Постановление Шестого арбитражного апелляционного суда от 26 сентября 2019 г. N 06АП-4572/19

г. Хабаровск

26 сентября 2019 г.

Дело N А73-6549/2019

Шестой арбитражный апелляционный суд в составе:

судьи Иноземцева И.В.

рассмотрев апелляционную жалобу краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Перинатальный центр" Министерства здравоохранения Хабаровского края

на решение от 26.06.2019

по делу N А73-6549/2019

рассмотренному в порядке упрощенного производства

Арбитражного суда Хабаровского края

принятое судьей Малашкиным Д.Л.

по иску акционерного общества "Страховая компания "Согаз-Мед" (ОГРН 1027739008440, ИНН 7728140427; место нахождения: 107045, г. Москва, пер. Уланский, д. 26, пом. 3.01)

к краевому государственному бюджетному учреждению здравоохранения "Перинатальный центр" Министерства здравоохранения Хабаровского края (ОГРН 1022701133828, ИНН 2722912088; место нахождения: 680028, Хабаровский край, г. Хабаровск, ул. Истомина, д. 85)

о взыскании 13 510,10 руб.

УСТАНОВИЛ:

акционерное общество "Страховая компания "Согаз-Мед" (далее - АО "Страховая компания "Согаз-Мед", страховая компания, истец) обратилось в Арбитражный суд Хабаровского края с иском к краевому государственному бюджетному учреждению здравоохранения "Перинатальный центр" Министерства здравоохранения Хабаровского края (далее - КГБУЗ "Перинатальный центр", медицинское учреждение, ответчик) о взыскании штрафа по предписанию N 808 от 04.08.2017 в размере 13 510,10 руб.

Определением Арбитражного суда Хабаровского края от 15.04.2019 исковое заявление принято к рассмотрению в порядке упрощенного производства, в соответствии с главой 29 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ).

По результатам рассмотрения дела Арбитражным судом Хабаровского края в соответствии с частью 1 статьи 229 АПК РФ 11.06.2019 вынесена и размещена на официальном сайте арбитражного суда в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" резолютивная часть решения о взыскании с ответчика в пользу истца штрафа за нарушение обязательств по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в размере 13 510,10 руб., судебных расходов в виде уплаченной госпошлины в сумме 2 000 руб.

По заявлению ответчика судом составлено мотивированное решение суда от 26.06.2019.

Не соглашаясь с решением суда, ответчик обратился в Шестой арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой, в которой просит его отменить, отказать во взыскании штрафа.

Также ответчик просит о приобщении дополнительных доказательств - акт реэкспертизы качества медицинской помощи N 151 от 28.06.2019, экспертное заключение, решение Хабаровского краевого фонда ОМС от 05.08.2019 N 108.

Определением Шестого арбитражного апелляционного суда от 19.07.2019 апелляционная жалоба принята к рассмотрению в порядке упрощенного производства без вызова сторон в соответствии с пунктом 47 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 18.04.2017 N 10 "О некоторых вопросах применения судами положений Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации и Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации об упрощенном производстве" (далее - постановление Пленума ВС РФ N 10). Истцу предложено не позднее 05.09.2019 представить в апелляционный суд мотивированный отзыв по каждому доводу апелляционной жалобы с приложением документа, подтверждающего направление отзыва заявителю жалобы.

В указанный судом срок истцом направлен отзыв на апелляционную жалобу, в котором истец не согласился с ней, просил о приобщении дополнительных доказательств - письма от 22.08.2019 N 04-3312/9.

В соответствии с частью 1 статьи 272.1 АПК РФ, апелляционные жалобы на решения арбитражного суда по делам, рассмотренным в порядке упрощенного производства, рассматриваются в суде апелляционной инстанции судьей единолично без вызова сторон по имеющимся в деле доказательствам.

Как следует из материалов дела, сформированного арбитражным судом первой инстанции в электронном виде и размещенного на официальном сайте арбитражного суда в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет"

в режиме ограниченного доступа, 01.01.2013 между ООО "СК "ДАЛЬ-РОСМЕД" (страховая медицинская организация) и КГБУЗ "Перинатальный центр" (организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию N 07.

24.11.2017 ООО "СК "ДАЛЬ-РОСМЕД" реорганизовано в форме присоединения к АО "Страховая компания "Согаз-Мед".

По условиям договора медицинская организация приняла обязательства оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу, а страховая медицинская организация - оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Страховая организация приняла обязательства проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинской организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхования, устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, пункта 2 части 3 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон N 326-ФЗ) и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в сроки, определенные порядком организации контроля.

Медицинская организация обязана представлять страховой медицинской организации сведения, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (медицинскую, учетно-отчетную документацию, результаты внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи при наличии).

Пунктом 6.1 договора установлено, что за неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств стороны несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Приложением N 28 к Соглашению о тарифах на оплату медицинской помощи по ОМС на территории Хабаровского края от 29.12.2015 установлены размеры штрафных санкций, а также формула их расчета.

Во исполнение договора, Федерального закона N 326-ФЗ, Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230 (далее - Порядок) истцом проводилась целевая экспертиза качества медицинской помощи, по результатам которой выявлены дефекты оказания медицинской помощи новорожденному, не повлиявшие на состояние здоровья застрахованного лица (пункт 3.2.1), выявлены дефекты ведения первичной медицинской документации, составлен акт N 1565.

Акт подписан главным врачом КГБУЗ "Перинатальный центр" Бердаковым Ю.Н. с протоколом разногласий.

На основании акта оформлено предписание N 808 на оплату штрафа в размер 13 510,10 руб., который оплачен не был.

Направленная ответчику претензия N 6165 от 13.11.2018 оставлена без удовлетворения, что послужило основанием для обращения истца в суд с рассматриваемым иском.

Изучив материалы дела, проверив обоснованность доводов, изложенных в жалобе, дополнении и отзыве, апелляционный суд приходит к следующим выводам.

В соответствии со статьей 4 Федерального закона от 21.11.2011 N 323- ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон N 323-ФЗ) основными принципами охраны здоровья являются: соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи; приоритет охраны здоровья детей; доступность и качество медицинской помощи. Социальная защищенность граждан в случае утраты здоровья обеспечивается путем установления и реализации правовых, экономических, организационных, медико-социальных и других мер, гарантирующих социальное обеспечение, в том числе за счет средств обязательного социального страхования (статья 8 Федерального закона N 323-ФЗ).

В соответствии с положениями статьи 3 Федерального закона N 326-ФЗ обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию (далее - страховое обеспечение) - исполнение обязательств по предоставлению застрахованному лицу необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая и по ее оплате медицинской организации.

Медицинские учреждения, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования (часть 1 статьи 11 Федерального закона N 323-ФЗ и части 2 статьи 20 Федерального закона N 326-ФЗ).

Для обеспечения осуществления указанной деятельности медицинские учреждения, включенные в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховая медицинская организация, участвующая в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, заключают договор на оказание и оплату медицинской помощи (часть 1 статьи 39 Федерального закона N 326- ФЗ).

В свою очередь, на основании статьи 40 Федерального закона N 326-ФЗ Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230 страховыми медицинскими организациями осуществляется контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

В статье 40 Федерального закона N 326-ФЗ предусмотрено, экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

В соответствии с частью 9 статьи 40 Федерального закона N 326-ФЗ результаты медико-экономического контроля (МЭК), МЭЭ, экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП) оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования и являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (часть 10 статьи 40 Федерального закона N 326- ФЗ).

За неоказание, несвоевременное оказание, либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества медицинская организация уплачивает штраф в соответствии с перечнем оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи (приложение 8 к настоящему Порядку) на основании предписания (пункт 69 Порядка).

В пункте 2.3 договора сторонами согласовано, что Страховая медицинская организация вправе применять к Организации санкции в соответствии со статьей 41 Федерального закона об обязательном медицинском страховании.

В силу части 2 статьи 41 Закона об обязательном медицинском страховании взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, которым в силу части 2 статьи 41 Закона об обязательном медицинском страховании должны руководствоваться медицинские организации и страховые медицинские организации, определен в Правилах обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 N 158н (далее - Правила N 158н).

На основании Закона об обязательном медицинском страховании, Правил N 158н, а также иных нормативных актов Хабаровского края заключено Соглашение о тарифах на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Хабаровского края от 28.12.2016.

Тарифным соглашением в Приложении N 28 установлен Перечень оснований для отказа или уменьшения оплаты медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), а также уплаты медицинской организацией штрафа, в том числе за неоказание несвоевременное оказание, либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Из материалов дела следует, что по результатам медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, проведенных истцом в апреле 2017 года, в деятельности ответчика выявлены нарушения оказания медицинской помощи, о чем составлен соответствующий акт N 1565 от 14.04.2017, подписанный ответчиком с протоколом разногласий.

На основании указанного акта истцом выдано ответчику предписание N 808 от 04.08.2017 об уплате штрафа.

Размер подушевого норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования на 2016 год составляет 13 510, 10 руб. (пункт 8 Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Хабаровского края на 2016 год, утвержденной постановлением Правительства Хабаровского края от 24.12.2015 N 467-пр,, исходя их которого истцом был произведен размера штрафа, который составил 13 510,10 руб. (1 случай).

Из представленных доказательств следует, что по спорному случаю штраф начислен за расхождение клинического и патологоанатомического диагнозов 2 категории (пункт 3.14 Приложения N 28).

Наличие выявленного дефекта по случаю младенческой смертности, за который начислен штраф, подтверждается материалами, в том числе, поставленным патологоанатомическим диагнозом ребенка: комбинированное основное заболевание (Р52.2 Внутрижелудочковое кровоизлияние 3 степени с разрывом IV желудочка; Р39.9 Гнойный менингоэнцефалит), тогда как основной клинический диагноз: Р 07.0 Недоношенность с экстремально низкой массой тела при рождении на сроке гестации 27 недель; Р 52.4 Кровоизлияние в мозг у плода новорожденного неуточненное; Р 22.9 Дыхательное расстройство у новорожденного неуточненное.

По разногласиям медицинского учреждения, в материалы суда первой инстанции представлялось заключение специалиста доктора медицинских наук, профессора Сенкевич О.О. которое в относящейся к настоящему предмету спора части (по диагнозу) может быть признано судом иным документом, допускаемым в качестве доказательства в соответствии частью 1 статьи 89 АПК РФ.

В заключении со ссылкой на правила сопоставления (сличения) заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов, утвержденного Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития, Российским общество патологоанатомов и представленным медицинским документам сделан вывод о том, что при жизни не установлено смертельное инфекционное заболевание - гнойный менингоэнцефалит.

Таким образом, при жизни новорожденному не был диагностирован инфекционный процесс.

По факту выявленные дефекты, как отражено в акте экспертизы качества медицинской помощи N 1565 от 14.04.2017 с учетом недоношенности, незрелости органов и систем, наличия врожденных дистрофических изменений паренхиматозных органов, асфиксии, развитиям гнойного менингоэнцефалита, внутрижелудочкового кровоизлияния не повлияли на состояние здоровья застрахованного лица.

Однако, расхождение клинического и патологоанотомического диагнозов имело место.

Учитывая приведенные выше обстоятельства и нормы права суд первой инстанции правомерно взыскал сумму штрафа.

Доводы апелляционной жалобы сводятся к оспариванию результатов экспертизы качества медицинской помощи, по результатам которой ответчику начислен штраф.

Как следует из материалов дела, ответчик оспаривал результаты экспертизы, акт подписал с протоколом разногласий.

Истцом, в свою очередь, были рассмотрены разногласия ответчика и в адрес последнего было направлено письмо N 2704 от 29.05.2017 "О протоколах разногласий по актам ЭКМП N 1565, 2353", в котором сообщалось об отсутствии оснований для изменения результатов экспертизы качества медицинской помощи.

КГБУЗ "Перинатальный центр" обратилось с претензией в Хабаровский краевой фонд обязательного медицинского страхования.

Вместе с тем, Хабаровский краевой фонд обязательного медицинского страхования в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии от медицинской организации не организовал проведение повторных медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, решение по результатам их проведения не принял.

В соответствии с частью 1 статьи 42 Закона об обязательном медицинском страховании, медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

Аналогичные положения предусмотрены пунктом 73 Порядка N 230.

Территориальный фонд в соответствии с требованиями части 3 статьи 42 Закона об обязательном медицинском страховании и пункта 74 Порядка N 230 в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Повторные медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда (часть 4 статьи 42 Закона об обязательном медицинском страховании).

Таким образом, страховой медицинской организацией был соблюден срок ожидания рассмотрения претензии территориальным фондом обязательного медицинского страхования - 30 рабочих дней со дня поступления претензии медицинской организации (претензия поступила в фонд 28.06.2017, предписание об уплате штрафа получено ответчиком 10.08.2017).

При таких обстоятельствах судом апелляционной инстанции не усматривается нарушений в действиях страховой медицинской организации при начислении штрафа.

Представленные ответчиком результаты проверки Хабаровским краевым фондом ОМС качества медицинской помощи (акт реэкспертизы качества медицинской помощи N 151 от 28.06.2019, экспертное заключение), которой признана частично обоснованной претензия КГБУЗ "Перинатальный центр" и необоснованным применение финансовой санкции по пункту 3.2.1 Приложения N 28 к Соглашению, указано о необходимости применения финансовой санкции по пункту 3.2.1 Приложения N 28 к Соглашению, в частности Фонд пришел к выводу о том, что выявленные дефекты не оказали влияния на исход, смерть не предотвратима в связи с наличием тяжелых врожденных заболеваний и состояний, связанных с выраженной морфофункциональной незрелостью и перенесенной асфиксией.

Между тем, дополнительные доказательства по делам, рассмотренным в порядке упрощенного производства, арбитражным судом апелляционной инстанции не принимаются, за исключением случаев, если в соответствии с положениями части 6.1 статьи 268 АПК РФ арбитражный суд апелляционной инстанции рассматривает дела по правилам, установленным для рассмотрения дел в арбитражном суде первой инстанции.

Суд апелляционной инстанции в силу прямого ограничения, имеющегося в статье 272.1 АПК РФ, не вправе принять дополнительные доказательства по настоящему делу.

Сам факт получения результатов реэкспертизы от 28.06.2019 N 151 10.07.2019, то есть после подачи искового заявления не является основанием для приобщения указанных документов к материалам дела по смыслу статьи 268, 272.1 АПК РФ.

Сами действия Фонда и иные дефекты по выявленным кодам Перечня нарушений Приложения N 28 к Соглашению о тарифах не входят в предмет исследования по настоящему спору.

На основании отсутствия процессуальной возможности по принятию дополнительных доказательств, указанные документы - акт реэкспертизы качества медицинской помощи N 151 от 28.06.2019, экспертное заключение, решение Хабаровского краевого фонда ОМС от 05.08.2019 N 108 подлежат возврату заявителю.

Также на основании приведенных норм права суд апелляционной инстанции отказывает в приобщении к материалам дела представленного с отзывом на апелляционную жалобу письма от 22.08.2019 N 04-3312/9.

С учетом изложенного решение суда является правильным, нарушений норм материального и процессуального права не допущено, имеющимся в деле доказательствам дана надлежащая правовая оценка. Доводы апелляционной жалобы подлежат отклонению по приведенным выше мотивам.

Нарушений норм процессуального права, являющихся согласно части 4 статьи 270 АПК РФ безусловным основанием для отмены вынесенного судебного акта, не установлено.

При указанных обстоятельствах решение суда первой инстанции не подлежит отмене.

На основании статьи 110 АПК РФ судебные расходы по уплате государственной пошлины при подаче апелляционной жалобы относятся на заявителя.

Руководствуясь статьями 258, 268-271, 272.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Шестой арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение от 26.06.2019 по делу N А73-6549/2019 Арбитражного суда Хабаровского края оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Дальневосточного округа в течение двух месяцев со дня его принятия, через арбитражный суд первой инстанции только по основаниям, предусмотренным частью 4 статьи 288 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Судья

И.В. Иноземцев