Постановление Семнадцатого арбитражного апелляционного суда от 20 августа 2019 г. N 17АП-10168/19

г. Пермь

20 августа 2019 г.

Дело N А50-8385/2019

Резолютивная часть постановления объявлена 19 августа 2019 года.

Постановление в полном объеме изготовлено 20 августа 2019 года.

Семнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего Борзенковой И. В.

судей Васильевой Е.В., Гуляковой Г.Н.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем Кривощековой С.В.,

при участии:

от заявителя акционерного общества "Городская стоматологическая поликлиника N 5" (ОГРН 1025900893292, ИНН 5904130041) - Долбилкина Л.А., паспорт, доверенность от 18.12.2015;

от заинтересованного лица Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Пермского края (ОГРН 1065906036460, ИНН 5906071680) - Девятерикова И.Н., паспорт, доверенность от 09.01.2019;

от третьего лица Страховой медицинской компании "Астрамед-МС" (акционерное общество) в лице филиала в г. Пермь (ОГРН 1126679000150, ИНН 6685000585) - Ширинкина И.В., паспорт, доверенность от 13.11.2018;

лица, участвующие в деле, о месте и времени рассмотрения дела извещены надлежащим образом в порядке статей 121, 123 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, в том числе публично, путем размещения информации о времени и месте судебного заседания на Интернет-сайте Семнадцатого арбитражного апелляционного суда,

рассмотрел в судебном заседании апелляционную жалобу

заявителя акционерного общества "Городская стоматологическая поликлиника N 5"

на решение Арбитражного суда Пермского края от 27 мая 2019 года

по делу N А50-8385/2019, принятое судьей Торопициным С.В.,

по заявлению акционерного общества "Городская стоматологическая поликлиника N 5" (ОГРН 1025900893292, ИНН 5904130041)

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Пермского края (ОГРН 1065906036460, ИНН 5906071680),

третье лицо - Страховая медицинская компания "Астрамед-МС" (акционерное общество) в лице филиала в г. Пермь (ОГРН 1126679000150, ИНН 6685000585)

о признании частично недействительным решения от 17.12.2018 N 153/176,

установил:

Акционерное общество "Городская стоматологическая поликлиника N 5" (далее - заявитель, Общество) обратилось в Арбитражный суд Пермского края с заявлением о признании частично недействительным решения от 17.12.2018 N 153/176, вынесенного Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Пермского края (далее - заинтересованное лицо, Фонд) (с учетом уточнения заявленных требований в порядке ст. 49 АПК РФ).

Решением Арбитражного суда Пермского края от 27 мая 2019 года требования оставлены без удовлетворения.

Не согласившись с принятым судебным актом, заявитель обратился с апелляционной жалобой, в которой просит решение суда первой инстанции отменить и принять по делу новый судебный акт об удовлетворении заявленных требований в полном объеме.

В апелляционной жалобе заявитель указывает на неверное вменение санкции по пункту 1.2.2 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение N 8 к Приказу Федерального Фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" (далее - Перечень) к случаям оказания медицинской помощи 06.08.2018, 13.08.2018, 16.08.2018. Заявитель приводит доводы о том, что обезболивание не является обязательной услугой при КСГ N 22"Средний кариес", а применяется по показаниям, которых в рассматриваемом случае не было.

Фондом и третьим лицом Страховой медицинской компанией "Астрамед-МС" (акционерное общество) представлены письменные отзывы на апелляционную жалобу, в котором они возражают против доводов апелляционной жалобы, просят решение суда первой инстанции оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

В судебном заседании суда апелляционной инстанции представитель заявителя поддержал доводы апелляционной жалобы по изложенным в ней основаниям, просил решение суда первой инстанции отменить, апелляционную жалобу - удовлетворить.

Представители Фонда и страховой компании возражали против доводов апелляционной жалобы по доводам, изложенным в отзывах, просили решение суда первой инстанции оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Законность и обоснованность решения проверены арбитражным судом апелляционной инстанции в соответствии со статьями 266, 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Как следует из материалов дела, несовершеннолетняя пациентка обратилась к заявителю за выдачей справки по санированию полости рта. При осмотре пациентки выявлена необходимость в лечении 6 зубов. Лечение проводилось 06.08.2018 - 2.6 и 2.7 зуба; 13.08.2018 - 1.7 и 1.6 зуба; 16.08.2018 - 4.7 и 4.6 зуба.

Дневники в медицинской карте стоматологического больного заполнены однотипно. Описаны жалобы на кратковременную боль от химических и механических раздражителей в течение 2 дней; зондирование стенок кариозных полостей болезненно или чувствительно; выставлен диагноз: кариес дентина, средний кариес.

Согласно записям лечащего врача (Онушко Е.В.), во всех трех случаях выполнялась анестезия (аппликационная в сочетании с инфильтрационной или проводниковая) с последующей санацией кариозных полостей и пломбированием зубов. В реестре пролеченных больных каждое посещение отражено как отдельный законченный случай. Объем медицинской помощи, предъявленной к оплате, соответствует дневниковым записям. Оплата медицинской помощи произведена отдельно за каждое посещение.

29.09.2018 законный представитель несовершеннолетней пациентки обратилась в страховую медицинскую компанию с жалобой на ненадлежащее качество лечения, указав, что через две недели после посещения поликлиники пломбы раскрошились, потребовалось повторное лечение. Кроме того, изложены претензии по ограничению объема медицинской помощи: врач Онушко Е.В. перед началом лечения предложила оплатить анестезию в сумме 350 руб. за одну инъекцию. Ввиду отсутствия у семьи финансовой возможности оплатить инъекции анестетика лечение выполнялось без обезболивания.

На основании жалобы законного представителя застрахованного лица страховая медицинская компания выполнила экспертизу качества медицинской помощи (далее - ЭКМП), результаты которой оформлены тремя актами ЭКМП от 22.10.2018 N N 6348/2, 6348/3, 6348/4. По всем трем случаям выявлены дефекты оказания медицинской помощи/нарушения при оказании медицинской помощи, соответствующие пунктам 1.2.2 и 4.4 Перечня. Дополнительно по случаям за 13.08.2018 и 16.08.2018 выявлен дефект, соответствующий пункту 3.2.3 Перечня.

Заявитель обжаловал указанные акты ЭКМП в Фонд в части применения пункта 1.2.2 Перечня.

Решением от 17.12.2018 N 153/176 применение страховой медицинской компанией пункта 1.2.2 Перечня по всем трем случаям признано правомерным.

В обоснование применения пункта 1.2.2 Перечня Фондом указано, что отказ в бесплатном обезболивании является отказом в медицинской помощи, входящей в территориальную программу обязательного медицинского страхования. Вследствие выполнения медицинских манипуляций без анестезии несовершеннолетняя пациентка во время лечения испытывала резкую боль, что квалифицировано как вред здоровью.

Считая, что решение от 17.12.2018 N 153/176 в части применения пункта 1.2.2 Перечня, не соответствует законодательству, Общество обратилось в Арбитражный суд Пермского края с заявлением о признании его недействительным в указанной части.

Суд первой инстанции, отказывая в удовлетворении требований, пришел к выводу о том, что при оказании стоматологической помощи в рамках Программы ОМС должно применяться обезболивание, включенное в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, утвержденный в соответствии с Федеральным законом от 12.04.2010 N 61-ФЗ "Об обращении лекарственных средств", в связи с чем, отказ в оказании бесплатной стоматологической медицинской помощи надлежащего качества с использованием адекватного обезболивания является нарушением, ограничивающим доступность медицинской помощи для застрахованных лиц.

Изучив материалы дела, проверив соответствие выводов, содержащихся в обжалуемом судебном акте, имеющимся в материалах дела доказательствам, оценив доводы апелляционной жалобы и возражений на нее, проверив правильность применения судом норм материального права, соблюдения норм процессуального права, суд апелляционной инстанции приходит к следующим выводам.

В соответствии с частью 1 статьи 198 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

На основании части 5 статьи 200 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации обязанность доказывания соответствия оспариваемого ненормативного правового акта закону или иному нормативному правовому акту, законности принятия оспариваемого решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), наличия у органа или лица надлежащих полномочий на принятие оспариваемого акта, решения, совершение оспариваемых действий (бездействия), а также обстоятельств, послуживших основанием для принятия оспариваемого акта, решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), возлагается на орган или лицо, которые приняли акт, решение или совершили действия (бездействие).

В силу части 2 статьи 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации арбитражный суд, установив, что оспариваемые действия (бездействие) либо ненормативный правовой акт должностных лиц органов, осуществляющих публичные полномочия, не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, принимает решение о признании действий (бездействия) незаконными либо ненормативного правового акта недействительным.

В соответствии со статьей 1 Закона N 326-Ф данный Закон регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

В данном Законе определено, что ОМС - это вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

В силу пункта 12 части 7 статьи 34 Закона N 326-ФЗ территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет контроль за использованием средств ОМС страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

В соответствии с частью 2 статьи 40 Закона об ОМС контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Медико-экономический контроль - установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на обязательное медицинское страхование, территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи (часть 3 статьи 40 Закона об ОМС).

В силу части 11 статьи 40 Закона N 326-ФЗ территориальный фонд вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

Медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, путем направления претензии в территориальный фонд (часть 1 статьи 42 Закона N 326-ФЗ).

Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 3 статьи 42 Закона N 326-ФЗ).

Повторные медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертизы, экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда (часть 4 статьи 42 Закона N 326-ФЗ).

При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке (часть 5 статьи 42 Закона N 326-ФЗ).

С учетом приведенных положений, оспариваемое решение является ненормативным актом, который может быть оспорен в арбитражном суде.

В соответствии с пунктом 1.2.2 Перечня необоснованный отказ застрахованному лицу в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС, в том числе повлекший за собой причинение вреда здоровью, влечет за собой штраф в размере РП*Кшт 3,0.

Согласно приложению N 12 к Порядку оказания медицинской помощи взрослому населению при стоматологических заболеваниях, утвержденному Приказом Минздравсоцразвития России от 07.12.2011 N 1496н, в стандарт оснащения стоматологического отделения (кабинета) входят расходные стоматологические материалы и медикаментозные средства не менее двух наименований каждого вида на кабинет.

Стандарт первичной медико-санитарной помощи при кариесе дентина и цемента, утвержденный Приказом Минздрава России от 24.12.2012 N 1526н, и стандарт первичной медико-санитарной помощи при приостановившемся кариесе и кариесе эмали, утвержденный Приказом Минздрава России от 24.12.2012 N 1490н, предусматривают использование артикаина (ультракаина) для анестезии.

Тарифы на выполнение услуг местной и общей анестезии в стоматологии установлены приложением к Тарифному соглашению на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов (сайт ТФОМС Пермского края http://www.pkfoms.ru/RegRefInfo/tpoms/Pages/Tarif.aspx, раздел "Нормативно-справочная информация", папка Тарифное соглашение 2018, приложение "КСГ СТОМАТОЛОГИЯ (от 01.01.2018)"). Таким образом, обезболивание в стоматологии входит в территориальную программу обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 3 Номенклатуры медицинских услуг, утвержденной приказом Минздрава России от 13.10.2017 N 804н (далее - Номенклатура), раздел "В" Номенклатуры включает медицинские услуги, представляющие собой комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение.

Из содержания Номенклатуры следует, что проводниковая анестезия ВО 1.003.004.002, аппликационная анестезия ВО 1.003.004.004, инфильтрационная анестезия ВО 1.003.004.005 представляют собой самостоятельные медицинские услуги.

Согласно пункту 3 статьи 2 Федерального закона N 323-ФЗ медицинская помощь - это комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг.

Согласно пункту 4 статьи 2 Федерального закона N 323-ФЗ медицинская услуга - это медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение.

Таким образом, обезболивание в стоматологии - это вид медицинской помощи.

Стоматологическая помощь гражданам оказывается с использованием стоматологических материалов в соответствии с Перечнем стоматологических материалов для использования медицинскими организациями, работающими в системе обязательного медицинского страхования Пермского края, утвержденным Приказом Минздрава Пермского края от 27.03.2015 N СЭД-34-01-06-170.

В соответствии с частью 7 статьи 35 Закона N 326-ФЗ структура тарифа на оплату медицинской помощи по ОМС включает в себя расходы медицинской организации, в том числе на приобретение лекарственных препаратов и расходных материалов.

Таким образом, при оказании стоматологической помощи в рамках Программы ОМС, т.е. бесплатно, должно применяться обезболивание, например лидокаин либо другой анестетик, входящий в группу амидов (бупивакаин, ропивакаин), включенного в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, утвержденный в соответствии с Федеральным законом от 12.04.2010 N 61-ФЗ "Об обращении лекарственных средств", а при наличии показаний в соответствии со стандартами медицинской помощи - использование ультракаина.

На основании изложенного, является правильным вывод суда о том, что отказ в оказании бесплатной стоматологической медицинской помощи надлежащего качества с использованием адекватного обезболивания является нарушением, ограничивающим доступность медицинской помощи для застрахованных лиц, что является недопустимым и является нарушением действующего законодательства в сфере охраны здоровья граждан Российской Федерации.

Из материалов дела следует и лицами, что при проведении лечащим врачом Общества (Онушко Е.В.) 06.08.2018, 13.08.2018, 16.08.2018 лечения зубов несовершеннолетней пациентке, анестезия не применялась.

Соответственно, Общество необоснованно отказало застрахованному лицу в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС, в том числе, повлекшее за собой причинение вреда его здоровью, а потому указанное нарушение правомерно квалифицировано Фондом по пункту 1.2.2 Перечня.

На основании вышеизложенного, доводы апелляционной жалобы заявитель об отсутствии обязанности при проведении медицинских манипуляций применять анестезию, отклоняются.

Доводы апелляционной жалобы об отсутствии вреда здоровью пациентки, как квалифицирующего признака для применения пункта 1.2.2 Перечня, отклоняются, так как были предметом исследования в суде первой инстанции им дана надлежащая правовая оценка.

Как следует из показаний законного представителя несовершеннолетней пациентки, последняя при лечении зубов 06.08.2018, 13.08.2018, 16.08.2018 испытывала физическую боль, у нее шли слезы, наблюдалось повышение давления, что априори предполагает причинение вреда здоровью.

Согласно пункту 3 статьи 2 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон N 323-ФЗ) медицинская помощь - это комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг.

Здоровье - это состояние физического, психического и социального благополучия человека, при котором отсутствуют заболевания, а также расстройства функций органов и систем организма (пункт 1 статьи 2 Закона N 323-ФЗ).

С медицинской точки зрения причинение физической боли является незначительным, но ухудшением состояния здорового организма, соответственно, физическая боль представляет собой вред здоровью человека, крайней степенью которой может явиться болевой шок. Физическая боль имеет свою материальную основу, она свидетельствует о нарушениях правильного функционирования тканей человеческого организма и о нанесении вреда здоровью.

С учетом изложенного, доводы заявителя в указанной части подлежат отклонению, как основанные на неверном толковании норма права и противоречащие материалам дела.

Фактические обстоятельства, имеющие значение для дела, установлены судом первой инстанции в полном объеме на основе доказательств, оцененных в соответствии с правилами, определенными ст. 71 АПК РФ.

При указанных обстоятельствах оснований для отмены решения суда первой инстанции и удовлетворения апелляционной жалобы у суда апелляционной инстанции не имеется.

Судом апелляционной инстанции не установлены нарушения норм материального или процессуального права, которые в силу ст. 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации могли бы повлечь изменение или отмену решения суда первой инстанции.

В соответствии со ст. 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по уплате государственной пошлины по апелляционной жалобе относятся на заявителя.

Руководствуясь статьями 176, 258, 266, 268, 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Семнадцатый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда Пермского края от 27 мая 2019 года по делу N А50-8385/2019 оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Уральского округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, через Арбитражный суд Пермского края.

Председательствующий

И.В.Борзенкова

Судьи

Е.В.Васильева Г.Н.Гулякова