Постановление Восьмого арбитражного апелляционного суда от 6 мая 2019 г. N 08АП-4267/19

ГАРАНТ:

Постановлением Арбитражного суда Западно-Сибирского округа от 29 августа 2019 г. N Ф04-3568/19 настоящее постановление оставлено без изменения

город Омск

06 мая 2019 г.

Дело N А75-19748/2018

Резолютивная часть постановления объявлена 25 апреля 2019 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 06 мая 2019 года.

Восьмой арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи Еникеевой Л.И.,

судей Аристовой Е.В., Веревкина А.В.,

при ведении протокола судебного заседания: секретарем судебного заседания Миковой Н.С.,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу (регистрационный номер 08АП-4267/2019) Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ханты-Мансийского автономного округа - Югры на решение Арбитражного суда Ханты-Мансийского автономного округа-Югры от 14 февраля 2019 года по делу N А75-19748/2018 (судья Фёдоров А.Е.), принятое по иску общества с ограниченной ответственностью "АльфаСтрахование - ОМС" (ОГРН 1047100775963, ИНН 7106060429) к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Ханты-Мансийского автономного округа - Югры (ОГРН 1028600510465, ИНН 8601001726),

при участии в деле третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, общества с ограниченной ответственностью "Катарсис",

о взыскании 685 217 руб. 48 коп.,

при участии в судебном заседании представителя Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ханты-Мансийского автономного округа - Югры Кондрашевой Л.П. по доверенности N 30 от 28.12.2018 сроком действия по 31.12.2019,

установил:

общество с ограниченной ответственностью "АльфаСтрахование - ОМС" (далее - ООО "АльфаСтрахование - ОМС", общество, страховая медицинская организация, истец) обратилось в Арбитражный суд Ханты-Мансийского автономного округа - Югры с иском к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Ханты-Мансийского автономного округа - Югры (далее - Фонд, ответчик) о взыскании 685 217 руб. 48 коп.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, общество с ограниченной ответственностью "Катарсис" (далее - ООО "Катарсис", третье лицо).

Решением Арбитражного суда Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от 14 февраля 2019 года по делу N А75-19748/2018 исковые требования удовлетворены.

Фонд в апелляционной жалобе просит отменить решение, принять по делу новый судебный акт. В обоснование апелляционной жалобы указывает, что судом первой инстанции не учтено наличие оснований для отказа в предоставлении истцу средств из нормированного страхового запаса по причине необоснованности объема дополнительно запрашиваемых средств, выявленной ответчиком по результатам проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в сумме 4 270 руб. 30 коп.; отказ предоставить средства из нормированного страхового запаса предусмотрен законом и не относится к случаям отказа от исполнения обязательств в силу статьи 310 Гражданского кодекса Российской Федерации, а значит, является правомерным; истец не предпринял необходимых мер с целью снижения размера убытков; отсутствуют доказательства наличия причин, обозначенных в части 6 статьи 38 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон об ОМС), повлекших превышение объемов оказания медицинских услуг медицинской организацией, что является основанием для отказа в иске.

От ООО "АльфаСтрахование - ОМС" поступил письменный отзыв на апелляционную жалобу, в котором истец высказался против удовлетворения жалобы; ходатайство о рассмотрении жалобы в отсутствие представителя.

Истец и третье лицо, извещенные в соответствии со статьей 123 АПК РФ о месте и времени рассмотрения апелляционной жалобы, представителей в суд не направили. Информация о рассмотрении дела в суде апелляционной инстанции в порядке, предусмотренном статьей 121 АПК РФ, размещена на сайте суда в сети Интернет. Суд посчитал возможным провести судебное заседание в отсутствие неявившихся участников процесса на основании статьи 156 АПК РФ.

В заседании суда апелляционной инстанции представитель ответчика поддержал требования, изложенные в апелляционной жалобе, просил отменить решение суда первой инстанции.

Рассмотрев материалы дела, оценив доводы апелляционной жалобы, отзыва на неё, заслушав представителя ответчика, суд апелляционной инстанции проверил законность и обоснованность обжалуемого решения, и не усмотрел оснований для его отмены или изменения.

Между акционерным обществом Страховая медицинская компания "Югория-Мед" (далее - ОАО СМК "Югория-Мед") и Фондом заключен договор от 27.12.2011 о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

В связи с завершением реорганизации ОАО СМК "Югория-Мед" в форме присоединения к ООО "АльфаСтрахование - ОМС" с 03.05.2017 обязательства сторон договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 27.12.2011 в полном объеме регулируются договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 01.01.2017, заключенным между ООО "АльфаСтрахование - ОМС" и Фондом.

В соответствии с условиями договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 01.01.2017 Фонд обязался предоставить финансовое обеспечение деятельности общества в сфере обязательного медицинского страхования, а ООО "АльфаСтрахование - ОМС" - использовать полученные денежные средства в соответствии с их целевым назначением и условиями договора, т.е. оплачивать за счет целевых средств обязательного медицинского страхования медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Между ООО "АльфаСтрахование - ОМС" и ООО "Катарсис" (медицинская организация) заключен договор от 01.01.2017 N 077/31/810173-2017 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, согласно которому медицинская организация обязалась оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а истец - оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств обязательного медицинского страхования.

Решением Арбитражного суда Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от 07.11.2018 по делу N А75-11936/2018 с ООО "АльфаСтрахование - ОМС" в пользу ООО "Катарсис" взысканы денежные средства в размере 685 217 руб. 48 коп. в счет исполнения обязательств по договору N 077/31/810173-2017 от 01.01.2017.

Указывая, что данная сумма не может быть оплачена из средств текущего целевого финансирования, 09.11.2018 истец обратился в адрес Фонда с заявкой о выделении целевых средств из нормированного страхового запаса территориального фонда, досудебной претензией.

В письмах N 5017 от 27.11.2018, N 5027 от 28.11.2018 ответчик отказал в перечислении денежных средств, в связи с чем ООО "АльфаСтрахование - ОМС" обратилось в арбитражный суд с настоящим иском.

Статьей 4 Закона об ОМС установлено, что основным принципом осуществления обязательного медицинского страхования является обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования.

Согласно статье 9 Закона субъектами обязательного медицинского страхования являются застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд, участники обязательного медицинского страхования - территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

Статьей 13 Закона об ОМС определено, что территориальные фонды - некоммерческие организации, созданные субъектами Российской Федерации в соответствии с настоящим Федеральным законом для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации.

Территориальные фонды осуществляют отдельные полномочия страховщика в части реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования в соответствии с настоящим Законом.

Территориальные фонды осуществляют полномочия страховщика в части установленных территориальными программами обязательного медицинского страхования дополнительных объемов страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой обязательного медицинского страхования, а также дополнительных оснований, перечней страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 7 статьи 14 Закона об ОМС страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.

Пунктом 7 статьи 34 Закона об ОМС определено, что Территориальный фонд, как страховщик аккумулирует средства обязательного медицинского страхования и управляет ими, осуществляет финансовое обеспечение реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в субъектах Российской Федерации, формирует и использует резервы для обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования в порядке, установленном Федеральным фондом.

В соответствии со статьей 37 Закона об ОМС право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Статьей 38 Закона об ОМС предусмотрено, что по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

В договоре о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования должны содержаться положения, предусматривающие следующие обязанности территориального фонда:

1) предоставление страховой медицинской организации по поступившей от нее заявке целевых средств в пределах объема средств, определяемого исходя из количества застрахованных лиц в данной страховой медицинской организации и дифференцированных подушевых нормативов, в порядке и на цели, которые предусмотрены настоящим Федеральным законом;

2) предоставление страховой медицинской организации средств, предназначенных на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию, в пределах установленного норматива, и средств, являющихся вознаграждением за выполнение условий, предусмотренных договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования;

3) предоставление страховой медицинской организации целевых средств из нормированного страхового запаса территориального фонда в случаях, установленных настоящим Федеральным законом;

4) осуществление контроля за деятельностью страховой медицинской организации, осуществляемой в соответствии с настоящим Федеральным законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования;

5) выполнение иных предусмотренных настоящим Федеральным законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования обязанностей (часть 4 статьи 38 Закона).

Территориальный фонд заключает со страховой медицинской организацией при наличии у нее списка застрахованных лиц договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (пункт 5 статьи 38 Закона).

В части 6 статьи 38 Закона об ОМС, на которую ссылается податель апелляционной жалобы, указано, что в случае превышения установленного в соответствии с настоящим Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Согласно части 7 статьи 38 Закона об ОМС обращение страховой медицинской организации за предоставлением целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации из нормированного страхового запаса территориального фонда рассматривается территориальным фондом одновременно с отчетом страховой медицинской организации об использовании целевых средств. Решение о предоставлении средств из нормированного страхового запаса территориального фонда принимается территориальным фондом после проведения проверки в целях установления причин недостатка целевых средств у страховой медицинской организации.

Срок проведения проверки не может превышать 10 рабочих дней со дня обращения страховой медицинской организации за предоставлением ей указанных средств. Предоставление указанных средств осуществляется не позднее пяти рабочих дней со дня окончания проверки (часть 8 статьи 38 Закона об ОМС).

В соответствии с частью 9 статьи 38 Закона об ОМС основаниями для отказа в предоставлении страховой медицинской организации средств из нормированного страхового запаса территориального фонда сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации являются:

- наличие у страховой медицинской организации остатка целевых средств;

- необоснованность объема дополнительно запрашиваемых средств, выявленная территориальным фондом по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи и проведения экспертизы качества медицинской помощи;

- отсутствие средств в нормированном страховом запасе территориального фонда.

Исходя из положений статьи 39 Закона об ОМС, по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Из материалов дела усматривается, что в силу заключённого договора стороны связаны обязательственными отношениями, в силу которых Фонд принял на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности ООО "АльфаСтрахование - ОМС" в сфере обязательного медицинского страхования, общество - за счет полученных средств оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страховании, за счет целевых средств.

Статьями 309, 310 ГК РФ предусмотрено, что обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями делового оборота или иными обычно предъявляемыми требованиями. Односторонний отказ от исполнения обязательства не допускается.

Сторона, нарушившая обязательства, предусмотренные договором, обязана возместить убытки, причиненные неисполнением или ненадлежащим исполнением обязательства (статья 393 ГК РФ).

В соответствии со статьей 15 ГК РФ под убытками понимаются расходы, которые лицо, чье право нарушено, произвело или должно будет произвести для восстановления нарушенного права, утрата или повреждение его имущества (реальный ущерб), а также неполученные доходы, которые это лицо получило бы при обычных условиях гражданского оборота, если бы его право не было нарушено (упущенная выгода).

В связи с выявленными при участии Фонда обстоятельствами неполноты объема финансирования в оказанной ООО "Катарсис" медицинской помощи, последнее инициировало рассмотрение дела N А75-11936/2018, решением от 07.11.2018 с ООО "АльфаСтрахование - ОМС" в пользу третьего лица взыскан долг в размере 685 217 руб. 48 коп.

Исполнив решение по делу N А75-11936/2018, ООО "АльфаСтрахование - ОМС" понесло расходы, связанные с оплатой фактически оказанных медицинским учреждением услуг застрахованным гражданам, в связи с чем у Фонда возникла обязанность перед страховой медицинской организацией по их возмещению, из чего обоснованно исходил суд первой инстанции при принятии решения по настоящему делу.

Довод подателя апелляционной жалобы об отсутствии оснований для удовлетворения требований со ссылкой на часть 6 статьи 38 Закона об ОМС подлежит отклонению, поскольку федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования в зависимость от запланированного общего объема таких услуг, и гарантирует гражданам, застрахованным в системе ОМС, оказание бесплатной медицинской помощи. Отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи не допускается. Медицинские услуги, оказанные сверх установленного объема, относятся к страховым случаям и подлежат оплате.

Превышение фактических расходов медицинских организаций над запланированными на соответствующий отчетный период, подлежащих возмещению им медицинской страховой организацией в рамках договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинской страховой организации не является.

В этой связи у Фонда возникает обязательство по обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования в части осуществления расчетов за медицинскую помощь, фактически оказанную застрахованным лицам медицинскими организациями.

Как указано выше, основания для отказа в предоставлении страховой медицинской организации средств из нормированного страхового запаса территориального фонда установлены в части 8 статьи 38 Закона об ОМС.

Между тем, наличия таких оснований для отказа в предоставлении ООО "АльфаСтрахование - ОМС" средств из нормированного страхового запаса территориального фонда, ответчиком не доказано.

Отказ в удовлетворении заявленных требований противоречил бы прямо обстоятельствам возникновения у ООО "АльфаСтрахование - ОМС" обязательств перед ООО "Катарсис" по оплате медицинской помощи по договору N 077/31/810173-2017 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным в рамках рассмотрения дела N А75-11936/2018, в котором принимали участие ООО "АльфаСтрахование - ОМС" и Фонд (статья 16, часть 2 статьи 69 АПК РФ).

Доводы ответчика о том, что в части 4 270,30 руб. оснований для удовлетворения требований не имеется, суд апелляционной и инстанции отклоняет.

Как следует из материалов дела, на указанную сумму выявлены нарушения, о чем указано в акте внеплановой тематической проверки N 24-ХМ от 23.11.2018. Существо нарушений - нарушение порядка ведения первичной медицинской документации, факт оказания услуг застрахованному лицу не опровергает. Поэтому, с учетом вступившего в законную силу решения арбитражного суда по делу А75-11936/2018 истцу не должно быть отказано в возмещении указанной суммы.

Доводы, приведенные в апелляционной жалобе, основаниями для отмены решения не являются.

Принятое по делу решение подлежит оставлению без изменения, апелляционная жалоба - без удовлетворения.

Руководствуясь пунктом 1 статьи 269, статьями 270-271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Восьмой арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Ханты-Мансийского автономного округа-Югры от 14 февраля 2019 года по делу N А75-19748/2018 оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия, может быть обжаловано путем подачи кассационной жалобы в Арбитражный суд Западно-Сибирского округа в течение двух месяцев со дня изготовления постановления в полном объеме.

Председательствующий

Л.И. Еникеева

Судьи

Е.В. Аристова А.В. Веревкин