Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда от 29 апреля 2019 г. N 09АП-11748/19

ГАРАНТ:

Постановлением Арбитражного суда Московского округа от 3 сентября 2019 г. N Ф05-14016/19 настоящее постановление оставлено без изменения

город Москва

29 апреля 2019 г.

Дело N А40-232354/18

Резолютивная часть постановления объявлена 22 апреля 2019 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 29 апреля 2019 года.

Девятый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи: Левиной Т.Ю.,

судей Веклича Б.С., Гармаева Б.П.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем с/з Сасюком Р.А.,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционные жалобы

АО "Страховая группа "Спасские Ворота-М"

и Московского городского фонда обязательного медицинского страхования

на решение Арбитражного суда города Москвы

от 31 января 2019 года по делу N А40-232354/18,

принятое судьей Гедрайтис О.С.

по иску Федерального государственного бюджетного учреждения

"Детский медицинский центр" Управления делами Президента Российской Федерации

(ИНН 7710114301, ОГРН 1027700313222)

к АО "Страховая группа "Спасские Ворота-М" (ИНН 7717044533, ОГРН 1027739449913)

третье лицо: Московский городской фонд обязательного медицинского страхования

о взыскании денежных средств

при участии в судебном заседании:

от истца Волков В.В. по доверенности от 24.09.2018

от ответчика Терская Л.Ф. по доверенности от 09.01.2019

от третьего лица Медведева Н.А. по доверенности от 09.01.2019

УСТАНОВИЛ:

ФГБУ "Детский медицинский центр" (далее- истец) обратилось в Арбитражный суд города Москвы с иском к АО "Страховая группа "Спасские Ворота-М" (далее - ответчик) о взыскании задолженности в сумме 5 333 986 руб. 17 коп. пени в размере 1 333 226 руб. 26 коп. по договору N 01/57-5-2016 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 28.12.2015, пени начисленные на сумму задолженности 5 333 986 руб. 17 коп. за период с 02.08.2018 по дату фактической оплаты из расчета 1/300 ставки рефинансирования за каждый день просрочки

Третьим лицом к участию в деле привлечен Московский городской фонд обязательного медицинского страхования (МГФОМС).

Решением Арбитражного суда города Москвы от 31.01.2019 исковые требования удовлетворены частично: с ответчика взыскано 5 333 711 руб. 58 коп. задолженности, 1 313 337 руб. 29 коп. пени, начисленные на сумму задолженности 5 333 711 руб. 58 коп. за период с 02.08.2018 по дату фактической оплаты из расчета 1/300 ставки рефинансирования за каждый день просрочки, в удовлетворении остальной части иска отказано.

Не согласившись с данным решением, АО "Страховая группа "Спасские Ворота-М" обратилось в Девятый арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой, в которой просит решение суда первой инстанции отменить, в удовлетворении исковых требований отказать.

В обоснование доводов жалобы заявитель ссылается то, что Тарифное соглашение не оспорено, не отменено, поэтому является обязательным для исполнения всеми участниками реализации Территориальной программы ОМС.

Третье лицо, в свою очередь, также направило в суд апелляционную жалобу, в которой просит отменить решение суда, в удовлетворении иска отказать в полном объеме, поскольку ответчик надлежащим образом исполняет свои обязательства.

Истцом направлен отзыв на апелляционные жалобы.

В заседании суда апелляционной инстанции представитель ответчика поддержал апелляционную жалобу по изложенным в ней доводам.

Представитель третьего лица также поддержал доводы своей апелляционной жалобы.

Представитель истца возражал против доводов жалоб, считает решение суда законным и обоснованным.

Заслушав представителей сторон, рассмотрев дело в порядке статей 266, 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, изучив материалы дела, апелляционный суд не находит оснований к удовлетворению апелляционных жалоб и отмене или изменению решения арбитражного суда, принятого в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации и обстоятельствами дела.

Как установлено материалами дела, между истцом (исполнитель) и ответчиком (заказчик) заключен договор от 29.12.2014 N 7151614/51-08-03 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В период с января по декабрь 2016 года ФГБУ "Детский медицинский центр" оказывалась медицинская помощь лицам, застрахованным в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, что подтверждается актами медико-экономического контроля от 16.02.2016 N 5234611S5016, от 18.03.2016 N 5234611S5026. от 18.04.2016 N 5234611S5036, от 20.05.2016 N 5234611S5046, от 20.06.2016 N 5234611S5056 от 19.07.2016, N 5234611S5066, от 17.08.2016 N 5234611S5076, от 19.09.2016 N 5234611S5086, от 28.10.2016 N 5234611S5096, от 21.11.2016 N 5234611S5106, от 20.12.2016 N 5234611S5116, от 25.01.2017 N 5234611S5126.

Задолженность по оплате услуг составила 5 333 711 руб. 58 коп., которая в добровольном порядке ответчиком не оплачена.

Указанные обстоятельства послужили основанием для обращения истца в арбитражный суд.

Удовлетворяя иск, суд первой инстанции обоснованно исходил из следующего.

Основанием возникновения обязанности ответчика по оплате услуг за счет средств обязательного медицинского страхования является факт их оказания заявителем застрахованным лицам в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно п. 2 ст. 16 от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон об ОМС) застрахованные лица при обращении в медицинскую организацию за медицинской помощью обязаны предъявить полис обязательного медицинского страхования за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи.

Основанием для оказания медицинской помощи является не направление, а наступление страхового случая - совершившегося события, заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию (ст. 3 Закона об ОМС).

Определением Верховного Суда Российской Федерации от 25.10.2017 N 305-ЭС17-15050 установлено, что законодательством не возлагается обязанности на застрахованных лиц предъявления направления или иного документа для получения первичной медико-санитарной помощи медицинской помощи в рамках программы ОМС, как и не предусматривает возможности отказа медицинской организации в оказании медицинской помощи.

Таким образом, застрахованные граждане вправе самостоятельно обратиться за первичной медико-санитарной помощью в рамках ОМС в любую медицинскую организацию, работающую в системе ОМС, без какого-либо направления.

В соответствии с ч. 6 ст. 39 Закона об ОМС оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Оплата медицинской помощи осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, а не на основании тарифного соглашения.

Оснований для переоценки выводов суда первой инстанции апелляционным судом не установлено.

Доводы ответчика и третьего лица об отсутствии оснований для оплаты оказанных истцом услуг, превышении истцом объемов оказании медицинских услуг, оказании услуг с нарушениями отклоняются судом.

Суд первой инстанции обоснованно применил при разрешении спора нормы о возмездном оказании услуг, установленные гл. 39 ГК РФ в корреспонденции с нормами Федерального закона N 326-ФЗ Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации.

Положениями ч. 8 ст. 14 ФЗ от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" установлено, что страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

В соответствии с п.2.2 договора, заключенного между истцом и ответчиком, при выявлении нарушений обязательств, установленных договором, страховая медицинская организация вправе не оплачивать или не полностью оплачивать затраты на оказание медицинской помощи.

Приложением N 3 к договору сторонами согласован Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) и последствия неисполнения договорных обязательств, где в разделе 4 перечислены дефекты оформления первичной медицинской документации в медицинской организации. Отсутствие направления других медицинских организаций данным перечнем не предусмотрен.

Кроме того, приказом ФФОМС от 01.12.2010 N 230 утвержден Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи является Приложением N 8 к Порядку и также не содержит указания на такой недостаток, как отсутствие направления другой медицинской организации.

Действительно, Тарифным соглашением (приложение N 1.2) Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в г. Москве установлен перечень медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь по направлениям.

Однако данное Тарифное соглашение на оплату медицинской помощи, оказываемой по территориальной программе ОМС города Москвы, на которое ссылается третье лицо, не является частью договора.

Акт медико-экономического контроля не является ни ненормативным правовым актом, ни актом государственного органа или органа местного самоуправления.

Действующее законодательство (ст. 12 ГК РФ) не предусматривает способ защиты в виде признания акта МЭК недействительным (незаконным).

Спорный договор и подзаконные правовые акты, на которые ссылается третье лицо в жалобе, имеют в этой части диспозитивный характер и предоставляют право заявителю на обжалование и корректировку актов медико-экономического контроля (положения приказа ФФОМС от 01.12.2010 N 230).

Императивной обязанности пройти описанные судом процедуры перед обращением в суд на заявителя не возложено, а обязательную досудебную процедуру он прошел, обратившись перед подачей искового заявления в суд с претензией к ответчику, о чем указано в исковом заявлении с приложением письменных доказательств.

Суд обоснованно исходил из того, что действующее законодательство не возлагает на застрахованных лиц обязанность предъявлять направления или какие-либо другие документы для получения медицинской помощи и не предусматривает возможности отказа медицинской организации в оказании медицинской помощи.

На основании п. 3 ст. 21 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" судом сделан вывод, что пациент вправе самостоятельно обратиться для получения первичной специализированной помощи в любую медицинскую организацию без какого-либо направления по ОМС.

Основанием для оказания медицинской помощи является не направление, а наступление страхового случая - совершившегося события (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию (ст. 3 Федерального закона N 326-ФЗ Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации).

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, согласно п. 6 ст. 39 Федерального закона N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС.

Согласно п. 12 Методических указаний по представлению информации в сфере обязательного медицинского страхования (разработанных ФФОМС) в реестр счетов медицинской организацией вносятся персонифицированные сведения о пролеченном больном и персонифицированные сведения об оказанной ему медицинской помощи на основе данных медицинской документации.

При этом в реестре поле для указания сведений о направлении не предусмотрено, а реестр счетов на оплату медицинской помощи является основанием для оплаты страховой медицинской организацией (филиалом) медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам. Аналогичная норма содержится в Правилах обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздравсоцразвития от 28.02.2011 N 158н.

При указанных обстоятельствах законных оснований для отказа от оплаты оказанной помощи у ответчика не имелось. Доказательств наличия нарушения истцом условий договора, освобождающих ответчика от обязанности оплатить оказанные услуги, материалы дела не содержат, в то время как в соответствии с требованиями ст. 65 АПК РФ каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.

Ответчиком не предъявлены претензии к срокам, качеству и объему оказанных услуг.

Факт оказания услуг, их качество и объем, отнесение лиц, получавших услуги, к застрахованным в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, напротив, подтверждаются материалами дела.

Как предусмотрено пунктом 6.2 договора, медицинская организация несет ответственность за неоплату, неполную оплату или несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной по договору, в виде уплаты организации за счет собственных средств пени в размере 1/300 ставки рефинансирования ЦБ РФ, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления средств, от не перечисленных сумм за каждый день просрочки.

Истцом были уменьшены исковые требования на сумму задолженности ответчика, в связи с этим при определении размера подлежащей взысканию неустойки судом произведен перерасчет неустойки, представленной истцом.

С ответчика обоснованно взыскана неустойка в размере 1313 337 руб. 29 коп., а также неустойка, начисленная на сумму задолженности 5 333 711 руб. 58 коп. за период с 02.08.2018 г. по дату фактической оплаты из расчета 1/300 ставки рефинансирования за каждый день просрочки.

Суд апелляционной инстанции по доводам апелляционной жалобы не находит оснований для иной, нежели данной судом первой инстанции, оценки представленных в материалы деле доказательств, и установлении на их основе иных имеющих значение для дела обстоятельств, которые бы свидетельствовали о наличии оснований для отмены или изменения решения суда первой инстанции.

Нарушения или неправильного применения норм материального или процессуального права при рассмотрении дела судом первой инстанции допущено не было.

При таких обстоятельствах суд апелляционной инстанции приходит к выводу о необоснованности поданных апелляционных жалоб и оставлению обжалуемого решения суда первой инстанции без изменения.

В соответствии со статьями 266-271 АПК РФ, апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда города Москвы от 31 января 2019 года по делу N А40-232354/18 оставить без изменения, апелляционные жалобы - без удовлетворения.

Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в течение двух месяцев со дня изготовления постановления в полном объеме в Арбитражный суд Московского округа.

Председательствующий судья

Т.Ю. Левина

Судьи

Б.С. Веклич Б.П. Гармаев