Постановление Первого арбитражного апелляционного суда от 21 августа 2019 г. N 01АП-5913/19

г. Владимир

21 августа 2019 г.

Дело N А43-1405/2019

Резолютивная часть постановления объявлена 14 августа 2019 года.

Полный текст постановления изготовлен 21 августа 2019 года.

Первый арбитражный апелляционный суд в составе: председательствующего судьи Мальковой Д.Г., судей Устиновой Н.В., Наумовой Е.Н., при ведении протокола секретарем судебного заседания Борзовой Э.Н., рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью ВТБ Медицинское страхование на решение Арбитражного суда Нижегородской области от 21.05.2019 по делу N А43-1405/2019, принятое судьей Андрюхиной Ю.Ю. по исковому заявлению общества с ограниченной ответственностью "Женский центр" (ИНН 5258029606, ОГРН 1025202616482) к обществу с ограниченной ответственностью ВТБ Медицинское страхование (ИНН 9723030797, ОГРН 1177746612581), с привлечением третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, -Территориального фонда обязательного медицинского страхования по Нижегородской области, о взыскании задолженности,

при участии в судебном заседании представителя ООО ВТБ Медицинское страхование - Цибисовой Ю.А. по доверенности от 01.01.2019 сроком до 31.12.2019,

установил:

общество с ограниченной ответственностью "Женский центр" (далее - истец, ООО "Женский центр") обратилось в Арбитражный суд Нижегородской области с иском к обществу с ограниченной ответственностью ВТБ Медицинское страхование (далее - ответчик, ООО ВТБ Медицинское страхование) о взыскании 92 844 руб. 52 коп. задолженности за период: март - июнь 2018 года по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2018 N 158/1, а также 30 000 руб. судебных расходов.

Заявленное требование основано на статьях 309, 310, 779, 781 Гражданского кодекса Российской Федерации, статьях 3, 7-9, 38, 39 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" и мотивировано тем, что ООО ВТБ Медицинское страхование не оплатило истцу медицинские услуги, оказанные им сверх установленного объема предоставления медицинской помощи.

В порядке статьи 51 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований на предмет спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Нижегородской области (далее - Фонд).

Решением от 21.05.2019 Арбитражный суд Нижегородской области взыскал с ответчика в пользу истца 92 844 руб. 52 коп. долга, 20 000 руб. расходов на оплату услуг представителя и 4000 руб. в возмещение расходов по уплате государственной пошлины.

Не согласившись с принятым решением, ООО ВТБ Медицинское страхование обратилось в Первый арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой, в которой просит решение суда первой инстанции отменить по основаниям, предусмотренным статьей 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, и принять по делу новый судебный акт.

Оспаривая законность принятого по делу решения, заявитель указал, что истец в нарушение условий договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию превысил установленные Приложением N 1 к договору объемы медицинской помощи на 2018 год, что является изменением в одностороннем порядке условий договора. Пояснил, что страховая медицинская организация не вправе оплачивать медицинскую помощь, оказанную истцом сверх установленных (согласованных) объемов, за счет целевых средств обязательного медицинского страхования, предназначенных для иных медицинских организаций. Обращает внимание на то, что в нарушение части 6 статьи 38 ФЗ от 29.11.2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" истец не представил доказательств, подтверждающих обоснованность превышения объемов, утвержденных решением Комиссии (повышения заболеваемости, увеличения тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменения их структуры по полу и возрасту). Суд не исследовал вопрос о причинах превышения ООО "Женский центр" установленных объемов предоставления медицинской помощи, что свидетельствует о неполном выяснении обстоятельств, имеющих значение для дела.

В судебном заседании и в дополнении к апелляционной жалобе представитель ООО ВТБ Медицинское страхование поддержал вышеизложенную позицию, просил решение отменить, в удовлетворении исковых требований отказать.

В отзыве на апелляционную жалобу истец возразил против доводов апелляционной жалобы, просил решение оставить без изменения, жалобу без удовлетворения.

В соответствии со статьей 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации дело рассматривается в отсутствие не явившихся сторон, надлежащим образом извещенных о времени и месте судебного разбирательства, по имеющимся материалам.

Законность и обоснованность принятого по делу решения проверены Первым арбитражным апелляционным судом в порядке главы 34 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Как следует из материалов дела и установлено судом первой инстанции, 01.01.2018 ООО ВТБ Медицинское страхование (страховая медицинская организация) и ООО "Женский центр" (медицинская организация) заключили договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию N 158/1, по условиям которого истец обязался оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а ответчик обязался оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

В пунктах 4.1, 4.2 сделки и приложении N 1 к ней определены:

- объем медицинской помощи по территориальной программе ОМС на 2018 год (устанавливается решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС) и порядок ее оплаты (до 15-го числа каждого месяца включительно на основании счетов и реестров счетов, предъявленных медицинской организацией; до 7-го числа месяца, следующего за расчетным, путем направления аванса в размере суммы указанной в заявке медицинской организации на авансирование).

Во исполнение условий договора истец в период с марта по июнь 2018 года оказал медицинские услуги, выставив для оплаты соответствующие счета: N 39 от 02.03.2018, N 53 от 02.04.2018, N 65 от 03.05.2018, N 78 от 05.06.2018 на сумму 132 911 руб.

Вместе с тем актами медико-экономического контроля N 39 от 13.03.2018, N 53 от 12.04.2018, N 65 от 03.05.2018, N 78 от 13.06.2018 Общество отказало истцу в оплате на сумму 92 844 руб. 52 коп. по причине предъявления к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы.

Указанные обстоятельства послужили основанием для обращения истца в суд с настоящим иском.

Руководствуясь статьями 309, 781 Гражданского кодекса Российской Федерации, статьями 3, 4, 16, 20, 39 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", статьей 19 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", Арбитражный суд Нижегородской области удовлетворил исковые требования и исходил из того, что федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, оказание бесплатной медицинской помощи, а потому услуги, оказанные лечебным учреждением сверх установленного объема, являются страховыми случаями и подлежат оплате в установленном размере.

Рассмотрев апелляционную жалобу, Первый арбитражный апелляционный суд не нашел правовых оснований для ее удовлетворения.

В соответствии со статьей 3 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ) обязательное медицинское страхование (ОМС) - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах территориальной программы ОМС и в установленных настоящим законом случаях в пределах базовой программы ОМС.

Участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации (часть 2 статьи 9 Закона N 326-ФЗ).

Согласно части 2 статьи 20 Закона N 326-ФЗ и части 1 статьи 11 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" медицинские учреждения, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в рамках программ ОМС.

В силу пункта 1 части 1 статьи 20 Закона N 326-ФЗ медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом.

В части 6 статьи 38 Закона N 326-ФЗ предусмотрено, что в случае превышения установленного в соответствии с настоящим Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи, в том числе в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Согласно пункту 112 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 N 158-н, в случае недостатка объема средств страховой медицинской организации для оплаты медицинской помощи в отчетном месяце заявка на получение целевых средств на оплату счетов за оказанную медицинскую помощь для проведения окончательного расчета с медицинскими организациями увеличивается в пределах остатка целевых средств, возвращенных в территориальный фонд в предыдущие периоды.

В пункте 123 указанных Правил определено, что объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача, с учетом условий, указанных в данном пункте.

В соответствии с частью 6 статьи 39 Закона N 326-ФЗ и пунктом 110 Правил оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи.

Факт оказания истцом застрахованным лицам с марта по июнь 2018 года медицинских услуг по обязательному медицинскому страхованию в спорной сумме установлен судом первой инстанции на основе оценки имеющихся в деле доказательств.

Принимая во внимание, что федеральное законодательство не ставит в зависимость возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе ОМС, бесплатной медицинской помощи, суд сделал правильный вывод об обязанности ответчика возместить указанные расходы истца на оказание такой помощи.

С учетом изложенного суд первой инстанции правомерно удовлетворил иск ООО "Женский центр".

Учитывая исход рассмотрения спора, руководствуясь положениями статей 101, 106, 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд также отнес на ответчика обязанность по возмещению истцу понесенных в связи с рассмотрением настоящего спора судебных расходов в сумме 20 000 руб., факт несения которых документально подтвержден, а размер соответствует принципу разумности.

Дело рассмотрено судом первой инстанции без нарушения норм материального и процессуального права, выводы суда соответствуют имеющимся в деле доказательствам.

Аргументы, приведенные заявителям в апелляционной жалобе, коллегия судей изучила и признала юридически несостоятельными, ибо все они сводятся к иным, нежели у суда, трактованию норм действующего законодательства и оценке фактических обстоятельств спора. Однако наличие у заявителя собственной правовой позиции по спорному вопросу не является основанием для отмены принятого по делу судебного акта.

Таким образом, основания для отмены решения суда отсутствуют, апелляционная жалоба удовлетворению не подлежат.

Нарушений норм процессуального права, являющихся согласно части 4 статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации безусловным основанием для отмены судебного акта, судом апелляционной инстанции не установлено.

В силу статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по государственной пошлине относятся на заявителя апелляционной жалобы.

Руководствуясь статьями 176, 258, 268, 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Первый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Нижегородской области от 21.05.2019 по делу N А43-1405/2019 оставить без изменения, апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью ВТБ Медицинское страхование - без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Волго-Вятского округа в двухмесячный срок со дня его принятия.

Председательствующий судья

Д.Г. Малькова

Судьи

Е.Н. Наумова Н.В. Устинова