Постановление Восьмого арбитражного апелляционного суда от 22 августа 2019 г. N 08АП-9294/19

город Омск

22 августа 2019 г.

Дело N А75-3709/2019

Резолютивная часть постановления объявлена 19 августа 2019 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 22 августа 2019 года.

Восьмой арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи Краецкой Е.Б.,

судей Рожкова Д.Г., Сидоренко О.А.,

при ведении протокола судебного заседания: секретарем Зайцевой И.Ю.,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу (регистрационный номер 08АП-9294/2019) бюджетного учреждения Ханты-Мансийского автономного округа - Югры "Радужнинская городская больница" на решение Арбитражного суда Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от 27.05.2019 по делу N А75-3709/2019 (судья Дроздов А.Н.), принятое по исковому заявлению общества с ограниченной ответственностью "АльфаСтрахование-ОМС" (ИНН: 7106060429, ОГРН: 1047100775963) к бюджетному учреждению Ханты-Мансийского автономного округа - Югры "Радужнинская городская больница" (ИНН: 8609012455, ОГРН: 1028601468356) о взыскании 1 371 543 руб. 68 коп.,

при участии в судебном заседании представителя общества с ограниченной ответственностью "АльфаСтрахование-ОМС" - Черняковой Елены Сергеевны (по доверенности N 60 от 03.12.2018 сроком действия по 31.12.2019),

установил:

общество с ограниченной ответственностью "АльфаСтрахование-ОМС" (далее - ООО "АльфаСтрахование-ОМС", общество, истец) обратилось в Арбитражный суд Ханты-Мансийского автономного округа - Югры с исковым заявлением к Бюджетному учреждению Ханты-Мансийского автономного округа - Югры "Радужнинская городская больница" (далее - БУ "Радужнинская городская больница", учреждение, ответчик) о взыскании 1 371 543 руб. 68 коп. штрафа по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2013 N 050/32/18133-2013 (далее - договор).

Решением Арбитражного суда Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от 27.05.2019 по делу N А75-3709/2019 исковые требования удовлетворены: с ответчика в пользу истца взыскано 1 371 543 руб. штрафных санкций, 26 715 руб. судебных расходов по уплате государственной пошлины.

Не согласившись с принятым судебным актом, учреждение обратилось в Восьмой арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой, в которой просит решение суда первой инстанции отменить и принять по делу новый судебный акт.

В обоснование жалобы ее податель указал следующие доводы:

- судом первой инстанции принято решение на основании нормативно-правового акта за рамками периода его действия, что подтверждено письмом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 25.05.2016 N 3539/30/2169 "Об организации контроля";

- факт оказание медицинской помощи подтвержден медицинской документацией и не оспаривается страховой компанией; в данном случае является безусловным применением кода 44 "дефекты оформления первичной медицинской документации, препятствующие проведению экспертизы качества медицинской помощи";

- в обжалуемом судебном акте отсутствует оценка доводов, заявленных ответчиком в отзыве на исковое заявление.

Общество в отзыве на апелляционную жалобу просит решение Арбитражного суда Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от 27.05.2019 оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения, указывая на несостоятельность доводов ответчика.

До рассмотрения апелляционной жалобы от БУ "Радужнинская городская больница" поступило ходатайство об отложении судебного заседания в связи с невозможностью обеспечения участия представителя.

В судебном заседании суда апелляционной инстанции представитель ООО "АльфаСтрахование-ОМС" с доводами апелляционной жалобы не согласился, поддержал доводы, изложенные в отзыве на апелляционную жалобу, просил оставить решение без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения, считая решение суда первой инстанции законным и обоснованным. Против отложения судебного заседания возражал.

Ответчик, надлежащим образом извещенный о времени и месте рассмотрения апелляционной жалобы, явку своего представителя в судебное заседание суда апелляционной инстанции не обеспечил.

В соответствии с частью 3 статьи 158 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ) в случае, если лицо, участвующее в деле и извещенное надлежащим образом о времени и месте судебного заседания, заявило ходатайство об отложении судебного разбирательства с обоснованием причины неявки в судебное заседание, арбитражный суд может отложить судебное разбирательство, если признает причины неявки уважительными.

Согласно части 5 статьи 158 АПК РФ арбитражный суд может отложить судебное разбирательство, если признает, что оно не может быть рассмотрено в данном судебном заседании, в том числе вследствие неявки кого-либо из лиц, участвующих в деле, других участников арбитражного процесса, а также при удовлетворении ходатайства стороны об отложении судебного разбирательства в связи с необходимостью представления ею дополнительных доказательств, при совершении иных процессуальных действий.

Из приведенных положений следует, что в каждой конкретной ситуации суд, исходя из обстоятельств дела и мнения лиц, участвующих в деле, самостоятельно решает вопрос об отложении дела слушанием, за исключением тех случаев, когда суд обязан отложить рассмотрение дела ввиду невозможности его рассмотрения в силу требований АПК РФ.

В рассматриваемом случае БУ "Радужнинская городская больница" какими-либо доказательствами не подтверждено наличие обстоятельств, препятствующих их участию в судебном заседании 19.08.2019

Более того, ответчиком не обосновано наличие обстоятельств, свидетельствующих о невозможности рассмотрения дела в их отсутствие, в том числе в связи с их намерением осуществить какие-либо процессуальные действия.

Явка подателя жалобы в заседание суда апелляционной инстанции не была признана обязательной, позиция изложена в апелляционной жалобе. Ходатайство об отложении судебного заседания не мотивированно намерением стороны осуществить какие-либо процессуальные действия, в том числе требующие личного присутствия.

С учетом изложенного, суд апелляционной инстанции отказал в удовлетворении ходатайства БУ "Радужнинская городская больница" об отложении судебного заседания.

На основании части 1 статьи 266, статьи 156 АПК РФ жалоба рассмотрена в отсутствие представителя ответчика.

Изучив материалы дела, рассмотрев апелляционную жалобу, отзыв на нее, заслушав представителя истца, проверив законность и обоснованность обжалуемого решения в порядке статей 266, 268 АПК РФ, судебная коллегия приходит к следующему.

Как установлено судом первой инстанции и следует из материалов дела, 01.03.2013 между ОАО СМК "Югория - Мед" (в настоящее время ООО "АльфаСтрахование - ОМС", страховая медицинская организация) и ответчиком (организация) заключен договор, по условиям которого организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (пункт 1).

В пункте 4.3 договора стороны установили, что истец обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинской организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", а также в соответствии с Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230 (далее - Порядок).

В январе 2016 года ответчиком в страховую компанию были представлены реестры счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

По результатам проверки представленных документов истцом установлены нарушения (дефекты): в результате медико-экономической экспертизы - несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов (51 случай) и нарушение прав застрахованных лиц на выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования (2 случая); в результате экспертизы качества медицинской помощи по 2 случаям установлено невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения).

В подтверждение приведенных доводов представлен акт медико-экономической экспертизы (плановый) от 05.02.2016 N 810113_81003_1512, реестр актов экспертизы от 25.03.2016 N 810113_81003_1602, а также акты экспертизы качестве медицинской помощи страхового случая (целевой) и экспертное заключение (протокол оценки качестве медицинской помощи).

Акты контроля подписаны сторонами без разногласий.

На основании положений статей 30, 40, 41 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ) и Тарифных соглашений в системе обязательного медицинского страхования Ханты-Мансийского автономного округа - Югры на 2015, 2016 годы (далее - Тарифное соглашение), истец начислил ответчику штраф, в том числе: в размере 1 618 193 руб. 08 коп. (предписание от 29.01.2016 N 810113_81003_1512), в размере 5 338 004 руб. 62 коп. (предписание от 24.03.2016 N 810113_81003_1602).

Как следует из актов сверки расчетов по договору за период с 01.01.2016 по 31.01.2016 от 08.02.2016 N ХМ00-0166, за период с 01.01.2016 по 31.12.2016 от 31.12.2016 N ХМ00-1689, а также досудебной претензии от 28.11.2018, в результате процедуры урегулирования разногласий относительно выявленных нарушений, размер штрафа, предъявленной к медицинской организации, составил 1 568 902 руб. 08 коп.

Согласно исковому заявлению, предписания медицинской организацией не исполнено, штраф в стразовую медицинскую организацию не уплачен, задолженность составила 1 371 543 руб. 68 коп. из расчета: 2 случая нарушения прав на выбор медицинской организации (код дефекта 1); 2 случая невыполнения /несовременное / ненадлежащее выполнение мероприятий приведшее к летальному исходу (код дефекта 29); 51 случай несоответствие данных реестра медицинской документации (код дефекта 127).

В отзыве на исковое заявление ответчик указал на пропуск истцом срока исковой давности; отсутствие оснований для взыскания штрафа по дефекту с кодом 127, в связи с его введением в действие в 2016 году при предоставлении данных за 2015 год.

Суд первой инстанции при разрешении спора исходил из того, что правоотношения сторон возникли в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования и подлежат регулированию Законом N 326-ФЗ.

Из системного анализа правовых положений Закона N 326-ФЗ суд установил, что истец наделен полномочиями по осуществлению самостоятельного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, а медицинская организация несет ответственность за ненадлежащее исполнение условий договора в соответствии со статьями 39, 41 указанного закона.

Поскольку сторонами без возражений подписаны акты сверки от 08.02.2016 N ХМ00-0166 за период с 01.01.2016 по 31.01.2016 и с 01.01.2016 по 31.12.2016, суд пришел к выводу о правомерности заявленных требований.

Повторно рассмотрев дело с учетом доводов апелляционной жалобы, судебная коллегия не усмотрела оснований для отмены или изменения обжалуемого решения.

В силу статьи 4 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" основными принципами охраны здоровья являются: соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи; приоритет охраны здоровья детей; доступность и качество медицинской помощи.

Частью 1 статьи 40 Закона N 326-ФЗ предусмотрено, что контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закон N 326-ФЗ).

В соответствии с частью 9 статьи 40 Закона N 326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.

На основании части 10 статьи 40 Закона N 326-ФЗ по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 7 Порядка медико-экономический контроль в соответствии с частью 3 статьи 40 Закона N 326-ФЗ представляет собой установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

Медико-экономический контроль осуществляется специалистами страховых медицинских организаций и территориальных фондов обязательного медицинского страхования (пункт 8 Порядка).

Расчет штрафных санкций осуществлен в соответствии с требования части 2 статьи 30, части 2 статьи 41 Закона N 326-ФЗ и установленным ставками Тарифного соглашения, ответчиком по существу не оспорен.

Представленные в материалы дела реестр актов экспертизы от 25.03.2016 N 810113_81003_1602, экспертные заключения (протоколы оценки качестве медицинской помощи), акты экспертизы качестве медицинской помощи страхового случая, подписаны представителями медицинской организации и не опровергаются подателем жалобы.

Сведений об обжаловании заключений страховой медицинской организации в порядке статьи 42 Закона N 326-ФЗ в материалы дела не представлено.

Соответствующих доводов и доказательств не представлено БУ "Радужнинская городская больница" и на стадии апелляционного обжалования.

Учитывая доводы апелляционной жалобы, отзыва на исковое заявление, суд апелляционной инстанции отмечает следующее.

Пунктом 6 Приложения N 8 к Порядку установлено основание для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшение оплаты медицинской помощи): несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов.

Код дефекта 127 введен в действие с 2016 года, в Тарифном соглашении на 2015 года не применялся.

Согласно письму Федерального фонда обязательного медицинского страхования "Об организации контроля" от 25.05.2016 N 3539/30/2169, Методика исчисления размером неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (приказ Минздрава России от 06.08.2015 N 536н "О внесении изменений в Правила обязательного медицинского страхования, утвержденные приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 февраля 2011 г. N 158н") применяется к правоотношениям, возникшим с 01.01.2016.

Предъявление к оплате счетов и реестров счетов, содержащих достоверные сведения об оказанных медицинских услугах, является обязанностью медицинской организации в соответствии с договором и требованиями Закона N 326-ФЗ.

В связи с указанным, вопреки доводам подателя жалобы, ответчиком допущено нарушение в январе 2016 года, то есть в момент предоставления реестров счетов и счета на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, следовательно, при определении размера санкций, подлежащих применению к медицинской организации, следует руководствоваться нормативными документами, действующими в указанный период.

Доводы по дефекту с кодом 1 судом апелляционной инстанции не принимаются, поскольку в силу пункта 2 части 1 статьи 16 Закона N 326-ФЗ застрахованные лица имеют право на выбор страховой медицинской организации путем подачи заявления в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования.

Определение страховой организации на оказание услуг обязательного медицинского страхования осуществляется застрахованным лицом самостоятельно в силу закона.

Положения о пропуске истцом срока исковой давности в настоящем случае применению не подлежат, поскольку подписав акт сверки взаимных расчетов от 31.12.2016 N ХМ00-1689 с отражением суммы начисленного штрафа ответчик совершил действия, свидетельствующее о признании долга (статья 203 ГК РФ, разъяснения пункта 20 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 29.09.2015 N 43 "О некоторых вопросах, связанных с применением норм Гражданского кодекса Российской Федерации об исковой давности").

Поскольку доказательств оплаты штрафа, начисленного в соответствии с требованиям законодательства в материалы дела не представлено, суд апелляционной инстанции приходит к выводу, что удовлетворив исковые требования, суд первой инстанции принял законное и обоснованное решение.

Несогласие ответчика с решением суда, иная оценка им фактических обстоятельств дела и иное толкование закона не означают допущенной при рассмотрении дела ошибки и не подтверждают нарушений судом норм права.

Нарушения норм процессуального права, являющихся согласно части 4 статьи 270 АПК РФ безусловным основанием для отмены судебного акта, отсутствуют.

Апелляционная жалоба удовлетворению не подлежит.

На основании статьи 110 АПК РФ судебные расходы по уплате государственной пошлины за подачу апелляционной жалобы относятся на ее подателя.

На основании изложенного и руководствуясь пунктом 1 статьи 269, статьей 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Восьмой арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от 27.05.2019 по делу N А75-3709/2019 оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия, может быть обжаловано путем подачи кассационной жалобы в Арбитражный суд Западно-Сибирского округа в течение двух месяцев со дня изготовления постановления в полном объеме.

Выдача исполнительных листов осуществляется судом первой инстанции после поступления дела из Восьмого арбитражного апелляционного суда.

При условии предоставления копии настоящего постановления, заверенной в установленном порядке, в суд первой инстанции взыскатель вправе подать заявление о выдаче исполнительного листа до поступления дела из Восьмого арбитражного апелляционного суда.

Председательствующий

Е.Б. Краецкая

Судьи

Д.Г. Рожков О.А. Сидоренко