Постановление Пятого арбитражного апелляционного суда от 19 августа 2019 г. N 05АП-4732/19

г. Владивосток

19 августа 2019 г.

Дело N А51-26578/2018

Резолютивная часть постановления объявлена 14 августа 2019 года.

Постановление в полном объеме изготовлено 19 августа 2019 года.

Пятый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего С.Б. Култышева,

судей С.М. Синицыной, Е.Н. Шалагановой,

при ведении протокола секретарем судебного заседания Н.В. Навродской,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования "Дальневосточный федеральный университет",

апелляционное производство N 05АП-4732/2019

на решение от 22.05.2019

судьи Н.А. Плехановой

по делу N А51-26578/2018 Арбитражного суда Приморского края

по иску Федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования "Дальневосточный федеральный университет" (ИНН 2536014538, ОГРН 1022501297785)

к акционерному обществу "Страховая группа "Спасские ворота М"

(ИНН 7717044533, ОГРН 1027739449913)

третье лицо: государственное учреждение "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края"

о взыскании 461 373 рублей 52 копеек,

при участии: от истца представитель Бурковская Е.И., по доверенности от 06.12.2018 N 12-10-539, сроком действия на 1 год, паспорт;

от ответчика представитель Колпакова Е.Н., по доверенности от 01.01.2019 N 87-ф, сроком до 31.12.2019, паспорт; представитель Петрухина Н.А., по доверенности от 14.05.2019 N 246-ф, сроком действия до 14.08.2019,

иные лица не явились

УСТАНОВИЛ:

Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования "Дальневосточный федеральный университет" (далее - истец, учреждение, университет) обратилось с исковыми требованиями о взыскании с Акционерного общества "Страховая группа "Спасские ворота М" (далее - ответчик, страховщик) 461 373 рублей 52 копеек, в том числе 437 565 рублей 90 копеек основного долга по оплате медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, согласно заключенному сторонами договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию N 16-703/ПБ от 17.10.2013 за 2016 год, 23 807 рублей 62 копеек неустойки за период с 01.03.2017 по 31.05.2017, начисленной в соответствии с пунктом 7.1 договора от 17.10.2013 (с учетом итоговых уточнений исковых требований, принятых судом первой инстанции в порядке статьи 49 АПК РФ).

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено Государственное учреждение "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края" (далее - фонд).

Решением Арбитражного суда Приморского края от 22.05.2019 в удовлетворении искового требования отказано.

Не согласившись с вынесенным судебным актом, университет обратился с апелляционной жалобой, в которой просит решение Арбитражного суда Приморского края от 22.05.2019 отменить. В обоснование жалобы заявитель указывает на то, что ответчиком не проводилась экспертиза качества оказанной медицинской помощи, в уведомлении N 870 от 03.07.2017 ответчик собрал случаи актов МЭК в хаотичном порядке с частичным удержанием в различные месяцы 2016 года, в принятии доработанных после отклонения счетов на оплату было отказано незаконно, поскольку предъявление требований по актам МЭК было осуществлено СМО по прошествии более полугода после закрытого периода 2016 года. Настаивает на том, что реестры счетов, ранее отклоненных от оплаты, направлялись ответчику в полном объеме, что подтверждено материалами дела.

В канцелярию Пятого арбитражного апелляционного суда от страховщика и фонда поступили отзывы на апелляционную жалобу, которые приобщены к материалам дела.

В судебном заседании представитель истца поддержал доводы апелляционной жалобы, обжалуемое решение просил отменить по основаниям, изложенным в апелляционной жалобе. Представители ответчика, третьего лица на доводы жалобы возразили, обжалуемый судебный акт считают законным и обоснованным, просили оставить его без изменения, жалобу - без удовлетворения.

Исследовав и оценив материалы дела, проверив в порядке статей 266-271 АПК РФ правильность применения судом первой инстанции норм материального и процессуального права, суд апелляционной инстанции пришел к следующему.

Согласно материалов дела, истцом как медицинской организацией, и ответчиком как страховой медицинской организацией, заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 17.10.2013 N 16-703/ПБ (далее - договор от 17.10.2013), согласно условиям которого, истец обязался оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а ответчик обязался оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 4.1 договора от 17.10.2013 ответчик принял на себя обязанность по оплате медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, с учетом результатов контроля, объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет истца на основании предъявленных истцом счетов и реестров счетов, до 30 числа каждого месяца включительно.

На основании пункта 4.3 договора ответчик обязан проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам у истца в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с подпунктом 2 пункта 3 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ), и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, истцу в сроки, определенные порядком организации контроля.

Пунктом 5.6 договора установлена обязанность учреждения предоставлять ответчику в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

Ответчик несет ответственность за неоплату, неполную или несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной по договору, в виде уплаты истцу за счет собственных средств пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка РФ, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления средств, от неперечисления сумм за каждый день просрочки (пункт 7.1 договора).

Истцом в декабре 2016 года оказана застрахованным лицам медицинская помощь на общую сумму 9 609 296 рублей 34 копейки, в связи с чем им направлены ответчику счета N ДФ000158 от 27.01.2017 на оплату высокотехнологичной медицинской помощи за декабрь 2016 года, NДФ000159 от 27.01.2017 на оплату комплексных медицинских услуг в условиях круглосуточного стационара за декабрь 2016 года.

Платежным поручением N 907 от 10.03.2017 ответчик в счет оплаты оказанных услуг в декабре 2016 года перечислил истцу 3 000 000 рублей, платежным поручением N 3222 от 01.06.2017 перечислил 4 731 503 рубля 87 копеек.

По результатам медико-экономического контроля уведомлением N 870 от 03.07.2017 ответчик сообщил истцу о том, что при оплате счета N 159 от 26.01.2017 были удержаны финансовые средства на основании следующих актов МЭК: N 703-6 от 14.02.2017, N 734-6 от 14.02.2017, N 703-11 от 28.12.2016, N 703-3 от 25.05.2016, N 703-4 от 01.07.2016, N 734-4 от 20.05.2017, N 734-12 от 06.02.2017, N 703-2 от 18.05.2017, общая сумма удержанных средств составила 841 195 рублей 69 копеек, при этом в актах МЭК указано на то, что выявлены нарушения в оформлении и предъявлении на оплату счетов за оказанную медицинскую помощь.

21.12.2017 истец направил ответчику претензию N 16-21/444, в которой просил ответчика оплатить задолженность по договору от 17.10.2013, неустойку в соответствии с пунктом 6 указанного договора.

Поскольку претензия была оставлена ответчиком без удовлетворения, истец обратился в арбитражный суд с настоящим иском.

Исследовав представленные в дело доказательства и оценив их по правилам статьи 71 АПК РФ, апелляционная коллегия поддерживает выводы суда первой инстанции и отклоняет доводы жалобы в силу следующего.

Согласно пункту 1 статьи 781 ГК РФ заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

В силу статьи 1 Закона N 326-ФЗ данный закон регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

В соответствии с подпунктом 1 пункта 1 статьи 20 Закона N 326-ФЗ, медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных названным Законом.

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (пункт 6 статьи 39 Закона N 326-ФЗ).

Из пункта 1 статьи 40 закона N 326-ФЗ следует, что контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом

В силу пункта 2 статьи 40 Закона N 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

В пункте 10 статьи 40 Закона N 326-ФЗ указано, что по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 Закона N 326-ФЗ и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Как следует из пункта 1 статьи 41 Закона N 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В рассматриваемом случае ответчиком проводился медико-экономический контроль, на этапе которого производится выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата (пункт 6 статьи 40 Закона N 326-ФЗ).

Согласно пункту 3 статьи 40 Закона N 326-ФЗ медико-экономический контроль - установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

Согласно пункту 3 статьи 40 Закона N 326-ФЗ медико-экономический контроль - установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

В соответствии с пунктом 128 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования" при наличии отклоненных от оплаты счетов на оплату медицинской помощи по результатам проведенного страховой медицинской организацией медико-экономического контроля медицинская организация вправе доработать и представить в страховую медицинскую организацию отклоненные ранее от оплаты счета на оплату медицинской помощи и реестры счетов не позднее 25 рабочих дней с даты получения акта от страховой медицинской организации, сформированного по результатам медико-экономического контроля первично представленного медицинской организацией счета на оплату медицинской помощи.

Из анализа приведенной нормы следует, что на этапе медико-экономического контроля возможно выявление нарушений, выразившихся, в том числе, в некорректном заполнении реестров счетов на оплату, в связи с чем, медицинской организации предоставляется предусмотренное законодательством право в установленный срок устранить выявленные нарушения, в том числе, доработать и представить в страховую медицинскую организацию отклоненные ранее от оплаты счета на оплату медицинской помощи и реестры счетов.

При этом, истцом не представлено доказательства, достаточно и достоверно подтверждающих, что после получения от ответчика уведомления N 870 от 03.07.2017 и актов МЭК он воспользовался предоставленным ему пунктом 128 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования" правом на доработку и представление ответчику отклоненных ранее от оплаты счетов на оплату медицинской помощи и реестров счетов, но ему было незаконно отказано, в том числе в принятии таких доработанных после отклонения ранее от оплаты счетов на оплату и реестров счетов.

Довод апеллянта о том, что указанной нормой предоставлено право на представление в страховую медицинскую организацию отклоненные ранее от оплаты счета только по результатам МЭК реестра счетов отчетного месяца, противоречит содержанию данной нормы и отклоняется. Завершение отчетного года не предусмотрено данной нормой как основание для непринятия доработанных повторно выставляемых счетов.

В силу требований части 1 статьи 64 и статей 71, 168 АПК РФ арбитражный суд устанавливает наличие или отсутствие обстоятельств, обосновывающих требования и возражения лиц, участвующих в деле, а также иные обстоятельства, имеющие значение для правильного рассмотрения дела, на основании представленных доказательств.

В соответствии со статьей 65 АПК РФ, каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.

Согласно статье 68 АПК РФ обстоятельства дела, которые согласно закону должны быть подтверждены определенными доказательствами, не могут подтверждаться в арбитражном суде иными доказательствами.

В соответствии с частью 2 статьи 71 АПК РФ арбитражный суд оценивает относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности.

Оценив представленные доказательства в соответствии со статьей 71 АПК РФ, суд первой инстанции сделал вывод, что истец не доказал то обстоятельство, что им соблюден установленный действующим законодательством порядок предъявления счетов на оплату медицинской помощи и реестров счетов, отклоненных ранее от оплаты в связи с выявлением в результате проведения медико-экономического контроля нарушений, в связи с чем, у ответчика не наступила обязанность по оплате спорных услуг, указанных в счетах и отклоненных актами МЭК.

Таким образом, суд первой инстанции верно счел, что доказательства получения ответчиком реестров счетов, необходимых для оплаты медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, вручения ответчику реестров счетов в материалы дела не представлены.

Довод апелляционной жалобы об обратном отклоняется, как неподтвержденный материалами дела.

При таких условиях апелляционный суд поддерживает вывод суда первой инстанции о том, что предъявленный по настоящему делу иск в части требований о взыскании основного долга является необоснованным и удовлетворению не подлежит.

В пункте 7.1 договора от 17.10.2013 стороны согласовали условие об оплате ответчиком истцу в случае неоплаты, неполной или несвоевременной оплаты медицинской помощи, оказанной по договору, за счет собственных средств пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления средств, от неперечисления сумм за каждый день просрочки.

Из содержания пунктов 4.1, 5.6 договора от 17.10.2013 следует, что оплата ответчиком медицинской помощи по данному договору осуществляется на основании предъявленных истцом счетов и реестров счетов.

Поскольку истцом не представлены доказательства предъявления истцом ответчику реестров счетов для оплаты медицинской помощи, с исправленными сведениями, требование о взыскании неустойки также правомерно отклонено судом первой инстанции.

Также, наличие допущенных истцом нарушений в оформлении документации, вызвавших необходимость неоднократного уточнения подлежащей оплате суммы за декабрь 2016 года, включая акты МЭК отмеченные в письме ответчика от 03.07.2017, с учетом длительной переписки сторон в части совершенствования документооборота и отчетности, оценивается коллегией как отвечающее критериям применения положений статей 404, 406 ГК РФ, исключающих возложение на ответчика меры ответственности в форме взыскания неустойки.

В силу вышеизложенного, апелляционная коллегия приходит к выводу, что у суда первой инстанции отсутствовали основания для удовлетворения исковых требований.

Суд апелляционной инстанции пришел к выводу, что рассматривая настоящий спор, суд первой инстанции исследовал все существенные обстоятельства дела и дал им надлежащую оценку, правильно применил нормы материального и процессуального права. Основания для отмены судебного акта не установлены, а доводы заявителя апелляционной жалобы не нашли своего объективного подтверждения.

Руководствуясь статьями 258, 266-271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Пятый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда Приморского края от 22.05.2019 по делу N А51-26578/2018 оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Дальневосточного округа через Арбитражный суд Приморского края в течение двух месяцев.

Председательствующий

С.Б. Култышев

Судьи

С.М. Синицына Е.Н. Шалаганова