Постановление Восемнадцатого арбитражного апелляционного суда от 8 августа 2019 г. N 18АП-9838/19

г. Челябинск

08 августа 2019 г.

Дело N А47-14649/2018

Резолютивная часть постановления объявлена 06 августа 2019 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 08 августа 2019 года.

Восемнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи Махровой Н.В.,

судей Ширяевой Е.В., Бабиной О.Е.,

при ведении протокола секретарем судебного заседания Захарцевым Д.А., рассмотрел в открытом судебном заседании апелляционную жалобу государственного автономного учреждения здравоохранения "Городская больница N 4" города Орска на решение Арбитражного суда Оренбургской области от 15.05.2019 по делу N А47-14649/2018 (судья Миллер И.Э.).

Общество с ограниченной ответственностью ВТБ Медицинское страхование (далее - истец, ООО ВТБ МС) обратилось в арбитражный суд к Государственному автономному учреждению здравоохранения "Городская больница N 4" города Орска (далее - ответчик, ГАУЗ "ГБ N4" г.Орска) с иском о взыскании штрафных санкций по договорам на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию N 29 от 11.01.2013 и N 27 от 01.01.2016 в размере 114 226 руб. 60 коп.

Решением Арбитражного суда Оренбургской области от 15.05.2019 по делу N А47-14649/2018 исковые требования удовлетворены.

Ответчик с вынесенным судебным актом не согласился, обратился в Восемнадцатый арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой, в которой просил решение суда отменить, принять по делу новый судебный акт, которым в удовлетворении исковых требований отказать.

В обоснование доводов апелляционной жалобы ответчик указал, что как видно из расшифровки дефектов медицинской помощи в них отсутствует нарушение медицинской организацией своих обязательств, а именно неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Кроме того, по данным дефектам страховой медицинской организацией (далее - СМО) применены санкции к медицинской организации (далее - МО) в виде неполной оплаты страховых случаев.

Однако суд первой инстанции, взыскивая с лечебного учреждения сумму штрафов наложенных страховой медицинской организацией, не учел характер договорных отношений между ГАУЗ "ГБ N 4" г.Орска и ООО ВТБ МС. В данном случае действует договор между МО и СМО, в котором договаривающиеся стороны определяют все существенные условия договора.

Апеллянт указывает, что отказывая ответчику в применении срока исковой давности, суд первой инстанции нарушил нормы материального права, поскольку в соответствии с частью 2 статьи 200 Гражданского кодекса Российской Федерации по обязательствам, срок исполнения которых не определен или определен моментом востребования, срок исковой давности начинает течь со дня предъявления кредитором требования об исполнении обязательства, а если должнику предоставляется срок для исполнения такого требования, исчисление срока исковой давности начинается по окончании срока, предоставляемого для исполнения такого требования.

Из материалов дела следует, что нарушения, которые истец, считает подлежащими оплате штрафных санкций, выявлены истцом при проведении экспертиз (МЭЭ и ЭКМП), о чем составлены соответствующие акты, имеющиеся в материалах дела. Данные акты подписаны ответчиком и направлены в адрес истца, соответственно о нарушении своего права истец знал с момента получения подписанных актов и неоплаченных ответчиком.

От истца поступил отзыв на апелляционную жалобу. Приобщен к материалам дела согласно статье 262 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

От истца поступило ходатайство о рассмотрении апелляционной жалобы в отсутствие его представителя.

В судебное заседание лица, участвующие в деле, надлежащим образом извещённые о месте и времени его проведения и рассмотрения апелляционной жалобы, своих представителей не направили, в связи с чем апелляционная жалоба рассмотрена в отсутствие представителей лиц, участвующих в деле, в порядке статей 123, 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Законность и обоснованность судебного акта проверены судом апелляционной инстанции в порядке, предусмотренном главой 34 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Как следует из материалов дела, между истцом (страховая медицинская организация) и ответчиком (организация) заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию N 29 от 11.01.2013 и N 27 от 01.01.2016 (пролонгирован на 2017 год) по типовой форме, утвержденной Приказом Минздравсоцразвития России от 24.12.2012 N1355н, согласно которому организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 4.1 договоров страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (тарифы), в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 10 (договор N 29 от 11.01.2013) и до 13 (договор от 11.01.2013 и N 27) числа каждого месяца включительно.

В соответствии с пунктом 4.3 договоров страховая медицинская организация обязана проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - порядок организации контроля), устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.

В соответствии с пунктами 2.2, 2.3 договоров страховая медицинская организация вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящими договорами, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты организацией штрафов; предъявлять претензии и (или) иски к организации в целях возмещения расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью в соответствии со статьей 31 Федерального закона и применять санкции в соответствии со статьей 41 Федерального закона.

Открытое акционерное общество "РОСНО-МС" 22.06.2017 года преобразовано в общество с ограниченной ответственностью ВТБ Медицинское страхование Филиал "Оренбург-РОСНО-МС" переименован в Оренбургский филиал ООО ВТБ МС.

Руководствуясь статьями 39, 40 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации"), пунктами 19, 37 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, утвержденного приказом ФОМС N 230 от 01.12.2010 (далее - Порядок N 230) и вышеуказанными договорами, истец провел экспертизы случаев оказания медицинской помощи ответчиком. По результатам проведенных экспертиз составлены акты, в которых зафиксированы нарушения в деятельности ответчика.

В соответствии с пунктом 69 Порядка N 230 за неоказание, несвоевременное оказание, либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества медицинская организация уплачивает штраф на основании предписания.

Истцом ответчику выписаны предписания N 142 от 09.02.2016, N 230 от 10.03.2016, N 448 от 06.04.2016, N 608 от 10.05.2016, N 428 от 06.04.2017, выданные на основании Актов экспертизы качества медицинской помощи (целевых и плановых) (Акт ЭКТМ) NN 150000093 от 28.10.2015, 160000159 от 15.03.2016, 150000837 и 150000839 от 11.11.2015, 160003105 от 30.11.2016 и 160003106 от 23.12.2016, а также N 61 от 13.01.2017 по Акту медико-экономической экспертизы (сводный) (Акт МЭЭ) N160002645 от 25.11.2016.

Акты ЭКМП вместе с предписаниями об уплате штрафов вручены ответчику. Ответами от 01.02.2017 (л.д.24), 18.04.2017 (л.д.22), 11.08.2017 (л.д.25) ответчик указал, что оплату провести не представляется возможным, в связи с отсутствием финансирования, ответами от 21.03.2016 (л.д. 15) и от 16.05.2016 (л.д.20) ответчик уведомил истца о невозможности уплаты штрафа.

Общий размер не уплаченных штрафных санкций составил 114 226 руб. 60 коп., код дефекта 3.14 "Наличие расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов 2-3 категории", число нарушений 6, размер штрафа 64 030 руб. 80 коп., код дефекта 3.13 "Невыполнение по вине медицинской организации обязательного патологоанатомического вскрытия", число нарушений 1, размер штрафа 4 545 руб. 10 коп., код дефекта 4.6 - "Несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов", число нарушений 2, размер штрафа 36 360 руб. 80 коп., код дефекта 4.6.1 "Некорректное применение тарифа по клинико-статистической группе, требующее его замены по результатам экспертизы", число нарушений 1, размер штрафа 9 289 руб. 90 коп.

Поскольку требования, содержащиеся в претензии, не удовлетворены, истец обратился в суд с настоящим иском.

Оценив представленные доказательства в отдельности, относимость, допустимость и их достоверность, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств, суд пришел к выводу о частичном удовлетворении исковых требований.

Повторно рассмотрев дело в порядке статей 268, 269 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, исследовав имеющиеся в деле доказательства, проверив доводы апелляционной жалобы, суд апелляционной инстанции не находит оснований для отмены или изменения обжалуемого судебного акта.

Согласно пункту 2 статьи 40 Закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

В соответствии с частью 4 статьи 40 Закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", пунктом 11 Порядка N 230, медико-экономическая экспертиза - это установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

Согласно подпункту "б" пункта 13 Порядка N 230, медико-экономическая экспертиза осуществляется в виде целевой медико-экономической экспертизы и плановой медико-экономической экспертизы.

Пунктом 16 Порядка N 230, предметом плановой медико-экономической экспертизы определены оценка:

а) характера, частоты и причин нарушений прав застрахованных лиц на получение медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в установленных договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию объеме, сроках, качестве и условиях;

б) объема оказанной медицинской организацией медицинской помощи и его соответствие установленному решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования объему, подлежащему оплате за счет средств обязательного медицинского страхования;

в) частоты и характера нарушений медицинской организацией порядка формирования реестров счетов.

В соответствии с пунктом 1 статьи 41 Закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Пунктом 19 Приказа N 230 установлено, что в соответствии с частью 9 статьи 40 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" результаты медико-экономической экспертизы, оформленные соответствующим актом по форме, установленной Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение 8 к настоящему Порядку), а также могут являться основанием для проведения экспертизы качества медицинской помощи.

Пунктом 37 Приказа N 230 установлено, что в соответствии с частями 9 и 10 статьи 40 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" результаты экспертизы качества медицинской помощи, оформленные соответствующим актом по форме, установленной Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (приложения 5, 6 к настоящему Порядку), являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение 8 к настоящему Порядку).

Пункт 66 Приказа N 230 устанавливает, что результатом контроля в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются:

а) неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи в виде:

исключения позиции из реестра счетов, подлежащих оплате объемов медицинской помощи;

уменьшения сумм, представленных к оплате, в процентах от стоимости оказанной медицинской помощи по страховому случаю;

возврата сумм, не подлежащих оплате, в страховую медицинскую организацию;

б) уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Размер неоплаты (неполной оплаты) медицинской помощи, а также размер штрафов определяется тарифным соглашением в сфере обязательного медицинского страхования, утверждаемым комиссией по разработке территориальной программы ОМС, создаваемой в субъекте РФ в соответствие со статьей 36 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".

Как следует из материалов дела, истцом в порядке статей 39, 40 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", пунктами 19, 37 Порядка организации контроля и договором проведены экспертизы случаев оказания медицинской помощи ответчиком.

По результатам указанных экспертиз истцом были составлены соответствующие акты экспертизы, на основании которых составлены предписания об уплате штрафов.

Указанные акты, полученные ответчиком, в порядке, установленном статьей 42 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", оспорены не были.

Общий размер штрафа по указанным предписаниям составил согласно расчету истца 114 226 руб. 60 коп.

Указанный расчет суд апелляционной инстанции проверен, признан верным.

Доказательств погашения суммы задолженности ответчиком в материалы дела не представлено.

Учитывая изложенное, суд первой инстанции обоснованно пришел к выводу об удовлетворении исковых требований.

В отношении указания ответчика на применение срока исковой давности в отношении актов экспертизы от 28.10.2015 N 150000093 и от 11.11.2015 NN 150000837, 150000839 суд апелляционной инстанции руководствуется следующим.

Согласно части 1 статьи 196 Гражданского кодекса Российской Федерации общий срок исковой давности составляет три года со дня, определяемого в соответствии со статьей 200 данного Кодекса.

В силу части 1 статьи 200 Гражданского кодекса Российской Федерации, если законом не установлено иное, течение срока исковой давности начинается со дня, когда лицо узнало или должно было узнать о нарушении своего права и о том, кто является надлежащим ответчиком по иску о защите этого права.

В соответствии с частью 5 статьи 4 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации гражданско-правовые споры о взыскании денежных средств по требованиям, возникшим из договоров, других сделок, вследствие неосновательного обогащения, могут быть переданы на разрешение арбитражного суда после принятия сторонами мер по досудебному урегулированию по истечении тридцати календарных дней со дня направления претензии (требования), если иные срок и (или) порядок не установлены законом или договором.

В силу части 3 статьи 202 Гражданского кодекса Российской Федерации, если стороны прибегли к предусмотренной законом процедуре разрешения спора во внесудебном порядке (процедура медиации, посредничество, административная процедура и т.п.), течение срока исковой давности приостанавливается на срок, установленный законом для проведения такой процедуры, а при отсутствии такого срока - на шесть месяцев со дня начала соответствующей процедуры.

Как следует из разъяснений, содержащихся в пункте 16 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 29.09.2015 N 43 "О некоторых вопросах, связанных с применением норм Гражданского кодекса Российской Федерации об исковой давности", течение срока исковой давности приостанавливается, если стороны прибегли к несудебной процедуре разрешения спора, обращение к которой предусмотрено законом, в том числе к обязательному претензионному порядку. В этих случаях течение исковой давности приостанавливается на срок, установленный законом для проведения этой процедуры, а при отсутствии такого срока - на шесть месяцев со дня начала соответствующей процедуры.

Исходя из изложенного, течение срока исковой давности приостанавливается на срок фактического соблюдения претензионного порядка, а не на нормативный срок, в который он должен быть соблюден. Нормативный срок является периодом, в рамках которого несудебный порядок может осуществляться.

При этом из системного толкования части 3 статьи 202 Гражданского кодекса Российской Федерации и части 5 статьи 4 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации следует диспозитивное правило, в соответствии с которым течение срока исковой давности приостанавливается на срок фактического соблюдения претензионного порядка (с момента направления претензии до момента получения отказа в ее удовлетворении), непоступление ответа на претензию в течение 30 дней приравнивается к отказу в удовлетворении претензии, поступившему на 30 день. Если ответ на претензию не поступил и иное не оговорено в договоре, исковая давность приостанавливается на 30 дней.

Таким образом, течение срока исковой давности приостанавливается на срок фактического соблюдения претензионного порядка (Определение Верховного Суда РФ от 31.07.2018 N 305-ЭС18-6638 по делу N А40-40511/2017; Определение Верховного Суда РФ от 16.10.2018 N 305-ЭС18-8026 по делу N А40-43937/2017).

Акт экспертиз N 150000093 составлен 28.10.2015, акты экспертиз NN 150000837, 150000839 составлены 11.11.2015, в суд истец обратился 22.11.2018 (согласно отметки экспедиции суда на исковом заявлении), следовательно, учитывая дату составления актов экспертиз срок исковой давности по акту N 150000093 истек 28.10.2018, по актам NN 150000837, 150000839 - 11.11.2018.

Вместе с тем, о нарушении своего права истец узнал из писем ответчика от 21.03.2016 (л.д. 15) и от 16.05.2016 (л.д.20), в которых ответчик уведомил истца о невозможности уплаты штрафа, следовательно, суд первой инстанции обоснованно пришел к выводу о том, что срок исковой давности по актам экспертиз N 150000093, N 150000837, N 150000839 на момент подачи искового заявления не истек.

Довод апелляционной жалобы о том, что суд первой инстанции не учел характер договорных отношений, не принимается судом апелляционной инстанции по следующим основаниям.

Как следует из материалов дела, ответчик является участником программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и включено в перечень медицинских учреждений, участвующих в реализации территориальной программы, в том числе территориальной программы обязательного медицинского страхования.

В соответствии со статьей 37 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон об ОМС) оплата оказанной медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования осуществляется через систему заключаемых между участниками обязательного медицинского страхования договоров.

Целевые средства обязательного медицинского страхования на оплату медицинской помощи перечисляются территориальным фондом ОМС в страховые медицинские организации в соответствии с договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (статья 38 Закона об ОМС).

Страховые медицинские организации, в свою очередь, направляют целевые средства обязательного медицинского страхования в медицинские организации на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (статья 39 Закона об ОМС).

11.01.2013 между ГАУЗ "ГБ N 4" г. Орска и ОАО "РОСНО-МС" заключен договор N 29 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на основании Типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного Приказом Минздрава России от 24.12.2012 N 1355H.

01.01.2016 между истцом и ответчиком заключен договор N 27 сроком действия до 31.12.2017.

Предметом данных договоров является обязанность медицинской организации оказать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а обязанностью страховой медицинской организации - оплата оказанной медицинской помощи.

При этом страховая компания вправе не оплачивать либо не полностью оплачивать медпомощь по результатам контроля в системе ОМС.

Согласно пункту 2.2 договоров при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором, страховая медицинская организация вправе не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты организацией штрафов.

Кроме того, в пункте 2.2 стороны договорились при определении размера санкций руководствоваться решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (Договор N 29 от 11.01.2013), а с января 2016 года со ссылкой на пункт 7 Приложения к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 06.08.2015 N 536н "О внесении изменений в Правила обязательного медицинского страхования, утвержденные приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 N 158н" (Договор N27).

Решения Комиссии по разработке территориальной программы ОМС Оренбургской области изложены в Приложениях к Генеральному тарифному соглашению.

Тарифное соглашение является нормативным правовым актом, поскольку рассчитано на неоднократное применение и устанавливает тарифы, адресованные неопределенному кругу лиц, которые в течение 2015 года могут изменяться (Определение от 17.12.2015 N 306-КГ15-17001 Верховного суда Российской Федерации).

Тот факт, что сторонами Договора не подписаны сами приложения с установленными размерами санкций, не имеет правового значения для признания согласованными размеров ответственности. Приложения не изменяют и не создают каких-либо прав и обязанностей сторон, носят информативный характер относительно размера штрафа дифференцировано по каждому нарушению, указание на приложения содержится в подписанных Договорах.

Стороны, подписав Договор, договорились руководствоваться решениями комиссии, согласовав тем самым, применение договорной ответственности в размере, указанном в ее решениях. Ответчиком не представлено каких-либо иных тарифов, которые стороны имели в виду при подписании вышеуказанных Договоров.

Согласно статье 421, части 4 статьи 422 Гражданского кодекса Российской Федерации стороны свободны в заключении договора. Условия договора определяются по усмотрению сторон, кроме случаев, когда содержание соответствующего условия предписано законом или иными правовыми актами.

При этом стороны обязаны в императивном порядке руководствоваться только теми штрафами, которые разработаны и утверждены согласительными комиссиями в пределах предоставленных полномочий на основании приказа Минздрава России от 21.06.2013 N 396н "О внесении изменений в Правила обязательного медицинского страхования, утвержденные приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 N 158н".

Доводы апелляционной жалобы о несогласии с формулировкой расшифровки кодов дефектов медицинской помощи и необоснованного взыскания штрафов по актам МЭЭ, в виду невозможности установить по ним качество оказания медицинской помощи, суд апелляционной инстанции отклоняет по следующим основаниям.

В соответствии с частью 1 статьи 40 Закона об ОМС контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи проводится в соответствии с Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, утвержденным приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230 (далее - Порядок).

Контроль осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона об ОМС).

По результатам контроля применяются меры, предусмотренные статьей 41 Закона об ОМС и условиями договора, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (часть 10 статьи 40 Закона об ОМС).

Согласно части 1 статьи 41 Закона об ОМС сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с Порядком.

За неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены договором (часть 8 статьи 39 Закона об ОМС - в редакции, действовавшей на момент возникновения задолженности).

В соответствии с пунктом 66 Порядка результатом контроля в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются:

а) неоплата или уменьшение оплаты, медицинской помощи в виде: исключения позиции из реестра счетов, подлежащих оплате объемов медицинской помощи; уменьшения сумм, представленных к оплате, в процентах от стоимости оказанной медицинской помощи по страховому случаю; возврата сумм, не подлежащих оплате, в страховую медицинскую организацию;

б) уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (по страховому случаю, при котором выявлены дефекты медицинской помощи и/или нарушения при оказании медицинской помощи).

Неоплата или уменьшения оплаты медицинской помощи и уплата медицинской организацией штрафов в зависимости от вида выявленных дефектов медицинской помощи и/или нарушений при оказании медицинской помощи могут применяться раздельно или одновременно.

Таким образом, законодательством в сфере обязательного медицинского страхования предусмотрены два вида санкций к медицинским организациям по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, предусматривающих различный механизм их реализации.

Размер санкций, применяемых к медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание, либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, устанавливается в соответствии с перечнем оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи, являющимся Приложением 8 к Порядку (пункты 67 - 69 Порядка).

По результатам проведенного страховой медицинской организацией контроля формируются акты медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, в которых указывается сумма штрафа.

В соответствии с частью 9 статьи 40 Закона об ОМС результаты медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, оформленные соответствующим актом, являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи.

Подписание со стороны медицинской организации актов медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи без разногласий означает согласие с результатами экспертизы, в том числе с суммой наложенных на медицинскую организацию штрафных санкций. Возможность обжалования заключений СМО по результатам контроля, предоставлена МО разделом XI Порядка. Своим правом ответчик не воспользовался, что обоснованно принято судом первой инстанции в качестве надлежащего доказательства допущенных ответчиком нарушений, являющихся основанием для привлечения МО к ответственности в виде штрафа.

Суд апелляционной инстанции считает доводы, изложенные в апелляционной жалобе, по существу направлены на переоценку установленных по настоящему делу обстоятельств и фактических отношений сторон, которые являлись предметом исследования по делу и получили надлежащую правовую оценку в соответствии со статьей 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

С учетом изложенного решение суда является правильным, нарушений норм материального и процессуального права не допущено, имеющимся в деле доказательствам дана надлежащая правовая оценка. Доводы апелляционной жалобы подлежат отклонению по приведенным выше мотивам.

Нарушений норм процессуального права, являющихся согласно части 4 статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации безусловным основанием для отмены вынесенного судебного акта, не установлено.

При указанных обстоятельствах решение суда первой инстанции не подлежит отмене, а апелляционная жалоба - удовлетворению.

На основании статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебные расходы ответчика по уплате государственной пошлины при подаче апелляционной жалобы относятся на его счет.

Руководствуясь статьями 176, 268, 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд апелляционной инстанции

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Оренбургской области от 15.05.2019 по делу N А47-14649/2018 оставить без изменения, апелляционную жалобу государственного автономного учреждения здравоохранения "Городская больница N4" города Орска - без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Уральского округа в течение двух месяцев со дня его принятия (изготовления в полном объеме) через арбитражный суд первой инстанции.

Председательствующий судья

Н.В. Махрова

Судьи

Е.В. Ширяева О.Е. Бабина