Постановление Четырнадцатого арбитражного апелляционного суда от 6 сентября 2019 г. N 14АП-4591/19

г. Вологда

06 сентября 2019 г.

Дело N А05-403/2019

Резолютивная часть постановления объявлена 04 сентября 2019 года.

В полном объеме постановление изготовлено 06 сентября 2019 года.

Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе председательствующего Тарасовой О.А., судей Рогатенко Л.Н. и Фирсова А.Д. при ведении протокола секретарем судебного заседания Кузьминой К.С.,

при участии от негосударственного учреждения здравоохранения "Отделенческая больница на станции Исакогорка открытого акционерного общества "Российские железные дороги" Васильева Г.Ф. по доверенности от 09.01.2019, от общества с ограниченной ответственностью "Капитал Медицинское Страхование" Приходько К.В. по доверенности от 26.08.2019 N 40/2019, от территориального фонда обязательного медицинского страхования Архангельской области Коваленко И.А. по доверенности от 25.01.2017 N 16,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционные жалобы территориального фонда обязательного медицинского страхования Архангельской области и общества с ограниченной ответственностью "Капитал Медицинское Страхование" на решение Арбитражного суда Архангельской области от 26 марта 2019 года по делу N А05-403/2019,

установил:

негосударственное учреждение здравоохранения "Отделенческая больница на станции Исакогорка открытого акционерного общества "Российские железные дороги" (ОГРН 1042900020239, ИНН 2901126556; адрес: 163060, Архангельская область, город Архангельск, улица Тимме Я., дом 5; далее - учреждение) обратилось в Арбитражный суд Архангельской области с исковым требованием к обществу с ограниченной ответственностью "Капитал Медицинское Страхование" (ОГРН 1027806865481, ИНН 7813171100; адрес: 115184, Москва, улица Татарская Б., дом 13, строение 19; далее - общество) о взыскании 705 497 руб. 26 коп. задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2016 N 2901/ЛПУ-21.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен территориальный фонд обязательного медицинского страхования Архангельской области (ОГРН 1022900520422, ИНН 2901010086; адрес: 163069, Архангельская область, город Архангельск, проспект Чумбарова-Лучинского, дом 39, корпус 1; далее - фонд).

Решением суда от 26 марта 2019 года исковые требования удовлетворены в полном объеме.

Ответчик с решением суда не согласился, обратился с апелляционной жалобой, в которой просит его отменить и принять по делу новый судебный акт. В обоснование жалобы ссылается на необоснованность доводов истца и выводов суда первой инстанции.

Представитель общества в судебном заседании поддержал доводы, изложенные в жалобе.

Третье лицо с решением суда также не согласилось, обратилось с апелляционной жалобой, в которой просит его отменить и принять по делу новый судебный акт. В обоснование жалобы ссылается на то, что в рассматриваемом случае оплата медицинской помощи осуществляется не по выделенным объемам, а по прикрепленному населению, весь объем финансовых средств, определенный по подушевому нормативу, доведен до медицинской организации в полном объеме; все услуги, оказанные истцом, оплачены; спорная сумма, предъявленная к взысканию в рамках настоящего спора, представляет собой разницу, которая возникла в связи с неправильным применением учреждением при расчете стоимости услуг тарифа, установленного для иных случаев оказания медицинской помощи, для пациентов, не входящих в состав прикрепленного населения, а не по тарифу, определенному исходя из подушевого норматива, который подлежал применению в этих случаях.

Представитель фонда в судебном заседании поддержал доводы, изложенные в жалобе.

Учреждение в отзыве на жалобы и его представитель в судебном заседании отклонили доводы, приведенные ответчиком и третьим лицом, сославшись на законность и обоснованность обжалуемого судебного решения.

Заслушав пояснения лиц, участвующих в деле, исследовав материалы дела, изучив доводы, изложенные в апелляционных жалобах и отзыве, суд апелляционной инстанции приходит к выводу о том, что решение суда подлежит отмене.

Как установлено судом первой инстанции и усматривается в материалах дела, истцом и обществом заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2016 N 2901/ЛПУ-21 (далее - договор).

Согласно данному договору учреждение приняло на себя обязательство бесплатно оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а ответчик - оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, в пределах, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (пункт 4.1 договора).

Ссылаясь на сводный акт окончательного расчета финансирования медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, по подушевому нормативу МО-фондодержателя от 05.02.2018 N 4 (далее - сводный акт), составленный по итогам 2017 года, истец утверждает, что им оказана медицинская помощь, оплачиваемая методом подушевого финансирования, на общую сумму 4 590 013 руб. 61 коп. (сумма столбцов 3 и 4).

Указывая на эти факты, на то, что ответчик уплатил истцу 3 884 516 руб. 35 коп. (сумма столбцов 5 и 7), а также на то, что исполненные истцом обязательства по договору принятые обществом, не оплачены последним в полном объеме, учреждение обратилось в суд с требованием о взыскании с общества 705 497 руб. 26 коп.

Суд первой инстанции, оценив по правилам статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ) приведенные лицами, участвующими в деле, доводы и доказательства в их совокупности и взаимной связи, руководствуясь Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ), Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Министерства здравоохранения и социального развития России от 28.02.2011 N 158н (далее - Правила N 158н), а также ссылаясь на то, что ответчик не оспаривает фактический объем оказанных медицинских услуг, оказание медицинских услуг, предусмотренных территориальной программой обязательного медицинского страхования, отсутствие фактов нарушения учреждением здравоохранения требований, предъявляемых к предоставлению медицинских услуг, отсутствие доказательств того, что оказанные услуги не покрываются страховым обеспечением по обязательному медицинскому страхованию и, кроме того, превышают общий объем средств на оплату медицинской помощи по всем видам оказываемой учреждением здравоохранения медицинской помощи, суд первой инстанции требования учреждения удовлетворил в заявленном истцом размере.

В рассматриваемой ситуации суд апелляционной инстанции не может согласиться с такими выводами суда первой инстанции ввиду следующего.

Как установлено судом первой инстанции и усматривается в материалах дела, общество отказало в оплате оказанных учреждением здравоохранения медицинских услуг в сумме 705 497 руб. 26 коп. по тому основанию, что эти услуги оказаны с превышением объема средств на оплату амбулаторной медицинской помощи, утвержденного решением территориальной комиссии.

В отзыве, представленном в суд первой инстанции, фонд указывал в том числе на то, что в рассматриваемом случае оплата медицинской помощи осуществляется не по выделенным объемам, а по прикрепленному населению, весь объем финансовых средств, определенный по подушевому нормативу, доведен до медицинской организации в полном объеме; утверждение о том, что в данной ситуации превышены объемы оказания медицинской помощи, является ошибочным (том 1, листы 123-127).

Эти доводы третьего лица в рассматриваемом случае следует признать обоснованными.

Договор, заключенный сторонами, в ходе исполнения которого возникли спорные правоотношения, является договором возмездного оказания услуг, ввиду этого к рассматриваемым правоотношениям подлежат применению положения главы 39 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ).

Пунктом 1 статьи 781 ГК РФ предусмотрено, что заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

Договор, как следует из его преамбулы, заключен его сторонами в соответствии с Законом N 326-ФЗ.

Пунктами 3.1 и 4.1 договора установлено, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, осуществляется обществом компанией по утвержденным тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Аналогичные условия определены в пункте 1 части 1 статьи 20, части 6 статьи 39 Закона N 326-ФЗ.

Из положений, предусмотренных частям 1 и 2 статьи 30 данного Закона, следует, что тарифы на оплату медицинской помощи рассчитываются в соответствии с методикой расчета тарифов на оплату медицинской помощи, утвержденной уполномоченным федеральным органом исполнительной власти в составе правил обязательного медицинского страхования, и включают в себя статьи затрат, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования. Тарифы определяются тарифным соглашением, заключаемым между органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориальным фондом, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, созданными в соответствии со статьей 76 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", и профессиональными союзами медицинских работников или их объединениями (ассоциациями), включенными в состав комиссии, создаваемой в субъекте Российской Федерации в соответствии с частью 9 статьи 36 этого Федерального закона.

Тарифное соглашение по своей правовой природе является публично-правовым договором - правовым актом, имеющим обязательную силу для участников обязательного медицинского страхования.

Как обоснованно ссылается фонд, в 2017 году тарифы на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядок (правила) их применения были установлены Тарифным соглашением от 27.12.2016 в сфере обязательного медицинского страхования Архангельской области на 2017 год и на плановый период 2018-2019 гг. (далее - Тарифное соглашение).

Разделом IV программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 19.12.2016 N 1403 (далее - Базовая программа ОМС), применяются следующие способы оплаты медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях: по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц в сочетании с оплатой за единицу объема медицинской помощи - за медицинскую услугу, за посещение, за обращение (законченный случай); за единицу объема медицинской помощи - за медицинскую услугу, за посещение, за обращение (законченный случай) (используется при оплате медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования, а также в отдельных медицинских организациях, не имеющих прикрепившихся лиц); по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц с учетом показателей результативности деятельности медицинской организации, в том числе с включением расходов на медицинскую помощь, оказываемую в иных медицинских организациях (за единицу объема медицинской помощи).

При этом учреждением не опровергнуты доводы третьего лица, в том числе приведенные в дополнениях к апелляционной жалобе, о том, что способы оплаты медицинской помощи в амбулаторных условиях, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования на 2017 год и на плановый период 2018-2019 гг., разработанной в соответствии с Базовой программой ОМС, являющейся составной частью территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Архангельской области на 2017 год и на плановый период 2018-2019 гг., утвержденной постановлением правительства Архангельской области 27.12.2016 N 533-пп (далее - Территориальная программа ОМС), полностью соответствуют способам оплаты медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, установленным Базовой программой ОМС.

Как указал фонд, пунктом 4 раздела II Тарифного соглашения определены способы оплаты медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, аналогичные установленным Территориальной программой ОМС и Базовой программой ОМС.

Данные факты учреждение не оспаривает.

Судом апелляционной инстанции в том числе на основании предъявленного суду первой инстанции сводного акта (том 1, лист 54) установлено, что разница в спорной сумме (705 497 руб. 26 коп.), на которую ссылается истец, возникла ввиду того, что, определяя стоимость медицинской помощи, оказанной учреждением прикрепленному населению в амбулаторных условиях, учреждение произвело расчет не по подушевому нормативу, а исходя из единицы помощи.

То есть истцом и третьим лицом при расчете стоимости оказанных услуг применяются различные тарифы.

Суд апелляционной инстанции считает, что расчеты учреждения не соответствуют вышеприведенным нормам и условиям договора.

Третье лицо обоснованно ссылается на то, что порядок оплаты медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, утвержден приложением 1 к Тарифному соглашению (далее - Порядок).

Согласно подпункту 3 пункта 1 и подпункту 4 пункта 42 Порядка оплата медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях врачами-терапевтами участковыми, врачами-неврологами, врачами-хирургами и врачами-оториноларингологами, осуществляется по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц с учетом показателей результативности деятельности медицинской организации, в том числе с включением расходов на медицинскую помощь, оказываемую в иных медицинских организациях (за единицу объема медицинской помощи).

Тот факт, что учреждение включено в перечень медицинских организаций, имеющих прикрепившихся лиц, оплата медицинской помощи в которых осуществляется по подушевому нормативу финансирования в сочетании с оплатой за единицу объема медицинской помощи (приложение 2 к Тарифному соглашению), истец не оспаривает.

Как следует из подпункта 1 пункта 42 Порядка, финансирование по подушевому нормативу - это способ финансирования медицинской организации - фондодержателя, при котором подушевой норматив включает финансовые средства, обеспечивающие собственную амбулаторно-поликлиническую деятельность фондодержателя и средства на оплату медицинской помощи, оказанной прикрепившимся застрахованным лицам в амбулаторных условиях в МО-исполнителях, по утвержденным тарифам.

Согласно подпункту 4 пункта 42 Порядка годовой объем средств, направляемый на оплату амбулаторной медицинской помощи по подушевому нормативу финансирования, рассчитывается исходя из плановых объемов медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, утвержденных комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования и включенных в расчет подушевого норматива.

При этом из положений, установленных подпунктом 5 пункта 42 Порядка, следует, что бюджет фондодержателя доводится до медицинской организации в полном объеме, с учетом результатов контроля объемов и качества медицинской помощи и стоимости медицинской помощи, оказанной прикрепившимся застрахованным лицам в МО-исполнителях, и не зависит от выполненных фондодержателем объемов медицинской помощи, оказанных в амбулаторных условиях.

Если уровень обращаемости за медицинской помощью ниже установленного планом-заданием, то по фондодержателю образуется остаточный доход (остаток фондодержания), который доводится до фондодержателя СМО через дополнительный счет (подпункт 6 пункта 42 Порядка).

При определении в соответствии с пунктами 124 и 125 Правил N 158н, действующих в проверяемый период, ежемесячного объема финансирования конкретной медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь по подушевому нормативу финансирования, учитывается численность застрахованных лиц, прикрепившихся к этой медицинской организации, и тарифы, установленные на основе подушевого норматива финансирования.

Как следует из подпункта 7 пункта 42 и пунктов 46-50 Порядка, ежемесячная оплата за оказанную медицинскую помощь по подушевому нормативу финансирования рассчитывается как сумма произведений установленных тарифов на оплату медицинской помощи на основе подушевого норматива финансирования по базовой и стимулирующей частям и численности прикрепленного к медицинской организации застрахованного населения с учетом стоимости медицинской помощи за единицу объема медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам не по месту прикрепления.

Таким образом, оплата медицинской помощи, оказанной прикрепленному населению, в отличие от оплаты медицинской помощи неприкрепленному населению осуществляется по тарифам на основе подушевого норматива финансирования, а не по тарифам за единицу объема медицинской помощи (посещение, обращение).

Из представленного истцом в ходе рассмотрения дела в суде первой инстанции сводного акта следует, что предъявленная учреждением к оплате медицинская помощь оказана в пределах плановых объемов медицинской помощи и полностью принята к оплате ответчиком (том 1, лист 54).

Как усматривается в данном документе, выделенный плановый объем финансирования МО-фондодержателя (заявителя) на 2017 год составил 3 362 623 руб. 78 коп. (столбец 1 сводного акта).

Скорректированный объем финансовых средств составил 3 561 075 руб. 54 коп. (столбец 5 сводного акта (1-2+4)) (плановый объем 3 362 623 руб. 78 коп. минус сумма, принятая к оплате за амбулаторную помощь, оказанную в МО-исполнителях, 257 862 руб. 20 коп. (столбец 2 сводного акта), плюс сумма, принятая к оплате за амбулаторную помощь, оказанную неприкрепившимся в МО-фондодержателе 456 313 руб. 96 коп. (столбец 4 сводного акта)).

Финансирование по стимулирующей части подушевого норматива составило 323 440 руб. 81 коп. (столбец 7 сводного акта).

Итого учреждением получено средств по подушевому нормативу финансирования амбулаторной помощи за январь - декабрь 2017 года 3 884 516 руб. 35 коп. (3 561 075 руб. 54 коп. + 323 440 руб. 81 коп.).

Сводный акт подписан учреждением и обществом без замечаний и возражений.

Из представленных в суд апелляционной инстанции расчетов и документов, подтверждающих факты оказания учреждением медицинских услуг, а также пояснений лиц, участвующих в деле, следует, что все услуги, оказанные истцом, оплачены; спорная сумма, предъявленная к взысканию в рамках настоящего спора, представляет собой разницу, которая возникла в связи с применением учреждением при расчете стоимости услуг тарифа, установленного исходя из единицы, в то время как подлежит применению тариф, определенный исходя из подушевого норматива.

Эти факты истец в ходе рассмотрения дела в суде апелляционной инстанции не оспаривал и документально не опроверг.

Документального подтверждения, что в рассматриваемом случае тарифы по подушевому нормативу финансирования рассчитаны с нарушением приведенных выше требований и в установленном порядке признаны не подлежащими применению, в ходе рассмотрения дела не предъявлено.

На такие факты не указывало и учреждение.

Следовательно, утверждение фонда и общества о том, что истцом при расчете суммы задолженности использованы ненадлежащие тарифы на оплату медицинской помощи, а также о том, что услуги в соответствии с подлежащими применению тарифами ответчиком оплачены полностью, является обоснованным.

При этом в рассматриваемой ситуации отсутствуют основания полагать, что учреждению отказано в оплате спорной суммы по причине оказания медицинской помощи сверх распределенного объема, поскольку установленный объем истцом не превышен.

Как установлено при рассмотрении настоящего спора, истец, ссылаясь на наличие задолженности по оплате медицинской помощи, оказанной прикрепленному населению, произвел расчет ее стоимости по тарифам за единицу объема медицинской помощи (посещение, обращение), определив задолженность как разницу между полученной в результате этого суммой и объемом финансирования по подушевому нормативу.

Между тем, как указано выше, такой способ расчета применению не подлежит, так как противоречит Порядку, положениям Базовой программы ОМС, Территориальной программы ОМС и условиям договора.

Отрицательный остаток между стоимостью медицинской помощи по подушевому нормативу финансирования и по тарифам за единицу объема медицинской помощи не свидетельствует о недостатке финансирования или возникновении у учреждения убытков в силу того, что эта разница обусловлена применением различных методик при расчете этих тарифов.

Оснований считать, что указанная разница является недостатком планирования программы ОМС или прогнозирования заболеваемости населения в такой ситуации также не имеется; довод истца о том, что оказанная учреждением медицинская помощь врачами-терапевтами участковыми, врачами-неврологами, врачами-хирургами и врачами-оториноларингологами оплачена ответчиком не в полном объеме, не является состоятельным.

С учетом изложенного, положений, предусмотренных статьями 408, 424 ГК РФ, условий договора, следует признать, что требования учреждения о взыскании с общества 705 497 руб. 26 коп. задолженности удовлетворению не подлежат, решение суда подлежит отмене на основании пункта 3 части 1 статьи 270 АПК РФ.

Расходы по уплате государственной пошлины, в силу статьи 110 АПК РФ, следует отнести на учреждение.

Ввиду того, что при подаче апелляционной жалобы фонд уплатил государственную пошлину, от уплаты которой он освобожден, то ошибочно уплаченная государственная пошлина в размере 3 000 руб. подлежит возврату третьему лицу из федерального бюджета.

Руководствуясь статьями 110, 269-271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд

постановил:

решение Арбитражного суда Архангельской области от 26 марта 2019 года по делу N А05-403/2019 отменить.

В удовлетворении требований негосударственного учреждения здравоохранения "Отделенческая больница на станции Исакогорка открытого акционерного общества "Российские железные дороги" о взыскании с общества с ограниченной ответственностью "Капитал Медицинское Страхование" 705 497 руб. 26 коп. задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2016 N 2901/ЛПУ-21 отказать.

Взыскать с негосударственного учреждения здравоохранения "Отделенческая больница на станции Исакогорка открытого акционерного общества "Российские железные дороги" (ОГРН 1042900020239, ИНН 2901126556; адрес: 163060, Архангельская область, город Архангельск, улица Тимме Я., дом 5) в пользу общества с ограниченной ответственностью "Капитал Медицинское Страхование" (ОГРН 1027806865481, ИНН 7813171100; адрес: 115184, Москва, улица Татарская Б., дом 13, строение 19) 3 000 руб. в возмещение расходов по уплате государственной пошлины за рассмотрение апелляционной жалобы.

Возвратить территориальному фонду обязательного медицинского страхования Архангельской области (ОГРН 1022900520422, ИНН 2901010086; адрес: 163069, Архангельская область, город Архангельск, проспект Чумбарова-Лучинского, дом 39, корпус 1) из федерального бюджета 3 000 руб. государственной пошлины, уплаченной по платежному поручению от 23.04.2019 N 695959.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Северо-Западного округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия.

Председательствующий

О.А. Тарасова

Судьи

Л.Н. Рогатенко А.Д. Фирсов