 106, от 15.12.2016 N 116, от 19.01.2017 N 126.

Претензий по объемам, срокам, качеству предоставления медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в рамках территориальной программы за январьдекабрь 2016 года по договору не заявлялось

Как следует из указанных актов медико-экономического контроля, суммарная стоимость оказанных медицинских услуг, исключенных из оплаты, составляет 6 532 093,77 руб.

В связи с неоплатой указанной суммы истцом ответчику также начислена неустойка в размере 1 640 370 руб. 70 коп.

В добровольном порядке ответчиком требования истца не удовлетворены.

Указанные обстоятельства послужили основанием для обращения истца в арбитражный суд.

Удовлетворяя иск, суд первой инстанции обоснованно исходил из следующего.

Основанием возникновения обязанности ответчика по оплате услуг за счет средств обязательного медицинского страхования является факт их оказания заявителем застрахованным лицам в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно п.2 ст.16 Закона об ОМС застрахованные лица при обращении в медицинскую организацию за медицинской помощью обязаны предъявить полис обязательного медицинского страхования за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи.

Основанием для оказания медицинской помощи является не направление, а наступление страхового случая - совершившегося события, заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию (ст.3 Закона об ОМС).

Определением Верховного Суда Российской Федерации от 25.10.2017 N 305-ЭС17-15050 установлено, что законодательством не возлагается обязанности на застрахованных лиц предъявления направления или иного документа для получения первичной медико-санитарной помощи медицинской помощи в рамках программы ОМС, как и не предусматривает возможности отказа медицинской организации в оказании медицинской помощи.

Таким образом, застрахованные граждане вправе самостоятельно обратиться за первичной медико-санитарной помощью в рамках ОМС в любую медицинскую организацию, работающую в системе ОМС, без какого-либо направления.

В соответствии с ч.6 ст.39 Закона об ОМС оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Оплата медицинской помощи осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, а не на основании тарифного соглашения.

Оснований для переоценки выводов суда первой инстанции апелляционным судом не установлено.

Доводы ответчика и третьего лица об отсутствии оснований для оплаты оказанных истцом услуг, превышении истцом объемов оказании медицинских услуг, оказании услуг с нарушениями отклоняются судом.

Суд первой инстанции обоснованно применил при разрешении спора нормы о возмездном оказании услуг, установленные гл.39 ГК РФ в корреспонденции с нормами Федерального закона N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".

Положениями ч.8 ст.14 ФЗ от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" установлено, что страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

В соответствии с п.2.2 договора от 25.12.2014 N S2-062/01-2015, заключенного между истцом и ответчиком, при выявлении нарушений обязательств, установленных договором, страховая медицинская организация вправе не оплачивать или не полностью оплачивать затраты на оказание медицинской помощи.

Приложением N 3 к договору сторонами согласован Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) и последствия неисполнения договорных обязательств, где в разделе 4 перечислены дефекты оформления первичной медицинской документации в медицинской организации.

Такой недостаток как отсутствие направления других медицинских организаций данным перечнем не предусмотрен.

Кроме того, приказом ФФОМС от 01.12.2010 N 230 утвержден Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи является Приложением N 8 к Порядку и также не содержит указания на такой недостаток, как отсутствие направления другой медицинской организации.

Действительно, Тарифным соглашением (приложение N 1.2) Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в г.Москве установлен перечень медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь по направлениям.

Однако данное Тарифное соглашение на оплату медицинской помощи, оказываемой по территориальной программе ОМС города Москвы, на которое ссылается третье лицо, не является частью договора.

Также третье лицо ссылается на то, что истцом не оспорены акты медикоэкономического контроля (МЭК).

Доводы третьего лица о том, что истец с результатами МЭК согласился, не соответствуют фактическому содержанию указанных актов, поскольку акты медикоэкономического контроля содержат только запись об ознакомлении с актом МЭК и расшифровкой дефектов.

Что касается того, что акты медико-экономического контроля не оспорены, то их оспаривание не является обязательным.

Акт медико-экономического контроля не является ни ненормативным правовым актом, ни актом государственного органа или органа местного самоуправления.

Действующее законодательство (ст.12 ГК РФ) не предусматривает способ защиты в виде признания акта МЭК недействительным (незаконным).

Спорный договор и подзаконные правовые акты, на которые ссылается третье лицо в жалобе, имеют в этой части диспозитивный характер и предоставляют право заявителю на обжалование и корректировку актов медико-экономического контроля (положения приказа ФФОМС от 01.12.2010 N 230).

Императивной обязанности пройти описанные судом процедуры перед обращением в суд на заявителя не возложено, а обязательную досудебную процедуру он прошел, обратившись перед подачей искового заявления в суд с претензией к ответчику, о чем указано в исковом заявлении с приложением письменных доказательств.

Суд обоснованно исходил из того, что действующее законодательство не возлагает на застрахованных лиц обязанность предъявлять направления или какие-либо другие документы для получения медицинской помощи и не предусматривает возможности отказа медицинской организации в оказании медицинской помощи.

На основании п.3 ст.21 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" судом сделан вывод, что пациент вправе самостоятельно обратиться для получения первичной специализированной помощи в любую медицинскую организацию без какого-либо направления по ОМС.

Основанием для оказания медицинской помощи является не направление, а наступление страхового случая - совершившегося события (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию (ст.3 Федерального закона N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации").

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, согласно п.6 ст.39 Федерального закона N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС.

Согласно п.12 Методических указаний по представлению информации в сфере обязательного медицинского страхования (разработанных ФФОМС) в реестр счетов медицинской организацией вносятся персонифицированные сведения о пролеченном больном и персонифицированные сведения об оказанной ему медицинской помощи на основе данных медицинской документации.

При этом в реестре поле для указания сведений о направлении не предусмотрено, а реестр счетов на оплату медицинской помощи является основанием для оплаты страховой медицинской организацией (филиалом) медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам. Аналогичная норма содержится в Правилах обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздравсоцразвития от 28.02.2011 N 158н.

При указанных обстоятельствах законных оснований для отказа от оплаты оказанной помощи у ответчика не имелось. Доказательств наличия нарушения истцом условий договора, освобождающих ответчика от обязанности оплатить оказанные услуги, материалы дела не содержат, в то время как в соответствии с требованиями ст.65 АПК РФ каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.

Ответчиком не предъявлены претензии к срокам, качеству и объему оказанных услуг.

Факт оказания услуг, их качество и объем, отнесение лиц, получавших услуги, к застрахованным в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, напротив, подтверждаются материалами дела.

В соответствии с п.1 ст.779 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Статьей 781 ГК РФ установлено, что заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

Согласно ст.783 ГК РФ общие положения о подряде (ст.ст.702 - 729 Гражданского кодекса РФ) и положения о бытовом подряде (ст.ст.730 - 739 ГК РФ) применяются к договору возмездного оказания услуг, если это не противоречит ст.ст.779 - 782 ГК РФ, а также особенностям предмета договора возмездного оказания услуг.

В соответствии с п.п.1, 2 ст.720 ГК РФ заказчик обязан в сроки и в порядке, которые предусмотрены договором подряда, с участием подрядчика осмотреть и принять выполненную работу (ее результат), а при обнаружении отступлений от договора, ухудшающих результат работы, или иных недостатков в работе немедленно заявить об этом подрядчику.

Заказчик, обнаруживший недостатки в работе при ее приемке, вправе ссылаться на них в случаях, если в акте либо в ином документе, удостоверяющем приемку, были оговорены эти недостатки либо возможность последующего предъявления требования об их устранении.

В соответствии с п.4 ст.753 ГК РФ сдача результата работ подрядчиком и приемка его заказчиком оформляются актом, подписанным обеими сторонами.

Апелляционный суд приходит к выводу о необходимости оплаты ответчиком услуг истца в полном объеме.

Довод ответчика об отсутствии его вины в нарушении обязательств по оплате отклоняется судом, оснований, предусмотренных ст.401 ГК РФ, не усматривается.

Довод апелляционной жалобы ответчика о несоразмерности взысканной суммы неустойки последствиям нарушения обязательства и необходимости применения ст.333 Гражданского кодекса РФ отклоняется апелляционным судом.

Согласно п.1 ст.333 ГК РФ подлежащая уплате неустойка, установленная законом или договором, в случае ее явной несоразмерности последствиям нарушения обязательства, может быть уменьшена в судебном порядке.

В соответствии с п.73 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 24.03.2016 N 7 "О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств" бремя доказывания несоразмерности неустойки и необоснованности выгоды кредитора возлагается на ответчика. Несоразмерность и необоснованность выгоды могут выражаться, в частности, в том, что возможный размер убытков кредитора, которые могли возникнуть вследствие нарушения обязательства, значительно ниже начисленной неустойки.

Ответчиком не представлено каких-либо доказательств, подтверждающих явную несоразмерность неустойки последствиям нарушения обязательств, в то время как в соответствии с требованиями ст.65 АПК РФ каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.

Исходя из вышеизложенного, и принимая во внимание также то, что ответчиком не представлено доказательств явной несоразмерности заявленной к взысканию неустойки последствиям нарушения обязательства, апелляционный суд приходит к выводу об отсутствии оснований для применения ст.333 Гражданского кодекса РФ.

Оценив все имеющиеся доказательства, апелляционный суд считает, что обжалуемый судебный акт соответствует нормам материального и процессуального права, а содержащиеся в нем выводы - установленным по делу фактическим обстоятельствам.

Доводы апелляционных жалоб не содержат фактов, которые не были оценены судом первой инстанции, и влияли бы на законность и обоснованность судебного акта.

Руководствуясь ст.ст. 176, 266-268, п. 1 ст. 269, 271 АПК РФ,

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда г. Москвы от 15.01.2019 по делу N А40-220513/18 оставить без изменения, апелляционные жалобы без удовлетворения.

Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в течение двух месяцев со дня изготовления постановления в полном объеме в Арбитражный суд Московского округа.

Председательствующий судья

А.М. Елоев

Судьи

Н.В. Юркова Л.А. Яремчук