Постановление Первого арбитражного апелляционного суда от 5 августа 2019 г. N 01АП-5487/19

г. Владимир

05 августа 2019 г.

Дело N А43-9323/2019

Первый арбитражный апелляционный суд в составе судьи Устиновой Н.В., рассмотрел апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью "ВТБ Медицинское страхование" на решение Арбитражного суда Нижегородской области от 17.05.2019 по делу N А43-9323/2019, принятое судьей Игнатьевой О.В. в порядке упрощенного производства, по иску общества с ограниченной ответственностью "Женский Центр" (ИНН: 5258029606, ОГРН: 1025202616482) к обществу с ограниченной ответственностью "ВТБ Медицинское страхование" (ИНН: 9723030797, ОГРН: 1177746612581) в лице Нижегородского филиала о взыскании 37 735 руб. 18 коп., третье лицо: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования по Нижегородской области (ИНН 5253001734, ОГРН 1025203035219), без вызова лиц, участвующих в деле, и ведения протокола.

Изучив материалы дела, Первый арбитражный апелляционный суд установил.

Общество с ограниченной ответственностью "Женский центр" (далее - ООО "Женский центр") обратилось в арбитражный суд с иском к обществу с ограниченной ответственностью "ВТБ Медицинское страхование" (далее - ООО "ВТБ Медицинское страхование") о взыскании 37 735 руб. 18 коп. долга по договору от 01.01.2016 N 158/1 за ноябрь, декабрь 2017 года, а также 20 000 руб. расходов на представителя.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Нижегородской области (далее - Фонд).

06.05.2019 Арбитражным судом Нижегородской области в порядке части 1 статьи 229 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации принято решение по делу N А43-9323/2019 в виде резолютивной части, согласно которому с ООО "ВТБ Медицинское страхование" в пользу ООО "Женский центр" взысканы 37 735 руб. 18 коп. долга по договору от 01.01.2016 N 158/1 за ноябрь, декабрь 2017 года, 10 000 руб. расходов на представителя, 2000 руб. расходов по уплате государственной пошлины. 17.05.2019 по ходатайству ответчика судом составлено мотивированное решение.

Не согласившись с принятым судебным актом, ООО "ВТБ Медицинское страхование" обратилось в Первый арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой, в которой просит решение суда первой инстанции отменить и принять по делу новый судебный акт об отказе в удовлетворении заявленных требований в полном объеме.

Обжалуя судебный акт, заявитель ссылается на неприменение судом первой инстанции подлежащих применению положений статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ), а также Тарифного соглашения в сфере обязательного медицинского страхования на территории Нижегородской области на 2017 год и Приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию".

Указал, что страховая медицинская организация не вправе оплачивать медицинскую помощь, оказанную истцом сверх установленных (согласованных) объемов за счет целевых средств обязательного медицинского страхования, предназначенных для иных медицинских организаций.

Отметил, что ответчик, действуя в соответствии с условиями заключенного договора и требованиями законодательства в сфере обязательного медицинского страхования, не имеет правовых оснований для оплаты оказанной истцом медицинской помощи в объемах, не соответствующих решениям Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Сообщил о том, что ответчик произвел оплату медицинских услуг, оказанных истцом, в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Обратил внимание на неисследованность вопроса о причинах превышения истцом объемов предоставления медицинской помощи; на несоблюдение истцом установленного законом досудебного порядка обжалования акта медико-экономического контроля; на то, что ответчик обращался в Фонд за выделением средств из нормированного страхового запаса, однако ввиду получения отказа не располагал средствами для оплаты медицинской помощи, оказанной истцом сверх установленных для него объемов, равно как и не пользовался указанными целевыми средствами и не извлекал никаких преимуществ.

Полагает, что истец не представил доказательств, подтверждающих обоснованность превышения объемов, утвержденных решением Комиссии, а также необходимость непрерывного либо экстренного лечения.

Истец отзыв по существу апелляционной жалобы не представил.

Фонд в отзыве на апелляционную жалобу поддержал позицию заявителя, считая решение суда первой инстанции подлежащим отмене.

В соответствии с частью 1 статьи 272.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации апелляционная жалоба рассмотрена без вызова лиц, участвующих в деле, по имеющимся в деле доказательствам.

Законность и обоснованность принятого по делу решения проверены Первым арбитражным апелляционным судом в порядке главы 34 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Как усматривается из материалов дела и установлено судом первой инстанции, правоотношения сторон основаны на договоре на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2016 N 158/1, согласно которому истец (организация) обязался оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а ответчик (страховая медицинская организация) обязался оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 4.1 договора ответчик обязался оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение N 1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 15 числа каждого месяца включительно;

Ответчик также обязался до 26 числа каждого месяца включительно направлять в организацию аванс в размере суммы средств, указанной в заявке на авансирование, полученной от организации (пункт 4.2 договора).

Согласно пункту 7.1 договора страховая медицинская организация несет ответственность за неоплату, неполную или несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной по настоящему договору, в виде уплаты организации за счет собственных средств пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления средств, от не перечисленных сумм за каждый день просрочки.

Истец в ноябре и декабре 2017 года оказал медицинские услуги на общую сумму 149 055 руб. 73 коп. (счета от 10.01.2018 N 3 и N 4).

Актами медико-экономического контроля от 10.01.2018 N 3 и N 4 ответчик отказал истцу в оплате 35 735 руб. 18 коп. по причине предъявления к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы.

Истец направил в адрес ответчика претензию от 22.01.2019 с требованием оплатить задолженность по оплате оказанных медицинских услуг в размере 35 735 руб. 18 коп.

Претензия оставлена ответчиком без удовлетворения, что и послужило истцу основанием для обращения с иском в суд.

Оценив имеющиеся в деле доказательства, суд первой инстанции пришел к выводу об обоснованности исковых требований в полном объеме. Кроме того, с ответчика в пользу истца взысканы расходы на оплату услуг представителя в сумме 10 000 руб. и расходы по уплате государственной пошлины в сумме 2000 руб.

Исследовав материалы дела, изучив доводы апелляционной жалобы, суд апелляционной инстанции не нашел оснований для отмены (изменения) судебного акта.

В соответствии с пунктом 1 статьи 779 Гражданского кодекса Российской Федерации по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги. Заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг (пункт 1 статьи 781 Гражданского кодекса Российской Федерации).

Частью 7 статьи 14 Закона N 326-ФЗ предусмотрено, что деятельность в сфере обязательного медицинского страхования осуществляется на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключаемого между территориальным фондом обязательного медицинского страхования и страховой медицинской организацией, а также договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключаемого между страховой медицинской организацией и медицинской организацией в интересах застрахованных лиц (физических лиц, перечень которых установлен статьей 10 Закона N 326-ФЗ).

В соответствии с частью 1 статьи 39 Закона N 326-ФЗ для заключения договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация должна быть включена в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования.

Во исполнение названного договора медицинские организации оказывают застрахованным лицам медицинскую помощь тех видов, которые установлены базовой и территориальной программами обязательного медицинского страхования.

Базовая программа обязательного медицинского страхования определяет виды медицинской помощи, перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации за счет средств обязательного медицинского страхования, а также критерии доступности и качества медицинской помощи. В базовой программе обязательного медицинского страхования устанавливаются требования к условиям оказания медицинской помощи, нормативы объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, нормативы финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо, а также расчет коэффициента удорожания базовой программы обязательного медицинского страхования.

В силу пункта 8 статьи 3, статьи 35 Закона N 326-ФЗ базовая программа обязательного медицинского страхования является составной частью программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования формируется в рамках реализации базовой программы в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования (часть 9 статьи 35, часть 1 статьи 36 Закона N 326-ФЗ). При этом территориальная программа обязательного медицинского страхования может включать в себя перечень страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой (часть 7 статьи 36 Закона N 326-ФЗ).

Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи (часть 10 статьи 36 Закона N 326-ФЗ).

Страховая медицинская организация производит оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, по тарифам на оплату медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования (часть 7 статьи 15, часть 6 статьи 39 Закона N 326-ФЗ), в частности, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Указанные меры позволяют реализовать право застрахованных лиц на бесплатное получение медицинской помощи (статьи 37 Закона N 326-ФЗ).

Исходя из части 5 статьи 15 Закона N 326-ФЗ, медицинская организация не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, что представляет собой гарантию своевременного оказания бесплатной медицинской помощи; возможность оказания бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования не ставится в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и превышения распределенного объема предоставления медицинской помощи.

Из положений пункта 1 статьи 38, пункта 2 статьи 39 Закона N 326-ФЗ не следует, что фактическое оказание медицинской помощи сверх установленного в договоре со страховой организацией объема освобождает страховую медицинскую организацию от исполнения обязательств по оплате оказанной медицинской помощи, предусмотренной базовой программой обязательного медицинского страхования и перечнем территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи, которая возможна на основании пунктов 110, 123 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 N 158н.

Предъявляя иск о взыскании задолженности к страховым медицинским организациям, медицинская организация должна доказать факт оказания медицинских услуг в соответствии с программой обязательного медицинского страхования, но сверх установленного объема, а страховая медицинская организация и территориальный фонд обязательного медицинского страхования - его опровергнуть (часть 1 статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

При отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования, и при отсутствии фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, должны признаваться попадающими под страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией.

Из материалов дела усматривается, что между сторонами действовал договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2016 N 158/1.

Факт оказания ООО "Женский центр" медицинских услуг гражданам в ноябре и декабре 2017 года на сумму 149 055 руб. 73 коп. подтверждается материалами дела и сторонами не оспаривается.

Из материалов дела следует, что страховой медицинской организацией отказано в оплате оказанных истцом медицинских услуг в размере 35 735 руб. 18 коп.

При этом фактический объем оказанных медицинских услуг, оказание медицинских услуг в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, отсутствие фактов нарушения истцом требований, предъявляемых к предоставлению медицинских услуг, ответчиком не оспариваются. Доказательств того, что оказанные услуги не покрываются страховым обеспечением по обязательному медицинскому страхованию, ответчиком не представлено и на наличие таких доказательств последний не ссылается.

С учетом вышеизложенного и поскольку доказательств оплаты оказанных медицинских услуг в полном объеме в деле не имеется, суд первой инстанции пришел к правомерному выводу о наличии оснований для взыскания задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2016 N 158/1 за ноябрь и декабрь 2017 года в размере 35 735 руб.

18 коп.

Доводы заявителя о невозможности оплатить медицинские услуги, оказанные истцом сверх установленных в Программе государственных гарантий и согласованных в договоре объемов, в связи с отсутствием финансирования обоснованно отклонены судом первой инстанции.

Федеральное законодательство не ставит в зависимость возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание бесплатной медицинской помощи гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования. В связи с этим оказание истцом медицинских услуг сверх установленного объема является страховыми случаями и подлежит оплате в заявленном размере.

На основании положений статей 101, 106, 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, исходя из результата рассмотрения исковых требований, суд первой инстанции отнес судебные расходы по делу в виде расходов по уплате государственной пошлины и расходов на оплату услуг представителя на ответчика. При этом, исследовав и оценив представленные в дело доказательства, суд первой инстанции признал судебные издержки в виде расходов на оплату услуг представителя подлежащими удовлетворению частично (в сумме 10 000 руб.), и удовлетворил соответствующее требование в указанной сумме.

Мотивированных возражений относительно несогласия с судебным актом в указанной части в апелляционной инстанции не заявлено.

Приведенные заявителем жалобы доводы проверены судом апелляционной инстанции в полном объеме и отклонены по вышеизложенным мотивам. Аргументы заявителя не содержат фактов, которые не были бы проверены судом первой инстанции при рассмотрении дела и имели бы юридическое значение для вынесения судебного акта по существу. Каких-либо новых обстоятельств, которые могли бы повлиять на законность и обоснованность судебного акта, в апелляционной инстанции не установлено.

Таким образом, решение суда первой инстанции является законным и обоснованным, поскольку оно принято с учетом фактических обстоятельств, материалов дела и действующего законодательства, в связи с чем оснований для удовлетворения апелляционной жалобы и отмены (изменения) судебного акта по доводам заявителя не имеется.

Нарушений норм процессуального права, являющихся согласно части 4 статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации безусловным основанием для отмены судебного акта, судом апелляционной инстанции не установлено.

В силу статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по государственной пошлине за рассмотрение апелляционной жалобы относятся на заявителя.

Руководствуясь статьями 258, 268, 269, 271, 272.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Первый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Нижегородской области от 17.05.2019 по делу N А43-9323/2019 оставить без изменения, апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью "ВТБ Медицинское страхование" - без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Волго-Вятского округа в двухмесячный срок со дня его принятия только по основаниям, предусмотренным частью 4 статьи 288 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Судья

Н.В. Устинова