Постановление Четырнадцатого арбитражного апелляционного суда от 30 сентября 2019 г. N 14АП-7631/19

г. Вологда

30 сентября 2019 г.

Дело N А66-4654/2019

Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе судьи Рогатенко Л.Н., рассмотрев без вызова сторон в порядке упрощенного производства апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Тверской области на решение Арбитражного суда Тверской области от 18 июля 2019 года по делу N А66-4654/2019,

установил:

общество с ограниченной ответственностью "Север-Сервис" (ОГРН 1026900580310, ИНН 6902024032; адрес:170028, Тверская область, город Тверь, проспект Победы, дом 74; далее - Общество) обратилось в Арбитражный суд Тверской области с исковым заявлением к обществу с ограниченной ответственностью "АльфаСтрахование - ОМС" (ОГРН 1047100775963, ИНН 7106060429; адрес: 115162, город Москва, улица Шаболовка, дом 31, строение 11; далее - Страховая компания) о взыскании 281 246 руб. долга по оплате оказанных по договору от 09.01.2017 N 99 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - договор) медицинских услуг.

Кроме того, истцом заявлено к возмещению за счет ответчика 15 000 руб. расходов на оплату услуг представителя.

В исковом заявлении в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, указан Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Тверской области (далее - Фонд).

Определением суда от 04.04.2019 исковое заявление принято к рассмотрению в порядке упрощенного производства.

Решением суда от 18 июля 2019 года исковые требования удовлетворены в полном объеме. Кроме того, со Страховой компании в пользу Общества взыскано 8 625 руб. в возмещение расходов по уплате государственной пошлины и 13 000 руб. судебных издержек. В остальной части в удовлетворении ходатайства истца о взыскании судебных издержек отказано.

Фонд с решением суда не согласился, обратился с апелляционной жалобой, в которой просит его отменить и принять по делу новый судебный акт об отказе в удовлетворении исковых требований. В обоснование жалобы ссылается на отсутствие совокупности оснований для возложения на ответчика обязанности по оплате медицинской помощи, оказанной сверх распределения объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы, на непредставление истцом доказательств, подтверждающих факт оказания услуг в предъявленном к оплате объеме.

Страховая компания в отзыве на апелляционную жалобу ее доводы поддержала.

Общество в отзыве на апелляционную жалобу ее доводы не признало.

Согласно части 1 статьи 272.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ) апелляционная жалоба на решение арбитражного суда по делу, рассмотренному в порядке упрощенного производства, рассмотрена в суде апелляционной инстанции судьей единолично без вызова сторон по имеющимся в деле доказательствам.

Лица, участвующие в деле, надлежащим образом извещены о принятии апелляционной жалобы к производству и рассмотрении дела в порядке упрощенного производства без вызова сторон.

Исследовав доказательства по делу, изучив доводы жалобы, проверив законность и обоснованность оспариваемого решения, суд апелляционной инстанции не находит оснований для удовлетворения апелляционной жалобы.

Как усматривается в материалах дела, Страховой компанией (страховая медицинская организация) и Обществом (организация) заключен договор, по условиям которого организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 4.1 договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Истец в период с марта по ноябрь 2017 года оказал медицинские услуги застрахованным лицам на сумму 607 626 руб. 11 коп. и предъявил ответчику к оплате соответствующие счета.

Страховая компания провела медико-экономический контроль предъявленных к оплате счетов, в результате которого не приняты к зачету и оплате оказанные истцом медицинские услуги на сумму 281 246 руб.

В качестве основания для отказа оплаты счетов указано на предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы.

Общество направило в адрес Страховой компании претензию от 13.03.2018 N 158 с требованием уплатить образовавшуюся задолженность.

Оставление данной претензии без удовлетворения послужило основанием для обращения истца в арбитражный суд с настоящим иском.

В силу статьи 3 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ) обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

В соответствии со статьей 9 Закона N 326-ФЗ субъектами обязательного медицинского страхования являются застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд, участники обязательного медицинского страхования: территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

Согласно статьям 37 - 39 указанного закона реализация права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи осуществляется на основании договоров, заключенных между субъектами и участниками обязательного медицинского страхования, по которым медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация - оплатить данную медицинскую помощь.

В соответствии с частью 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" и статьей 4, частью 2 статьи 20 Закона N 326-ФЗ застрахованному лицу гарантируется бесплатное оказание медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования.

По договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств (часть 1 статьи 38 Закона N 326-ФЗ).

В случае превышения установленного в соответствии с настоящим Законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту, территориальный фонд в силу части 6 статьи 38 Закона N 326-ФЗ принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Частью 5 статьи 15 указанного закона предусмотрено, что медицинская организация не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, что представляет собой гарантию своевременного оказания бесплатной медицинской помощи. Возможность оказания бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования не ставится в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и превышения распределенного объема предоставления медицинской помощи.

Следовательно, федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание медицинской помощи застрахованным в системе гражданам.

Медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи.

В условиях, когда планируемый по программе обязательного медицинского страхования объем медицинской помощи не соответствует реальной потребности граждан в ней, превышение истцом такого объема не может быть отнесено на его финансовые результаты.

В силу правовой позиции, изложенной в определении Верховного Суда Российской Федерации от 18.10.2018 N 308-ЭС18-8218, при отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования, и при отсутствии фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, должны признаваться попадающими под страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией.

В силу положений части 1 статьи 40 Закона N 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом. Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2), результаты которых оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом (часть 9).

Как видно из дела, Обществу отказано в оплате медицинских услуг в заявленной сумме по причине их оказания с превышением объема средств на оплату медицинской помощи по определенному виду медицинской помощи. Иные причины отказа от оплаты медицинской помощи в актах медико-экономического контроля не указаны.

Заявление Фондом в настоящем деле о возможном допущении Обществом иных нарушений (не обозначенных в актах медико-экономического контроля) фактически является попыткой подменить установленный законом порядок проведения контрольных мероприятий в сфере обязательного медицинского страхования, правила и процедура организации которого урегулированы Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230, действовавшим до 29.06.2019.

Поскольку оказанные Обществом медицинские услуги не оплачены ответчиком по причине превышения установленных территориальной комиссией объемов, тогда как доказательств того, что данные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования либо оказаны не в результате причин, названных в части 6 статьи 38 Закона N 326-ФЗ, либо оказаны не в полном объеме или некачественно, в суд первой инстанции Страховой компанией, вопреки требованиям статьи 65 АПК РФ, не представлено, судом сделан правильный вывод об отсутствии в данном случае оснований для освобождения Страховой компании от оплаты фактически оказанных истцом услуг.

С учетом изложенного требование Общества о взыскании долга удовлетворено судом обоснованно.

Расходы истца на оплату услуг представителя, подтвержденные материалами дела, распределены судом первой инстанции правильно, в соответствии с положениями статей 101, 106, 110 АПК РФ, постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 21.01.2016 N 1 "О некоторых вопросах применения законодательства о возмещении издержек, связанных с рассмотрением дела". С учетом характера спора, объема выполненных представителем работ, исходя из принципа разумности понесенных расходов, суд определил к взысканию с ответчика 13 000 руб. судебных издержек.

Каких-либо доводов о несогласии с отнесением на ответчика указанных судебных расходов ни апелляционная жалоба, ни отзывы на нее не содержат.

Так как доводы апелляционной жалобы не содержат фактов, которые влияли бы на законность и обоснованность обжалуемого решения либо опровергали выводы суда первой инстанции, а нормы материального права применены судом первой инстанции правильно, нарушений норм процессуального права, которые привели или могли бы привести к принятию неправильного решения, не допущено, апелляционная жалоба подлежит оставлению без удовлетворения.

Руководствуясь статьями 268, 269, 271, 272.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд

постановил:

решение Арбитражного суда Тверской области от 18 июля 2019 года по делу N А66-4654/2019 оставить без изменения, апелляционную жалобу территориального фонда обязательного медицинского страхования Тверской области - без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Северо-Западного округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, по основаниям, предусмотренным частью 4 статьи 288 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Судья

Л.Н. Рогатенко