Постановление Двадцатого арбитражного апелляционного суда от 13 сентября 2019 г. N 20АП-8368/18

г. Тула

13 сентября 2019 г.

Дело N А23-4827/2018

Резолютивная часть постановления объявлена 09.09.2019.

Постановление изготовлено в полном объеме 13.09.2019.

Двадцатый арбитражный апелляционный суд в составе председательствующего Еремичевой Н.В., судей Стахановой В.Н. и Тимашковой Е.Н., при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Борисовой В.С., в отсутствие заявителя - федерального государственного автономного учреждения "Национальный медицинский исследовательский центр "Межотраслевой научно-технический комплекс "Микрохирургия глаза" имени академика С.Н. Фёдорова" Министерства здравоохранения Российской Федерации в лице Калужского филиала, заинтересованного лица - территориального фонда обязательного медицинского страхования Калужской области, третьего лица - акционерного общества "Медицинская акционерная страховая компания", извещенных надлежащим образом, рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу территориального фонда обязательного медицинского страхования Калужской области на решение Арбитражного суда Калужской области от 22.10.2018 по делу N А23-4827/2018 (судья Харчиков Д.В.),

УСТАНОВИЛ:

федеральное государственное автономное учреждение "Национальный медицинский исследовательский центр "Межотраслевой научно-технический комплекс "Микрохирургия глаза" имени академика С.Н. Фёдорова" Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Москва, ОГРН 1027739714606, ИНН 7713059497) в лице Калужского филиала (г. Калуга) (далее - заявитель) обратилось в Арбитражный суд Калужской области с заявлением к территориальному фонду обязательного медицинского страхования Калужской области (г. Калуга, ОГРН 1024001340945, ИНН 4027005123) (далее по тексту - заинтересованное лицо, фонд) о признании недействительным решения, выраженного в письме от 18.04.2018 N 3-457.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельные требования относительно предмета спора, привлечено акционерное общество "Медицинская акционерная страховая компания" (г. Калуга, ОГРН 1027739099772, ИНН 7702030351).

Решением Арбитражного суда Калужской области от 22.10.2018 заявленное требование удовлетворено.

В апелляционной жалобе территориальный фонд обязательного медицинского страхования Калужской области просит данное решение суда, как необоснованное и незаконное, отменить и принять по делу новый судебный акт.

В отзыве на апелляционную жалобу федеральное государственное автономное учреждение "Национальный медицинский исследовательский центр "Межотраслевой научно-технический комплекс "Микрохирургия глаза" имени академика С.Н. Фёдорова" Министерства здравоохранения Российской Федерации, опровергая доводы жалобы, считает, что судом первой инстанции сделаны правильные выводы, и просит в удовлетворении апелляционной жалобы отказать.

Акционерное общество "Медицинская акционерная страховая компания" отзыв на апелляционную жалобу не представило.

Проверив в порядке, установленном статьями 258, 266, 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, законность обжалуемого судебного акта, Двадцатый арбитражный апелляционный суд пришел к выводу об отсутствии оснований для отмены решения суда первой инстанции ввиду следующего.

Как усматривается из материалов дела, в рамках договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2014 N 48, заключенного между заявителем и страховой компанией, последней проведена медико-экономическая экспертиза за период с 01.06.2017 по 31.07.2017, результаты которой оформлены актом от 29.12.2017 N 2533_дн ц.

Данный акт подписан заявителем и направлен в страховую компанию с протоколом разногласий (пункт 58 Порядка N 230). Также по данному акту заявителем в фонд направлена претензия (пункт 73 Порядка N 230).

Письмом от 18.04.2018 N 3-457 фонд отказал в проведении реэкспертизы ввиду отсутствия оснований, а также разъяснил право обжаловать данное решение фонда в судебном порядке (пункт 76 Порядка N 230).

Не согласившись с данным решением фонда, федеральное государственное автономное учреждение "Национальный медицинский исследовательский центр "Межотраслевой научно-технический комплекс "Микрохирургия глаза" имени академика С.Н. Фёдорова" Министерства здравоохранения Российской Федерации обратилось в арбитражный суд с настоящим заявлением.

Удовлетворяя заявленное требование, суд первой инстанции правомерно руководствовался следующим.

Правоотношения, возникающие в сфере обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ).

В соответствии с пунктом 10 части 2 статьи 38 Закона N 326-ФЗ страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и представлять отчет о результатах такого контроля.

Согласно части 14 статьи 38 Закона N 326-ФЗ территориальный фонд обязательного медицинского страхования в случае выявления нарушений договорных обязательств со стороны страховой медицинской организации при возмещении ей затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств.

Частью 1 статьи 40 Закона N 326-ФЗ предусмотрено, что контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи на обязательное медицинское страхование (далее - Порядок N 230).

В силу пункта 38 Порядка N 230 территориальный фонд обязательного медицинского страхования на основании части 11 статьи 40 Закона N 326-ФЗ осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.

Повторные медико-экономическая экспертиза или экспертиза качества медицинской помощи (далее - реэкспертиза) - проводимая другим специалистом-экспертом медико-экономическая экспертиза или другим экспертом качества медицинской помощи экспертиза качества медицинской помощи с целью проверки обоснованности и достоверности выводов по ранее принятым заключениям, сделанным специалистом-экспертом или экспертом качества медицинской помощи, первично проводившим медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи.

Повторная экспертиза качества медицинской помощи может осуществляться параллельно или последовательно с первой тем же методом, но другим экспертом качества медицинской помощи (пункт 39 Порядка N 230).

Согласно пункту 40 Порядка N 230 задачами реэкспертизы являются: а) проверка обоснованности и достоверности заключения специалиста-эксперта или эксперта качества медицинской помощи, первично проводившего медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи; б) контроль деятельности отдельных специалистов-экспертов (экспертов) качества медицинской помощи.

Реэкспертиза проводится в случаях: а) проведения территориальным фондом обязательного медицинского страхования документальной проверки организации обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией; б) выявления нарушений в организации контроля со стороны страховой медицинской организации; в) необоснованности и (или) недостоверности заключения эксперта качества медицинской помощи, проводившего экспертизу качества медицинской помощи; г) поступления претензии от медицинской организации, не урегулированной со страховой медицинской организацией (пункт 73 Порядка N 230).

В силу части 9 статьи 40 Закона N 326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.

В соответствии с частью 5 статьи 42 Закона N 326-ФЗ при несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.

В пункте 73 Порядка N 230 предусмотрено, что в соответствии со статьей 42 Закона N 326-ФЗ медицинская организация имеет право обжаловать заключение страховой медицинской организации по результатам контроля в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации путем направления претензии в территориальный фонд обязательного медицинского страхования по рекомендуемому образцу, приведенному в приложении N 9 к этому Порядку.

В этом же пункте Порядка N 230 указано, что претензия оформляется в письменном виде и направляется вместе с необходимыми материалами в территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

Медицинская организация обязана предоставить в территориальный фонд обязательного медицинского страхования: а) обоснование претензии; б) перечень вопросов по каждому оспариваемому случаю; в) материалы внутреннего контроля по оспариваемому случаю. К претензии прилагаются результаты ведомственного контроля качества медицинской помощи (при наличии).

Территориальный фонд в соответствии с требованиями части 3 статьи 42 Закона N 326-ФЗ в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Согласно части 4 статьи 42 Закона N 326-ФЗ повторные медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда.

В соответствии с пунктом 75 Порядка N 230 решение территориального фонда обязательного медицинского страхования, признающее правоту медицинской организации, является основанием для отмены (изменения) решения о неоплате, неполной оплате медицинской помощи и (или) об уплате медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по результатам первичной медико-экономической экспертизы и (или) экспертизы качества медицинской помощи.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования направляет решение по результатам реэкспертизы в страховую медицинскую организацию и в медицинскую организацию, направившую претензию в территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

В силу статьи 42 Закона N 326-ФЗ медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

При этом, по справедливому суждению суда, вопреки доводам фонда, Закон N 326-ФЗ и Порядок N 230 не содержат положений ни о том, что названный срок следует исчислять с момента получения медицинской организацией ответа страховой медицинской организации на представленные возражения (протоколы разногласий), ни о том, что акт страховой медицинской организации может быть обжалован только после ответа страховой медицинской организаций на возражения (протокол разногласий) медицинской организации.

С учетом изложенного суд первой инстанции правомерно заключил, что Законом N 326-ФЗ и Порядком N 230 наличие ответа от страховой медицинской организации на направленный ей в соответствии с пунктом 58 названного Порядка протокол разногласий не предусмотрено в качестве обязательного условия для обращения медицинской организации с претензией в территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

В силу пункта 42 Порядка N 230 территориальный фонд обязательного медицинского страхования уведомляет страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию о проведении реэкспертизы не позднее чем за 5 рабочих дней до начала работы.

При этом, по справедливому суждению суда, вопреки доводам жалобы, возможность возврата претензии в связи с не предоставлением документов, указанных в пункте 73 Порядка N 230, названным Порядком не предусмотрена.

Из материалов дела следует, что заявитель направил в адрес фонда претензию ввиду несогласия с результатами медико-экономической экспертизы, проведенной АО "Медицинская акционерная страховая компания" за период с 01.06.2017 по 31.07.2017, оформленной актом от 29.12.2017 N 2533_дн ц.

С учетом вышеизложенного суд первой инстанции пришел к правильному выводу об отсутствии у фонда оснований для непроведения реэкпертизы и правомерно удовлетворил заявленное требование.

Суд апелляционной инстанции считает несостоятельной ссылку фонда на непредоставление заявителем в нарушение пункта 73 Порядка N 230 материалов внутреннего контроля, поскольку данным Порядком не предусмотрена возможность возврата претензии в связи с не предоставлением документов, указанных в пункте 73 Порядка N 230.. При этом доказательств того, что фонд истребовал соответствующие документы материалы настоящего дела не содержат.

Также суд апелляционной инстанции отмечает, что оспариваемое решение о возврате претензии в связи с отсутствием оснований для организации проведения реэкспертизы было принято фондом не только по причине непредставления материалов внутреннего контроля, но и одновременно содержало выводы о качестве оказанной медицинской помощи.

Тем не менее, подобные выводы без проведения реэкспертизы не могли быть сделаны.

В противном случае, медицинская организация лишается права обосновать законным способом поданные разногласия на акты страховой организации.

Такой правовой подход отражен в постановлении Арбитражного суда Центрального округа от 22.08.2019 по делу N А23-4829/2018.

С учетом этого суд первой инстанции правомерно посчитал надлежащим способом восстановления нарушенного права именно возложение на фонд обязанности повторно рассмотреть обращение медорганизации с соблюдением положений Закона N 323-ФЗ и Порядка N 230.

Довод апеллянта о том, что проведение повторных экспертиз является правом, а не обязанностью фонда, отклоняется судебной коллегией, поскольку противоречит вышеприведенным нормативным положениям, в частности, подпункту "г" пункта 73 Порядка N 230, которым предусмотрено, что реэкспертиза проводится в случае поступления претензии от медицинской организации, не урегулированной со страховой медицинской организацией, что имело место быть в рассматриваемом случае.

Доводы апелляционной жалобы основаны на ином ошибочном толковании вышеприведенных нормативных положений во взаимосвязи с установленными по делу фактическими обстоятельствами и не опровергают правомерность выводов суда первой инстанции, в связи с чем оснований для ее удовлетворения у судебной коллегии не имеется.

Руководствуясь пунктом 1 статьи 269, статьей 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Двадцатый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Калужской области от 22.10.2018 по делу N А23-4827/2018 оставить без изменения, а апелляционную жалобу территориального фонда обязательного медицинского страхования Калужской области - без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Центрального округа в течение двух месяцев со дня изготовления постановления в полном объеме. В соответствии с пунктом 1 статьи 275 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации кассационная жалоба подается через суд первой инстанции.

Председательствующий судья

Н.В. Еремичева

Судьи

В.Н. Стаханова Е.Н. Тимашкова