Постановление Четырнадцатого арбитражного апелляционного суда от 16 сентября 2019 г. N 14АП-6876/19

г. Вологда

16 сентября 2019 г.

Дело N А66-5994/2019

Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе судьи Рогатенко Л.Н., рассмотрев без вызова сторон в порядке упрощенного производства апелляционную жалобу территориального фонда обязательного медицинского страхования Тверской области на решение Арбитражного суда Тверской области от 27 июня 2019 года по делу N А66-5994/2019,

установил:

общество с ограниченной ответственностью "АльфаСтрахование - ОМС" (ОГРН 1047100775963, ИНН 7106060429; адрес: 115162, город Москва, улица Шаболовка, дом 31, строение 11; далее - Общество) обратилось в Арбитражный суд Тверской области с исковым заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Тверской области (ОГРН 1026900535067, ИНН 6905003721; адрес: 170100, Тверская область, город Тверь, улица Андрея Дементьева, дом 24; далее - Фонд) о взыскании 243 914 руб.задолженности.

Определением суда от 30.04.2019 исковое заявление принято к рассмотрению в порядке упрощенного производства, к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено общество с ограниченной ответственностью Торговый дом "Медицинские технологии" (далее - Торговый дом).

Решением суда от 27 июня 2019 года исковые требования удовлетворены в полном объеме. Кроме того, с Фонда в пользу Общества взыскано 7 878 руб. в возмещение расходов по уплате государственной пошлины.

Фонд с решением суда не согласился, обратился с апелляционной жалобой, в которой просит его отменить и принять по делу новый судебный акт об отказе в удовлетворении исковых требований. Выражает несогласие с выводами суда о том, что: обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхований гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи не зависит от установленных плановых объемов оказания медицинской помощи по программе обязательного медицинского страхования; неисполнение условий договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 09.01.2017 N 4 (далее - договор о финансовом обеспечении) не может влиять на размер оплаты Фондом оказанной медицинской помощи.

Общество в отзыве на апелляционную жалобу ее доводы не признало.

Согласно части 1 статьи 272.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ) апелляционная жалоба на решение арбитражного суда по делу, рассмотренному в порядке упрощенного производства, рассмотрена в суде апелляционной инстанции судьей единолично без вызова сторон по имеющимся в деле доказательствам.

Лица, участвующие в деле, надлежащим образом извещены о принятии апелляционной жалобы к производству и рассмотрении дела в порядке упрощенного производства без вызова сторон.

Исследовав доказательства по делу, изучив доводы жалобы, проверив законность и обоснованность оспариваемого решения, суд апелляционной инстанции не находит оснований для удовлетворения апелляционной жалобы.

Как усматривается в материалах дела, Общество (страховая медицинская организация) и Фонд (территориальный фонд) заключили договор о финансовом обеспечении, по условиям которого территориальный фонд принимает на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Права и обязанности сторон регламентированы разделом 2 договора о финансовом обеспечении.

Так, страховая медицинская организация обязуется осуществлять обязательное медицинское страхование в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании; оформлять (переоформлять), выдавать полис обязательного медицинского страхования застрахованному лицу; формировать целевые средства на оплату медицинской помощи; заключать с медицинскими организациями, включенными в реестр медицинских организаций, договоры на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию; обеспечивать соответствие объемов медицинской помощи, установленных комиссией по разработке территориальных программ обязательного медицинского страхования для страховой медицинской организации согласно приложению 2 к настоящему договору, оплачиваемым объемам за оказанную медицинскую помощь медицинским организация.

Территориальный фонд обязан перечислять страховой медицинской организации средства, предназначенные на расходы на ведение дела, - ежемесячно одновременно с предоставлением средств на оплату медицинской помощи по заявке на авансирование и заявке на получение целевых средств по обязательному медицинскому страхованию, по нормативу в размере 1 процента, в соответствии с частью 18 статьи 38 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон об ОМС); средства в размере 10 процентов от образовавшихся в результате экономии рассчитанного для страховой медицинской организации годового объема средств, определяемого исходя из количества застрахованных лиц в данной страховой медицинской организации и дифференцированных подушевых нормативов, после подписания акта сверки расчетов между страховой медицинской организацией и территориальным фондом по итогам года в течение 15 рабочих дней года, следующего за отчетным; принимать решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда в случае превышения установленных страховой медицинской организации объемов средств на оплату медицинской помощи.

Договор вступает в силу с момента подписания и распространяется на правоотношения с 01.01.2017 по 31.12.2017, действие настоящего договора продлевается на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за тридцать дней до его окончания, а также при условии участия страховой медицинской организации в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в следующем году (пункты 11, 12 договора о финансовом обеспечении).

В приложениях 2 к договору определены объемы медицинской помощи, установленные на 2017 год.

В рамках рассмотрения дела N А66-11750/2018 установлено, что 09.01.2017 Обществом (страховая медицинская организация) и Торговым домом (организация) заключен договор N 100 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - договор), по условиям которого истец обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 4.1 договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Организация в период с января по сентябрь 2017 года оказала медицинские услуги застрахованным лицам. Общество произвело оплату по договору на сумму 276 721 руб. 50 коп.

Торговый дом 18.05.2018 направил в адрес Общества требование об уплате задолженности в сумме 1 107 268 руб.

Одновременно с указанным требованием Торговый дом направил счета-фактуры на общую сумму 1 383 989 руб. 50 коп.

Письмом от 30.05.2018 Общество сообщило, что оплата по договору производится в пределах объемов медицинской помощи, зафиксированных в территориальной программе.

Счет за январь 2017 года оплачен в сумме 276 721 руб. 50 коп., счет за февраль 2017 года отклонен ввиду превышения объемов финансирования, счета за период с марта по сентябрь 2017 года не получены.

Поскольку оплата оказанных услуг произведена страховой медицинской организацией частично, Организация обратилась в суд.

Решением суда от 19.12.2018 в удовлетворении иска отказано.

Постановлением Четырнадцатого арбитражного суда от 12.03.2019 решение Арбитражного суда Тверской области от 19.12.2018 по делу N А66-11750/2018 изменено, с Общества в пользу Торгового дома взыскано 243 914 руб. задолженности, 4 406 руб. в возмещение расходов по оплате услуг представителя, а также 5 303 руб. в возмещение расходов по уплате государственной пошлины. В удовлетворении остальной части требований отказано.

Истец 11.03.2019 обратился к ответчику с заявкой на получение средств из нормированного страхового запаса Территориального фонда.

Обществу 05.04.2019 отказано в предоставлении дополнительных денежных средств.

Полагая, что обязанность по оплате денежных средств возникла в связи с недостаточным финансированием Фондом в рамках договора о финансовом обеспечении, истец обратился в арбитражный суд о взыскании 243 914 руб. задолженности.

Лицо, полагающее свои права нарушенными, может избрать любой из приведенных в статье 12 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) способ защиты либо иной, предусмотренный законом, который бы обеспечил восстановление этих права. Выбор способа нарушенного права должен соответствовать характеру нарушенного права.

При этом, при разрешении спора суд не связан правовым обоснованием иска при очевидности преследуемого истцом материально-правового интереса. На основании части 1 статьи 133 и части 1 статьи 168 АПК РФ и с учетом обстоятельств, приведенных в обоснование иска, суды должны самостоятельно определять характер спорного правоотношения, возникшего между сторонами по делу, а также нормы законодательства, подлежащие применению.

Статьей 4 Федерального закона от 29.11.2010 Закона об ОМС установлено, что основным принципом осуществления обязательного медицинского страхования является обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования.

Согласно статье 9 указанного закона субъектами обязательного медицинского страхования являются застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд, участники обязательного медицинского страхования - территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

Статьей 13 Закона об ОМС определено, что территориальные фонды - некоммерческие организации, созданные субъектами Российской Федерации в соответствии с настоящим Федеральным законом для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации.

Территориальные фонды осуществляют отдельные полномочия страховщика в части реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования в соответствии с настоящим Федеральным законом.

Территориальные фонды осуществляют полномочия страховщика в части установленных территориальными программами обязательного медицинского страхования дополнительных объемов страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой обязательного медицинского страхования, а также дополнительных оснований, перечней страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой обязательного медицинского страхования.

Согласно части 7 статьи 14 Закона об ОМС страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.

Частью 7 статьи 34 Закона об ОМС определено, что территориальный фонд, как страховщик аккумулирует средства обязательного медицинского страхования и управляет ими, осуществляет финансовое обеспечение реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в субъектах Российской Федерации, формирует и использует резервы для обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования в порядке, установленном Федеральным фондом.

В соответствии со статьей 37 Закона об ОМС право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Статьей 38 Закона об ОМС предусмотрено, что по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

В договоре о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования должны содержаться положения, предусматривающие следующие обязанности территориального фонда:

1) предоставление страховой медицинской организации по поступившей от нее заявке целевых средств в пределах объема средств, определяемого исходя из количества застрахованных лиц в данной страховой медицинской организации и дифференцированных подушевых нормативов, в порядке и на цели, которые предусмотрены настоящим Федеральным законом;

2) предоставление страховой медицинской организации средств, предназначенных на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию, в пределах установленного норматива, и средств, являющихся вознаграждением за выполнение условий, предусмотренных договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования;

3) предоставление страховой медицинской организации целевых средств из нормированного страхового запаса территориального фонда в случаях, установленных настоящим Федеральным законом;

4) осуществление контроля за деятельностью страховой медицинской организации, осуществляемой в соответствии с настоящим Федеральным законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования;

5) выполнение иных предусмотренных настоящим Федеральным законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования обязанностей (часть 4 статьи 38 Закона).

Территориальный фонд заключает со страховой медицинской организацией при наличии у нее списка застрахованных лиц договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (часть 5 статьи 38 Закона).

В случае превышения установленного в соответствии с настоящим Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда (часть 6 статьи 38 Закона об ОМС).

Согласно части 7 статьи 38 Закона об ОМС обращение страховой медицинской организации за предоставлением целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации из нормированного страхового запаса территориального фонда рассматривается территориальным фондом одновременно с отчетом страховой медицинской организации об использовании целевых средств. Решение о предоставлении средств из нормированного страхового запаса территориального фонда принимается территориальным фондом после проведения проверки в целях установления причин недостатка целевых средств у страховой медицинской организации.

Срок проведения проверки не может превышать 10 рабочих дней со дня обращения страховой медицинской организации за предоставлением ей указанных средств. Предоставление указанных средств осуществляется не позднее пяти рабочих дней со дня окончания проверки (часть 8 статьи 38 Закона об ОМС).

В соответствии с частью 9 статьи 38 указанного закона основаниями для отказа в предоставлении страховой медицинской организации средств из нормированного страхового запаса территориального фонда сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации являются:

- наличие у страховой медицинской организации остатка целевых средств;

- необоснованность объема дополнительно запрашиваемых средств, выявленная территориальным фондом по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи и проведения экспертизы качества медицинской помощи;

- отсутствие средств в нормированном страховом запасе территориального фонда. По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (статья 39 Закона об ОМС).

Таким образом, при осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования у страховых медицинских организаций возникают договорные отношения с соответствующим территориальным фондом обязательного медицинского страхования и с медицинскими организациями в части реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования и оплаты медицинской помощи.

При этом по своей правовой природе договоры о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию являются договорами возмездного оказания услуг.

В соответствии со статьей 779 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Статьями 309, 310 ГК РФ предусмотрено, что обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями делового оборота или иными обычно предъявляемыми требованиями. Односторонний отказ от исполнения обязательства не допускается.

Оценив представленные в материалы дело доказательства по правилам статьи 71 АПК РФ и приняв во внимание преюдициально значимые установленные в рамках дела N А66-11750/2018 обстоятельства, суд апелляционной инстанции приходит к выводу о возникновении у ответчика обязанности по предоставлению истцу средств из нормированного запаса в заявленной им сумме.

Оснований для отказа в выплате, предусмотренных частью 9 статьи 38 Закона об ОМС, судом не выявлено.

Обоснованность отказа в предоставлении средств из нормированного страхового запаса территориального фонда сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи ответчиком не доказана.

Федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования в зависимость от запланированного общего объема таких услуг, и гарантирует гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, оказание бесплатной медицинской помощи. Тем самым, медицинские услуги, оказанные сверх установленного объема, относятся к страховым случаям и подлежат оплате в заявленном размере.

В свою очередь, превышение фактических расходов медицинскими организациями над запланированными на соответствующий отчетный период, подлежащих возмещению им медицинской страховой организацией в рамках договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинской страховой организации не является.

В этой связи у Фонда возникает обязательство по обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования в части осуществления расчетов за медицинскую помощь, фактически оказанную застрахованным лицам медицинскими организациями.

Обращение Общества за компенсацией возложенных на него в судебном порядке расходов на оказанные застрахованным лицам в рамках программы обязательного медицинского страхования медицинские услуги за счет средств обязательного медицинского страхования, находящихся у Фонда, соответствует действующим между сторонами правоотношениям. Поэтому выводы об удовлетворении настоящего иска правомерны.

Так как доводы апелляционной жалобы не содержат фактов, которые влияли бы на законность и обоснованность обжалуемого решения либо опровергали выводы суда первой инстанции, а нормы материального права применены судом первой инстанции правильно, нарушений норм процессуального права, которые привели или могли бы привести к принятию неправильного решения, не допущено, апелляционная жалоба подлежит оставлению без удовлетворения.

Представленная Обществом с отзывом на апелляционную жалобу копия платежного поручения от 18.07.2019 N 6224, свидетельствующая об уплате Организации денежных средств, взысканных судебным актом по делу N А66-11750/2018, к материалам настоящего дела не приобщена на основании части 2 статьи 272.1 АПК РФ.

Руководствуясь статьями 268, 269, 271, 272.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд

постановил:

решение Арбитражного суда Тверской области от 27 июня 2019 года по делу N А66-5994/2019 оставить без изменения, апелляционную жалобу территориального фонда обязательного медицинского страхования Тверской области - без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Северо-Западного округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, по основаниям, предусмотренным частью 4 статьи 288 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Судья

Л.Н. Рогатенко