Постановление Пятого арбитражного апелляционного суда от 1 августа 2019 г. N 05АП-4771/19

г. Владивосток

01 августа 2019 г.

Дело N А51-5087/2019

Резолютивная часть постановления объявлена 31 июля 2019 года.

Постановление в полном объеме изготовлено 01 августа 2019 годагода.

Пятый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего Л.А. Бессчасной,

судей Е.Л. Сидорович, Т.А. Солохиной,

при ведении протокола секретарем судебного заседания Д.Т.Васильевой

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу краевого государственного автономного учреждения здравоохранения "Владивостокская клиническая больница N 2"

апелляционное производство N 05АП-4771/2019

на решение от 14.06.2019

судьи Е.М.Попова

по делу N А51-5087/2019 Арбитражного суда Приморского края

по заявлению краевого государственного автономного учреждения здравоохранения "Владивостокская клиническая больница N 2" (ИНН 2539007602, ОГРН 1022502131410)

к Государственному учреждению "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края"

(ИНН 2540013343, ОГРН 1022502260648)

третье лицо: общество с ограниченной ответственностью Страховая медицинская организация "Восточно-страховой альянс",

при участии:

от ГУ "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края" - Овчинников Э.В., доверенность от 18.01.2019, сроком до 31.01.2020 года, паспорт; Зубова Н.П., доверенность от 18.01.2019, сроком до 01.02.2019 года, паспорт; Олексенко Т.Н., доверенность от 14.02.2019, сроком до 31.01.2020 года, паспорт,

от краевого государственного автономного учреждения здравоохранения "Владивостокская клиническая больница N 2" - представитель не явился,

от ООО Страховая медицинская организация "Восточно-страховой альянс" - представитель не явился,

УСТАНОВИЛ:

Краевое государственное автономное учреждение здравоохранения "Владивостокская клиническая больница N 2" (далее- заявитель, КГАУЗ "Владивостокская клиническая больница N 2") обратилось в Арбитражный суд Приморского края с заявлением к Государственному учреждению "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края" (далее- Фонд, ГУ ТФОМС) о признании недействительным решения от 24.12.2018 N 293, оформленного актом реэкспертизы по результатам целевой экспертизы качества медицинской помощи.

Решением от 14.06.2019 суд первой инстанции отказал в удовлетворении заявленных требований.

Не согласившись с вынесенным судебным актом, КГАУЗ "Владивостокская клиническая больница N 2" обратилось в Пятый арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой.

Обжалуя в порядке апелляционного производства решение суда от 14.06.2019, заявитель просит его отменить и принять по делу новый судебный акт об удовлетворении требований КГАУЗ "Владивостокская клиническая больница N 2".

В обоснование доводов апелляционной жалобы заявитель, не оспаривая самого факта оказания пациенту медицинской помощи на платной основе, указывает, что последнему были предложены различные варианты оперативного вмешательства, в том числе и за счет средств ОМС, но он добровольно выбрал метод оперативного лечения вне ОМС и приобрел спорную титановую пластину производства США у индивидуального предпринимателя, которая ему была установлена в период нахождения на лечении в стационаре на платной основе. Полагает, что медицинские услуги, оказываемые в рамках ОМС, могут быть оказаны платно в случае согласия самого пациента на оказание ему таких услуг.

ГУ ТФОМС по мотивам, изложенным в письменном отзыве на апелляционную жалобу, поддержанном в судебном заседании его представителем, ссылаясь на законность и обоснованность судебного акта, просит решение суда оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

ООО Страховая медицинская организация "Восточно-страховой альянс" отзыв на доводы апелляционной жалобы не представило.

Краевое государственное автономное учреждение здравоохранения "Владивостокская клиническая больница N 2", ООО Страховая медицинская организация "Восточно-страховой альянс", надлежащим образом извещенные о дате, времени и месте рассмотрения апелляционной жалобы, явку представителей в судебное заседание не обеспечили, в связи с чем судебная коллегия на основании статей 156, 159, 266 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее по тексту - АПК РФ) рассмотрела апелляционную жалобу в их отсутствие по имеющимся в материалах дела документам.

Законность и обоснованность обжалуемого судебного акта проверены арбитражным судом апелляционной инстанции в порядке, предусмотренном главой 34 АПК РФ.

Из материалов дела судом апелляционной инстанции установлено следующее.

ООО СМО "ВСА" проведена экспертиза качества медицинской помощи (далее - ЭКМП) по жалобе гражданина с просьбой провести проверку правомерности оплаты им медицинской помощи за счет его личных средств (проведение операции остеосинтеза правой лучевой кости пластиной и винтами) в КГАУЗ "ВКБ N 2" в период с 10.07.2018 по 08.08.2018.

Экспертом качества, привлеченным к проведению экспертизы качества медицинской помощи ООО СМО "ВСА" в соответствии с Приложением N 8 к Приказу Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230 "Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" (далее - Приказ N 230), были установлены следующие коды дефектов при оказании медицинской помощи:

1.4. - взимание платы с застрахованного лица за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой обязательного медицинского страхования;

4.2. - отсутствие в первичной медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи;

4.6. - несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов.

В связи с поступившей от КГАУЗ "ВКБ N 2" претензией на акт ООО СМО "ВСА" N 19344(1) от 23.10.2018, Фондом организована и проведена повторная ЭКМП с привлечением эксперта качества медицинской помощи, включенного в Реестр экспертов качества медицинской помощи Приморского края.

По результатам повторной ЭКМП, проведенной ГУ ТФОМС ПК по акту ООО СМО "ВСА" N 19344(1) от 23.10.2018, оформлен акт N 293 от 24.12.2018.

Согласно Акту N 293 от 24.12.2018, экспертное заключение ООО СМО "ВСА" и ГУ ТФОМС ПК полностью совпало в данном страховом случае, в том числе, подтвержден код дефекта 1.4. - "взимание платы с застрахованного лица за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой обязательного медицинского страхования".

По результатам повторной ЭКМП, оформленным актом от 24.12.2018 N 293 Фондом подтверждена обоснованность применения к КГАУЗ "ВКБ N 2" финансовых санкций в виде неполной оплаты медицинской помощи в размере 30 697,08 руб. и штрафа 14 946,27 руб. в соответствии с Приложением N18 к Территориальному тарифному соглашению на 2018 год. Нарушений, допущенных ООО СМО "ВСА" в организации и проведении ЭКМП, не установлено, претензия КГАУЗ "ВКБ N2" признана не обоснованной.

Посчитав, что указанное решение от 24.12.2018 N 293, оформленное актом реэкспертизы по результатам целевой экспертизы качества медицинской помощи, нарушает права и законные интересы медицинского учреждения, а также не соответствует закону, КГАУЗ "ВКБ N 2" обратилось в арбитражный суд с настоящим заявлением.

Отказывая в удовлетворении заявленных требований, суд первой инстанции пришел к выводу к выводу об оказании заявителем пациентам медицинской помощи вне рамок территориальной программы ОМС, в связи с чем, оплата по выявленным случаям не должна осуществляться в рамках обязательного медицинского страхования.

Исследовав материалы дела, проверив в порядке, предусмотренном статьями 268, 270 АПК РФ, правильность применения судом первой инстанции норм материального и процессуального права, проанализировав доводы, содержащиеся в апелляционной жалобе заявителя и в отзыве на нее, суд апелляционной инстанции считает решение арбитражного суда первой инстанции законным и обоснованным, а апелляционную жалобу КГАУЗ "ВКБ N 2" - не подлежащей удовлетворению по следующим основаниям.

Согласно части 1 статьи 198, части 4 статьи 200, частям 2 и 3 статьи 201 АПК РФ для признания недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) государственных органов и их должностных лиц необходимо наличие в совокупности двух условий: несоответствия оспариваемого ненормативного правового акта, решений и действий (бездействия) закону или иному нормативному правовому акту и нарушение прав и законных интересов заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения регламентированы Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ).

Права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, равно как и деятельность страховых медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования реализуется на основании договоров о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, а также договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (пункт 7 статьи 14, статья 37 Закона N 326-ФЗ).

Согласно подпункту 1 пункта 1 статьи 20 Закона N 326-ФЗ медицинская организация имеет право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных Законом N 326-ФЗ.

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС. При этом оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС (пункты 2 и 9 статьи 39 Закона N 326-ФЗ).

В договоре на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию должны содержаться положения, предусматривающие обязанности страховой медицинской организации по проведению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом, путем проведения медико- экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, результаты проведения которых оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом. По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (пункты 1 и 2, 9, 10 статьи 40 Закона N 326-ФЗ).

Согласно части 2 статьи 32 Федерального Закона 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в РФ" (далее - Закон N323-ФЗ, Закон Об основах охраны здоровья граждан в РФ) к видам медицинской помощи относятся:

1) первичная медико-санитарная помощь;

2) специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь;

3) скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь;

4) паллиативная медицинская помощь.

Формами медицинской помощи в соответствии с части 4 указанной статьи Закона Об основах охраны здоровья граждан в РФ являются следующие:

1) экстренная - медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента;

2) неотложная - медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни пациента;

3) плановая - медицинская помощь, которая оказывается при проведении профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, не требующих экстренной и неотложной медицинской помощи, и отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью.

Основанием для бесплатного оказания медицинской помощи является наступление страхового случая. Бесплатность медицинской помощи для застрахованных лиц достигается через применение средств ОМС.

Таким образом, бесплатной медицинская помощь является лишь для застрахованных лиц, которые не несут расходов на оказание им медицинской помощи. Медицинским организациям каждый случай оказания ими медицинской помощи застрахованным должен быть оплачен за счет средств ОМС, то есть за счет тех средств, которые были аккумулированы в ФФОМС. Бесплатная медицинская помощь оказывается в пределах территориальной и базовой программ ОМС. Данные программы ОМС применяются одновременно, а посредством ОМС обеспечивается для застрахованных лиц бесплатность всего объема видов и форм медицинской помощи, которые содержатся в указанных программах.

Отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются (часть 1 статьи 11 Закона N 323-ФЗ).

В силу пункта 3 части 1 статьи 16 Закона N 323-ФЗ к полномочиям органов государственной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья относятся разработка, утверждение и реализация территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающей в себя территориальную программу обязательного медицинского страхования.

Наделяя органы государственной власти субъекта Российской Федерации полномочиями по разработке, утверждению и реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и в связи с этим включая законодательство субъектов Российской Федерации в систему правовых регуляторов в области охраны здоровья, законодатель одновременно установил объемы и границы осуществления нормотворческих полномочий органов государственной власти субъекта Российской Федерации в этой сфере.

В соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании (часть 1 статьи 81 Закона N 323-ФЗ).

Территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи при условии выполнения финансовых нормативов, установленных программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи могут содержать дополнительные виды и условия оказания медицинской помощи, а также дополнительные объемы медицинской помощи, в том числе предусматривающие возможность превышения усредненных показателей, установленных стандартами медицинской помощи (часть 3 статьи 81 Закона N 323-ФЗ).

В статье 3 Закона N 326-ФЗ установлено, что обязательное медицинское страхование - это вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Согласно части 5 статьи 15 Закона N 326-ФЗ медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Поскольку Территориальная программа обязательного медицинского страхования является гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью, то лечебное учреждение, включенное в названную программу, в силу положений части 1 статьи 11 Закона N 323-ФЗ и части 2 статьи 19 Закон N 326-ФЗ не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам.

В соответствии с Приложением N 6 постановления Администрации Приморского края от 26.12.2017 N551-па "О территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Приморском крае на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов" (далее - Программа госгарантий) при оказании медицинской помощи в рамках Программы госгарантий, в случае типичного течения болезни назначение лекарственных препаратов и медицинских изделий осуществляется исходя из тяжести и характера заболевания.

Согласно пунктам 1, 2 части 3 статьи 80 Федерального закона N 323- ФЗ, при оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи не подлежат оплате за счет личных средств граждан в том числе:

1) оказание медицинских услуг, назначение и применение лекарственных препаратов, включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, медицинских изделий, компонентов крови, лечебного питания, в том числе специализированных продуктов лечебного питания, по медицинским показаниям в соответствии со стандартами медицинской помощи;

2) назначение и применение по медицинским показаниям лекарственных препаратов, не входящих в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, медицинских изделий, не входящих в перечень медицинских изделий, имплантируемых в организм человека, - в случаях их замены из-за индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям по решению врачебной комиссии; Программа госгарантий включает в себя перечень заболеваний и состояний, оказание медицинской помощи при которых осуществляется бесплатно (в том числе травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин).

Как следует из материалов дела и не оспаривается заявителем жалобы, медицинская помощь, оказанная пациенту (остеосинтез), предусмотрена Программой госгарантий и оплачивается за счёт средств обязательного медицинского страхования, что следует из Письма ФФОМС от 25.01.2018 N 938/26-2/и, действовавшее на момент проведения ЭКМП.

Все первичные документы, составленные при обращении за медицинской помощью Борисову В.Д. в медицинское учреждение, подтверждают обращение гражданина за медицинской помощью с диагнозом - закрытый внутрисуставной перелом дистального метаэпифиза правой лучевой кости со смещением.

Медицинские услуги, оказываемые в рамках ОМС, могут быть оказаны платно в случае обоснованного отказа пациента от оказания услуг в рамках ОМС, а не вынужденного согласия самого пациента на оказание ему таких услуг.

Доказательств отказа Борисова В.Д. от получения медицинских услуг, подлежащих оказанию в рамках ОМС материалы дела не содержат, как не содержат подтверждения "осознанной добровольности пациента" с учетом отсутствия у пациента специальных познаний в указанной области о объеме и качестве услуг подлежащих оказанию ему в рамках ОМС, обоснованности применения в данном случае платных услуг.

Таким образом, как обоснованно указал суд, на основании жизненных показаний медицинским центром была произведена госпитализация, оказана медицинская помощь, но при этом в нарушение действующего законодательства с застрахованным лицом заключен договор на оказание медицинских услуг на платной основе.

Взимание платы с застрахованного лица за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную Программой, образует состав нарушения предусмотренный положениями Территориального тарифного соглашения принятого 21.12.2017 (в редакции от 24.08.2018).

В соответствии с пунктом 7 гл. II Постановления Правительства Российской Федерации от 04.10.2012 N 1006 "Об утверждении правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг" медицинские организации, участвующие в реализации программы и территориальной программы, имеют право предоставлять платные медицинские услуги на иных условиях, чем предусмотрено Программой госгарантий.

Частью 5 статьи 10 и частью 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", а также статьей 4 и частью 2 статьи 20 Закона об обязательном медицинском страховании застрахованному лицу гарантируется бесплатное оказание медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования.

Согласно части 2 статья 11 Закона об основах охраны здоровья граждан отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускается.

При этом федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования в зависимость от запланированного общего объема таких услуг (или в зависимость от того, включены ли соответствующие услуги в территориальную программу). Законодательство, напротив, гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, бесплатной медицинской помощи, при этом превышение фактических расходов над запланированными на соответствующий отчетный период (равно как и отсутствие услуг в составе какой-либо программы) не является основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинского учреждения.

Выбранная пациентом операция остеосинтеза с применением импортных металлоконструкций не является операцией на иных условиях, предусмотренных статьей 84 Закона N 323-ФЗ, в связи с тем, что заболевание протекало типично, а при применении клинико-статистической группы 239 (Операции на костно-мышечной системе и суставах - уровень 5), не учитывается страна производителя металлоконструкций.

Медицинские изделия, необходимые для производства оперативных вмешательств в травматологии должны закупаться медицинской организацией с учетом технических характеристик и наличия документов, подтверждающих разрешение к применению на территории Российской Федерации (регистрационные удостоверения, выданные Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения), а так же с учетом требований Федерального закона от 05.04.2013 N 44-ФЗ "О контрактной системе в сфере закупок товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд" (далее - Федеральный закон N 44-ФЗ).

Следовательно, доводы заявителя жалобы о свободе договора возмездного оказания услуг и право граждан на получение платных медицинских услуг, подлежит отклонению.

На основании пункта 12 части 7 статьи 34 Федерального закона N 326-ФЗ территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

Проведение лечебно-диагностических мероприятий, лекарственное обеспечение осуществляются с момента поступления в медицинскую организацию, оказывающую медицинскую помощь в стационарных условиях.

Обеспечение граждан лекарственными препаратами, а также медицинскими изделиями, включенными в утверждаемый Правительством Российской Федерации перечень медицинских изделий, имплантируемых в организм человека по назначению врача, в соответствии со стандартами медицинской помощи осуществляется бесплатно.

В соответствии с частью 5 статьи 15 Закона N 326-ФЗ медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Из пункта 1 статьи 16 и пункта 2 статьи 20 Закона N 326-ФЗ следует, что застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание медицинской помощи при наступлении страхового случая, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования. Медицинская организация обязана бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования.

В соответствии с частью 2 статьи 80 Закона N 323-ФЗ при осуществлении в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи первичной медико-санитарной помощи в условиях дневного стационара и в неотложной форме, специализированной медицинской помощи, в том числе высокотехнологичной, скорой медицинской помощи, в том числе скорой специализированной, паллиативной медицинской помощи, в стационарных условиях осуществляется обеспечение граждан лекарственными препаратами для медицинского применения, включенными в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов в соответствии с Федеральным законом от 12 апреля 2010 года N 61-ФЗ "Об обращении лекарственных средств", и медицинскими изделиями, включенными в утвержденный Правительством Российской Федерации перечень медицинских изделий, имплантируемых в организм человека.

Порядок формирования перечня медицинских изделий, имплантируемых в организм человека, устанавливается Правительством Российской Федерации.

Поскольку спорная металлоконстукция (для проведения оперативного вмешательства - остеосинтез) входит перечень медицинских изделий, имплантируемых в организм человека при оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи и являясь медицинским изделием, не должен предоставляться пациентам на платной основе при получении медицинской помощи в рамках ОМС.

Система ОМС и действующее законодательство в области оказания застрахованному лицу медицинских услуг, в целях обеспечения при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах территориальной программы ОМС и в установленных Законом N 326-ФЗ случаях, не предусматривают софинансирования лечения за счет средств ОМС и личных средств пациента.

В соответствии с действующим законодательством допускается получение гражданами платных медицинских услуг, предоставляемых по их желанию, в медицинских организациях, участвующих в реализации Территориальной программы обязательного медицинского страхования только при определенных условиях, установленных статьей 84 Закона N 323-ФЗ, а именно:

1) на иных условиях, чем предусмотрено программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, территориальными программами государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и (или) целевыми программами;

2) при оказании медицинских услуг анонимно, за исключением случаев, предусмотренных законодательством Российской Федерации;

3) гражданам иностранных государств, лицам без гражданства, за исключением лиц, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию, и гражданам Российской Федерации, не проживающим постоянно на ее территории не являющимся застрахованными по обязательному медицинскому страхованию, если иное не предусмотрено международными договорами Российской Федерации;

4) при самостоятельном обращении за получением медицинских услуг, за исключением случаев и порядка, предусмотренных статьей 21 Закона N 323-ФЗ.

Спорный случай оказания медицинской помощи, представленный в фонд для повторного контроля, не соответствует условиям, определенным в статье 84 Закона N 323-ФЗ, в связи с чем, не могли быть оказаны в виде платных медицинских услуг.

Вместе с тем, как следует из материалов дела, общая сумма, оплаченная ООО СМО "ВСА" из средств ОМС КГАУЗ "В КБ N 2" по данному случаю, составила 61 394,16 руб., (за период с 10.07.2018 по 24.07.2018 - в сумме 30 697,08 руб., за период с 27.07.2018 по 08.08.2018 - в сумме 30 697,08 руб.)

В соответствии с Приложением 11 Территориального тарифного соглашения принятого 21.12.2017, (в редакции от 24.08.2018) рассчитана стоимость случая госпитализации клинико-статистических групп заболеваний с учетом уровня (подуровня) медицинской организации, которая составила для КГАУЗ "ВКБ N 2" при применении 239 КСГ - в сумме 94 009,82 руб., поскольку КГАУЗ "ВКБ N 2" относится к медицинской организации, оказывающей специализированную (в том числе высокотехнологичную) медицинскую помощь третьего уровня (в соответствии с приказом департамента здравоохранения Приморского края от 18.12.2017 N 1101-o "О распределении медицинских организаций по уровням при оказании медицинской помощи населению Приморского края в рамках реализации Территориальной программы государственных гарантий на 2018 год").

Общая сумма, оплаченная пациентом КГАУЗ "ВКБ N 2" согласно договоров на оказание платных медицинских услуг от 24.07.2018 N 196 и 9 А51-5087/2019 N 398, составила 34 800 руб. Также согласно договора розничной купли-продажи от 24.07.2018 N 310 (далее - договор N 310) и товарного чека от 24.07.2018 N 310, пациентом была приобретена пластина DVR стандартная правая (DVRAR) в комплекте с винтами в количестве 6 штук на сумму 52 000 руб.

Данные обстоятельства подтверждены материалами дела и заявителем документально не опровергнуты.

Кроме этого, в ходе проведения ЭКМП было установлено, что КГАУЗ "ВКБ N 2" подало на оплату в реестр счетов два случая оказания медицинской помощи пациенту отдельно в период с 10.07.2018 по 24.07.2018 и с 27.07.2018 по 08.08.2018, в обоих случаях в реестрах счетов отражен результат лечения "выписан" (RSLT: 101), хотя при первом случае пациент нуждался в дальнейшем лечении. При этом, согласно данным истории болезни N 11458, в первом случае лечение прервано по инициативе пациента (RSLT: 107) (код дефекта 4.6.). Фактически пациент находился на стационарном лечении в медицинской организации с 10.07.2018 по 08.08.2018.

Дробление одного страхового случая оказания медицинской помощи на три периода (два периода за счет средств ОМС и один период оказания медицинской помощи за счет личных средств пациента) недопустимо.

В соответствии с действующим законодательством софинансирование медицинской помощи, оказанной в рамках полиса обязательного медицинского страхования и платных медицинских услуг не предусмотрено. Следовательно, вопреки доводам апелляционной жалобы об обратном, медицинская помощь в данном случае должна была быть оплачена полностью за счет средств ОМС в рамках одного случая оказания медицинской помощи, что предусмотрено действующим законодательством.

Коллегия апелляционного суда также учитывает, что на момент госпитализации 10.07.2018 у застрахованного лица было направление на госпитализацию от амбулаторно-поликлинического учреждения, и Борисов В.Д. поступил в КГАУЗ "ВКБ N 2" по ОМС. В соответствии с первичной документацией второй период госпитализации с 27.07.2018 был оформлен как плановый и в выписке истории болезни данного лица указано, что госпитализация проведена "с целью продолжения лечения в рамках полиса ОМС". То есть КГАУЗ "ВКБ N 2" в выписке истории болезни сама подтвердила, что второй период госпитализации был продолжение лечения травмы пациента. В ином случае, если бы второй период госпитализации с 27.07.2018 был новым случаем оказания медицинской помощи, то Борисов В.Д. мог бы госпитализироваться повторно по ОМС только при наличии направления от поликлиники, которого у него не было. Следовательно, у КГАУЗ "ВКБ N 2" отсутствовали основания для госпитализации больного по новому случаю оказания медицинской помощи.

Кроме этого, оплата договоров на оказание платных медицинских услуг была произведена 24.07.2018, то есть в последний день бесплатного лечения Борисова В.Д. Таким образом, вопреки доводам заявителя жалобы, КГАУЗ "ВКБ N 2" разорвало один случай медицинской помощи до проведения платной операции и после нее, в связи с чем довод о том, что в период с 10.07.2018 по 24.07.2018 не происходило взимание денежных средств с пациента заявителем не подтвержден.

На основании изложенного, апелляционный суд считает правильными выводы ГУ ТФОМС, обоснованно поддержанные судом первой инстанции, о том, что КГАУЗ "ВКБ N 2" оформило три истории болезни в рамках одного случая лечения гр. Борисова В.Д. для сокрытия "софинансирования", не предусмотренного системой ОМС, а также произвело взимание денежных средств с застрахованного лица за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой ОМС.

Доводы заявителя, изложенные в апелляционной жалобе, не содержат фактов, которые бы влияли на обоснованность и законность обжалуемого решения, либо опровергали выводы суда первой инстанции, в связи с чем, признаются судом апелляционной инстанции несостоятельными и не могут служить основанием для отмены обжалуемого судебного акта.

При вынесении решения судом в соответствии со статьей 71 АПК РФ оценены все представленные сторонами доказательства в их совокупности и взаимосвязи. Выводы, изложенные в решении суда, соответствуют материалам дела. Нарушений или неправильного применения норм процессуального права при вынесении решения судом не допущено.

Учитывая изложенное, оснований для отмены решения суда и удовлетворения апелляционной жалобы у суда апелляционной инстанции не имеется.

Судебные расходы по оплате государственной пошлины в апелляционной инстанции, согласно статье 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации и подпункту 12 пункта 1 статьи 333.21 Налогового кодекса Российской Федерации, в связи с отсутствием оснований для удовлетворения апелляционной жалобы относятся на ее подателя.

Руководствуясь статьями 258, 266-271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Пятый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда Приморского края от 14.06.2019 по делу N А51-5087/2019 оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Дальневосточного округа через Арбитражный суд Приморского края в течение двух месяцев.

Председательствующий

Л.А. Бессчасная

Судьи

Е.Л. Сидорович Т.А. Солохина