Постановление Пятого арбитражного апелляционного суда от 12 августа 2019 г. N 05АП-5069/19

г. Владивосток

12 августа 2019 г.

Дело N А51-6000/2019

Резолютивная часть постановления объявлена 07 августа 2019 года.

Постановление в полном объеме изготовлено 12 августа 2019 года.

Пятый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего С.Б. Култышева,

судей С.М. Синицыной, Е.Н. Шалагановой,

при ведении протокола секретарем судебного заседания Н.В. Навродской,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционные жалобы государственного учреждения "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края", общества с ограниченной ответственностью Страховая медицинская организация "Восточно-страховой альянс",

апелляционные производства N 05АП-5069/2019, 05АП-5070/2019

на решение от 06.06.2019 судьи Н.А. Плехановой

по делу N А51-6000/2019 Арбитражного суда Приморского края

по иску краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Дальнереченская центральная городская больница" (ИНН 2506000954, ОГРН 1032500638961, дата регистрации: 30.01.2003)

к обществу с ограниченной ответственностью Страховая медицинская организация "Восточно-страховой альянс" (ИНН 2538069934, ОГРН 1022501895350, дата регистрации: 28.12.2001)

третье лицо: государственное учреждение "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края"

о взыскании 10 443 300 рублей 51 копеек,

при участии:

от истца: представитель Михайлюк Т.А., по доверенности от 15.11.2018 N 5, сроком действия на 1 год, паспорт;

от ответчика: представитель Котова И.С., по доверенности от 28.11.2018, сроком действия на 1 год, паспорт;

от третьего лица: представитель Овчинников Э.В., по доверенности от 18.01.2019 N 1/19, сроком действия до 31.12.2019, паспорт

УСТАНОВИЛ:

Краевое государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Дальнереченская центральная городская больница" (далее - больница, истец) обратилось в арбитражный суд с иском к обществу с ограниченной ответственностью страховая медицинская организация "Восточно-страховой альянс" (далее - ООО СМО "ВСА", ответчик, страховщик) о взыскании 10 443 300 рублей 51 копеек, в том числе 8 127 959 рублей 67 копеек основного долга за фактически оказанные медицинские услуги, 2 315 340 рублей 84 копейки пени.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено государственное учреждение "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края" (далее - фонд).

Решением Арбитражного суда Приморского края от 06.06.2019 исковые требования удовлетворены в полном объеме.

Не согласившись с вынесенным судебным актом, ООО СМО "ВСА" обратилось с апелляционной жалобой, в которой просит решение Арбитражного суда Приморского края от 06.06.2019 отменить. В обоснование жалобы заявитель указывает на то, что истец не оспорил акты медико-экономического контроля, своевременные запросы о корректировке объемов медицинской помощи в территориальную комиссию не поступали, нормативное закрепление обязанности страховщика оплачивать медицинскую помощь оказанную сверх запланированных объемов оказания отсутствует. Также считает, что бездействие истца способствовало увеличению периода просрочки, что является основанием для снижения неустойки.

В свою очередь фонд также обжаловал решение от 06.06.2019, указывая в обоснование жалобы на то, что истцом не доказано, что превышение объемов оказания медицинской помощи связано с обстоятельствами, перечисленными в части 6 статьи 38 Закона N 326. Считает неустойку несоразмерной допущенному нарушению.

Представители лиц, участвующих в деле, в судебном заседании поддержали доводы жалоб, возражения на жалобу.

Исследовав и оценив материалы дела, проверив в порядке статей 266-271 АПК РФ правильность применения судом первой инстанции норм материального и процессуального права, суд апелляционной инстанции пришел к следующему.

Как следует из материалов дела, между ООО СМО "ВСА" и больницей заключен договор от 01.02.2013 N 79 по условиям которого организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, при этом страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования

Разделом 2 договора закреплено, что страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение N 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - тарифы), в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования (далее - территориальный фонд) путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов до 31 числа каждого месяца включительно (пункт 4.1);

до 31 числа каждого месяца включительно направлять в организацию аванс в размере суммы средств, указанной в заявке на авансирование, полученной от организации (пункт 4.2);

проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - порядок организации контроля), устанавливаемым федеральным фондом обязательного медицинского страхования (далее - федеральный фонд) в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона, и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в Организацию в сроки, определенные порядком организации контроля (пункт 4.3);

проводить ежемесячно, на 1 число месяца, следующего за отчетным, а также ежегодно по состоянию на конец финансового года сверку расчетов с организацией, по результатам которой составляется акт о принятии к оплате счетов (реестров счетов) за оказанную медицинскую помощь, подтверждающий сумму окончательного расчета между сторонами и содержащий сведения, предусмотренные правилами обязательного медицинского страхования (пункт 4.5).

Истцом в период с июля по сентябрь 2016 года оказана застрахованным лицам медицинская помощь, в адрес ответчика выставлены на оплату счета N 266 от 05.09.2016, N 273 от 09.09.2016, N 306 от 06.10.2016, N 322 от 24.10.2016.

Согласно уведомлениям от 09.01.2017 и 17.01.2017, при оплате ответчиком указанных счетов им удержана с истца по акту МЭК N 11-89 от 29.12.2016 общая сумма 8 127 959 рублей 67 копейки за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам, тем самым исключена сумма в размере 8 127 959 рублей 67 копейки за оказание медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы (пункт 5.3.2 приложения N 8 к приказу ФФОМС от 01.12.2010 N 230).

Истцом в адрес ООО СМО "ВСА" направлена претензия об уплате 8 127 959 рублей 67 копеек удержанных средств, которая оставлена ответчиком без ответа, что послужило основанием для обращения с настоящим иском в суд.

Законность и обоснованность обжалуемого судебного акта проверены арбитражным судом апелляционной инстанции в порядке, предусмотренном главой 34 АПК РФ.

Судом первой инстанции обосновано учтено, что в соответствии со статьей 4 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон N 323-ФЗ) основными принципами охраны здоровья являются: соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи; приоритет охраны здоровья детей; доступность и качество медицинской помощи.

В силу частей 4 и 5 статьи 10 Закона N 323-ФЗ доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются: применением порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи; предоставлением медицинской организацией гарантированного объема медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Социальная защищенность граждан в случае утраты здоровья обеспечивается путем установления и реализации правовых, экономических, организационных, медико-социальных и других мер, гарантирующих социальное обеспечение, в том числе за счет средств обязательного социального страхования (статья 8 Закона N 323-ФЗ).

В соответствии с положениями статьи 3 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ) обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию по существу воплощается в исполнении обязательств по предоставлению застрахованному лицу необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая и по ее оплате медицинской организации.

Отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускается (часть 2 статьи 11 Закона N 323-ФЗ).

Согласно статье 37 Закона N 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с частью 1 статьи 38 Закона N 326-ФЗ по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

В силу статьи 3 Закона N 326-ФЗ обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

В случае превышения установленного в соответствии с настоящим Законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда (часть 6 статьи 38 Закона N 326-ФЗ).

С учетом приведенных положений федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, бесплатной медицинской помощи, а превышение фактических расходов над запланированными на соответствующий отчетный период основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинского учреждения не является.

Из материалов дела усматривается, страховщиком и фондом не оспорено, что оказанные истцом спорные медицинские услуги не оплачены ответчиком исключительно по причине превышения установленных объемов, при этом доказательств того, что данные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования либо оказаны не в результате причин, названных в части 6 статьи 38 Закона N 326-ФЗ, в материалы дела в нарушение статьи 65 АПК РФ не представлены.

Согласно обоснованно учтенной судом первой инстанции правовой позиции Верховного Суда Российской Федерации, изложенной в пункте 28 Обзора судебной практики N 4 (2018), утвержденном Президиумом Верховного Суда РФ 26.12.2018, согласно которой при отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования, и при отсутствии фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, должны признаваться попадающими под страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией.

Медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи.

Как верно указал суд первой инстанции, доказательств нарушения истцом (медицинской организацией) требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, медицинские услуги с указанием конкретных фактов нарушений ответчиком в нарушение статьи 65 АПК РФ не представлено.

Доводы апелляционных жалоб не направлены на опровержение установленных обстоятельств недоказанности ответчиком нарушения истцом требований, предъявляемых к порядку и качеству при предоставления застрахованным лицам медицинской помощи, в связи с чем не могут послужить основанием для отказа во взыскании спорной задолженности.

Таким образом, требования истца о взыскании 8 127 959 рублей 67 копейки основного долга удовлетворены правомерно.

Поскольку ответчик допустил просрочку в выплате, то истец также обоснованно предъявил требование о взыскании пени.

В силу с части 1 статьи 329 ГК РФ исполнение обязательств может обеспечиваться неустойкой, залогом, удержанием имущества должника, поручительством, банковской гарантией, задатком и другими способами, предусмотренными законом или договором.

Согласно статье 330 Гражданского кодекса Российской Федерации, под неустойкой (штрафом, пеней) понимается определенная договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае ненадлежащего исполнения обязательства.

Пунктом 7.1 договора предусмотрена ответственность ответчика за неполную или несвоевременную оплату медицинской помощи в виде уплаты пени в размере 1/300 ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления от не перечисленных сумм за каждый день просрочки. Уплата пени не освобождает ответчика от оплаты медицинской помощи в соответствии с условиями договора.

Истец просит взыскать неустойку в общей сумме 2 315 340 рублей 84 копейки, начисленную на сумму задолженности 6 970 061 рублей 17 копеек за период с 01.10.2016 по 06.02.2019 и на сумму 1 157 898 рублей 50 копеек за период с 01.11.2016 по 06.02.2019 в размере 1/300 ключевой ставки Банка России, действовавшей на дату образования просрочки.

Расчет неустойки проверен апелляционным судом, признан обоснованным и арифметически верным, возражений по порядку применения условий договора о неустойки апеллянтами не заявлено.

Довод страховщика о наличии оснований для снижения неустойки по статье 404 ГК РФ отклоняется в силу следующего.

Согласно указанной статье, размер ответственности может быть уменьшен при наличии вины кредитора в нарушении обязательства. При этом несовершенство нормативного регулирования порядка деятельности страховщика, на что ссылается последний, не является основанием для уменьшения его ответственности, поскольку вина больницы в нарушении обязательства отсутствует.

Несовершение истцом действий по обжалованию акта медико-экономического контроля, повторному предъявлению к оплате отклоненных случае, а также период необращения в суд с настоящим иском также не может быть поставлено в вину истцу, поскольку представляют собой правомерный выбор способа защиты нарушенного права из предоставленных законом (статья 12 ГК РФ) и его реализацию в рамках установленных законодательством сроков. Доказательств наличия у истца умысла на причинение убытков ответчику в дело не представлено.

Отказывая в уменьшении неустойки в порядке статьи 333 ГК РФ, суд первой инстанции верно исходил из следующего.

Согласно статье 333 ГК РФ, если подлежащая уплате неустойка явно несоразмерна последствиям нарушения обязательства, суд вправе уменьшить неустойку.

Таким образом, снижение неустойки судом возможно только в одном случае явной несоразмерности неустойки последствиям нарушения права. Явная несоразмерность неустойки должна быть очевидной.

Степень соразмерности заявленной истцом неустойки последствиям нарушения обязательства является оценочной категорией, в силу чего только суд вправе дать оценку указанному критерию, исходя из обстоятельств конкретного дела, как того требуют положения статьи 71 АПК РФ.

Согласно определению Конституционного Суда РФ от 14.03.2001 N 80-О снижение судом неустойки на основании статьи 333 ГК РФ является одним из правовых способов, предусмотренных в законе, которые направлены против злоупотребления правом свободного определения размера неустойки, то есть, по существу, - на реализацию требования статьи 17 (часть 3) Конституции Российской Федерации, согласно которой осуществление прав и свобод человека и гражданина не должно нарушать права и свободы других лиц. Именно поэтому в части первой статьи 333 ГК РФ речь идет не о праве суда, а, по существу, о его обязанности установить баланс между применяемой к нарушителю мерой ответственности и оценкой действительного размера ущерба, причиненного в результате конкретного правонарушения.

В силу пункта 73 Постановлении Пленума Верховного Суда РФ от 24.03.2016 N 7 бремя доказывания несоразмерности неустойки и необоснованности выгоды кредитора возлагается на ответчика.

Для применения статьи 333 ГК РФ суд должен располагать данными, позволяющими установить явную несоразмерность неустойки последствиям нарушения обязательства. Под соразмерностью суммы неустойки последствиям нарушения обязательства ГК РФ предполагает выплату кредитору такой компенсации его потерь, которая будет адекватна и соизмерима с нарушенным интересом.

Ответчик, заявляя о снижении неустойки по правилам статьи 333 ГК РФ, учитывая компенсационную природу неустойки, не представил в материалы дела доказательства ее чрезмерности последствиям нарушения ответчиком обязательств. При таких обстоятельствах, учитывая, что установленный договором размер штрафных санкций (1/300 ставки рефинансирования), по существу является минимальным, а итоговая сумма неустойки обусловлена значительным периодом просрочки исполнения обязательства самим ответчиком, суд первой инстанции не нашел правовых оснований для применения положений статьи 333 ГК РФ.

У апелляционного суда не имеется оснований для несогласия с данным выводом суда первой инстанции.

В силу вышеизложенного, апелляционная коллегия приходит к выводу, что суд первой инстанции обоснованно удовлетворил исковые требования.

Суд апелляционной инстанции пришел к выводу, что рассматривая настоящий спор, суд первой инстанции полно и всестороннее исследовал все существенные обстоятельства дела и дал им надлежащую оценку, правильно применил нормы материального и процессуального права. Основания для отмены судебного акта не установлены, а доводы заявителей апелляционных жалоб не нашли своего объективного подтверждения.

Руководствуясь статьями 258, 266-271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Пятый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда Приморского края от 06.06.2019 по делу N А51-6000/2019 оставить без изменения, апелляционные жалобы - без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Дальневосточного округа через Арбитражный суд Приморского края в течение двух месяцев.

Председательствующий

С.Б. Култышев

Судьи

С.М. Синицына Е.Н. Шалаганова