Постановление Шестого арбитражного апелляционного суда от 11 октября 2019 г. N 06АП-5912/19

г. Хабаровск

11 октября 2019 г.

А73-9047/2019

Резолютивная часть постановления объявлена 08 октября 2019 года.

Полный текст постановления изготовлен 11 октября 2019 года.

Шестой арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего Дроздовой В.Г.,

судей Волковой М.О., Иноземцева И.В.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Коковенко Д.С.,

при участии в заседании:

от Хабаровского краевого фонда обязательного медицинского страхования (ОГРН 1022700921880, ИНН 2700000539): Михлик Е.А., представитель по доверенности от 09.01.2019 N 32-08,

от общества с ограниченной ответственностью "Капитал Медицинское Страхование" (ОГРН 1027806865481, ИНН 7813171100): Мальчушкина С.А., представитель по доверенности от 01.11.2018 N 41/18,

рассмотрев в судебном заседании апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью "Капитал Медицинское Страхование"

на решение от 01.08.2019

по делу N А73-9047/2019

Арбитражного суда Хабаровского края,

принятое судьей Медведевой О.П.

по иску Хабаровского краевого фонда обязательного медицинского страхования

к обществу с ограниченной ответственностью "Капитал Медицинское Страхование"

о взыскании 664 494,17 руб.,

УСТАНОВИЛ:

Хабаровский краевой фонд обязательного медицинского страхования (далее - истец, Фонд) обратился в Арбитражный суд Хабаровского края к обществу с ограниченной ответственностью "Капитал Медицинское Страхование" (далее - ответчик, ООО "КМС") с иском о взыскании штрафа в сумме 664 494,17 руб.

Решением Арбитражного суда Хабаровского края от 01.08.2019 иск удовлетворен.

ООО "КМС" обратилось с апелляционной жалобой, в которой просит решение от 01.08.2019 изменить в части отказа в снижении суммы штрафа, удовлетворить ходатайство ответчика и снизить штраф и взыскать с ответчика: штраф за предоставление недостоверной отчетности в сумме 14 154,90 руб., штраф за нарушение сроков проведения экспертного контроля, проведение экспертизы качества медицинской помощи с нарушением требований к специалистам в сумме 841,50 руб. В обоснование жалобы указывает на несоразмерность взысканной в пользу Фонда суммы штрафа. Поясняет, что экономическая выгода ответчика от проведения 75 экспертных мероприятий с дефектами не превышает 841,50 руб. (11,22 х 75).

В отзыве на апелляционную жалобу Фонд просит оставить решение от 01.08.2019 без изменения, жалобу - без удовлетворения.

В судебном заседании представитель ответчика настаивал на удовлетворении апелляционной жалобы, представитель истца поддержал доводы, изложенные в отзыве на апелляционную жалобу, не возражал против проверки правильности судебного акта в части отказа суда в удовлетворении ходатайства ответчика о снижении суммы штрафной неустойки.

Исследовав приобщенные к материалам дела доказательства, обсудив доводы апелляционной жалобы и отзыва, Шестой арбитражный апелляционный суд в соответствии с пунктом 5 статьи 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ) при отсутствии возражений сторон проверил законность и обоснованность решения от 01.08.2019 в обжалуемой части и пришел к следующим выводам.

Как следует из материалов дела, между Фондом (территориальный фонд) и ООО "РГС-Медицина"-"Росгосстрах-Хабаровск-Медицина" (в настоящее время ООО "КМС") заключен договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 09.11.2015 N 2/07-16, в соответствии с условиями которого территориальный фонд принимает на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

В свою очередь страховая медицинская организация по условиям договора от 09.11.2015 N 2/07-16 обязуется:

- ежемесячно до двадцатого числа месяца, следующего за отчетным, предоставлять в территориальный фонд отчетность об использовании средств обязательного медицинского страхования, об оказанной застрахованным лицам медицинской помощи, о деятельности по защите прав застрахованных лиц и иную отчетность в порядке и по формам, установленным Федеральным фондом в соответствии со статьей 33 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон об ОМС) (п. 2.20 договора от 09.11.2015 N 2/07-16);

- осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, с которыми страховой медицинской организацией заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с порядком, установленным Приказом Федерального фонда от 01.12.2010 3230 и предоставлять в территориальный фонд отчет о результатах контроля (п. 2.23 договора от 09.11.2015 N 2/07-16);

- обеспечивать возможность специалистам территориального фонда осуществлять проверку и (или) ознакомление с деятельностью, связанной с исполнением договоров в сфере обязательного медицинского страхования, в том числе по проведению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (п. 2.24 договора от 09.11.2015 N 2/07-16).

На основании приказа от 16.08.2018 N 165 "О проведении плановой комплексной проверки филиала "Росгосстрах-Хабаровск-Медицина" ООО "РГС-Медицина" Фондом проведена плановая комплексная проверка соблюдения законодательства об обязательном медицинском страховании и использования средств обязательного медицинского страхования филиала "Росгосстрах-Хабаровск-Медицина" ООО "РГС-Медицина" за период: с 01.01.2017 по 31.12.2017.

В соответствии с актом проверки от 27.09.2018 N 70 установлено, что ООО "КМС" допущены нарушения законодательства Российской Федерации и иных нормативных правовых актов об ОМС, влекущие уплату штрафа по условиям договора за счет собственных средств, а также устранение выявленных нарушений и недостатков согласно представленному плану мероприятий в установленные сроки.

1)Согласно данному акту во исполнение пункта 5 части 8 статьи 33 Закона об ОМС и с целью совершенствования организации защиты прав и законных интересов застрахованных лиц и контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в сфере обязательного медицинского страхования ФФОМС издан приказ от 16.08.2011 N 145 "Об утверждении формы и порядка ведения отчетности N ПГ "Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования" (далее - форма N ПГ, приказ ФФОМС N 145). Названным приказом утверждены форма отчетности N ПГ "Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования" (приложение N 1) и Порядок ведения формы отчетности N ПГ "Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования" (приложение N 2).

Проверкой соответствия показателей отчета по форме N ПГ "Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования", утвержденной приказом ФФОМС N 145, за 2017 год выявлены недостоверные сведения:

- в графе 3 таблицы 8.1 "Информирование застрахованных лиц о правах в сфере ОМС (СМО)" в разделе "Индивидуальное информирование (тираж)" указано количество 1000, из них брошюр - 1000, вместо 32500.

Согласно представленному приказу СМО от 01.08.2017 N 38 на складе получено 32700 товаров для проведения рекламной акции и списано актом от 31.08.2017 N 5. из них рамка ф. А1, профиль "Нельсон" - 10 шт., 190 плакатов для размещения в медицинских организациях: 50 - "Диспансеризация", 50 - "Сахарный диабет", 50 -"Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний", 40 - по защите прав застрахованных (стр. 31 акта проверки от 27.09.2018 N 70);

-в таблицах 3.4 "Результаты целевой медико-экономической экспертизы", 3.7 "Результаты целевой экспертизы качества медицинской помощи" -несоответствие количества случаев целевой МЭЭ и ЭКМП, предъявленным к проверке ХКФОМС, в том числе и по видам помощи (стр. 29, 30 акта проверки от 27.09.2018 N 70). Полное или частичное неисполнение планов экспертной работы расценивается как неисполнение обязательств по соответствующему договору.

Согласно форме N ПГ Таблица 2.2 "Судебная защита застрахованных" (далее - таблица 2.2) количество исков (стр. 37 акта проверки от 27.09.2018 N 70):

- переходящие с 2016 года - 0;

- подано исков в 2017 году - 2.

В ходе проверки один из исков проверяющим Фонда не представлен.

В отношении второго иска установлено, что он подан непосредственно застрахованным лицом при содействии СМО. В материалах делах имеется заявление Шакаловой С.А. (представитель несовершеннолетней Шакаловой Елизаветы) в СМО 14.12.2016 (от 14.12.16 N 1664) о помощи и содействии в судебном процессе по иску к КГБУЗ "Родильный дом N 1" дело N 2-662/2017 (2-8169/2016) ~ М-7022/2016, о проведении экспертизы КМП, а также участии в судебном заседании 23.12.2016. Судебная повестка Центрального районного суда в предварительное заседание от 23.12.2016. Отзыв от 13.02.2017 СМО представлен в суд на очередное судебное заседание. Данное судебное дело не было отражено как переходящее с 2016 в графу 3 таблицы 2.2 в нарушение Порядка ведения отчетности N ПГ "Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования", утвержденного Приказом ФФОМС N 145 от 16.08.2011.

В соответствии с пунктом 7 Перечня санкций за нарушения договорных обязательств, установленных приказом Минздравсоцразвития России от 09.09.2011 N 1030н "Об утверждении формы типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования" и пунктом 7 приложения N 3 к договору от 09.11.2015 N 2/07-16, ООО "КМС" надлежит уплатить в бюджет Фонда штраф в размере 100% подушевого норматива финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Разделом 8 постановления правительства Хабаровского края от 29.12.2016 N 504-пр "О Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Хабаровского края на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов" предусмотрено, что размер подушевого норматива финансирования за счет средств ОМС в 2017 году составлял 14 154,90 руб.

2) В соответствии с пунктом 3 Порядка N 230, к контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию относятся мероприятия по проверке соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, реализовываемые посредством медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи. Объектом контроля является организация и оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Объектом контроля является организация и оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В ходе плановой проверки выявлены нарушения сроков проведения экспертного контроля:

- плановые медико-экономические экспертизы (далее - МЭЭ) организовываются и проводятся ООО "КМС" с нарушением сроков, регламентируемых п. 15 Приказа N 230: акт плановой МЭЭ N 11288 от 20.04.2017 - МЭЭ организована по случаям оказания амбулаторно-поликлинической помощи (далее - АПП) в феврале 2017 ; акт МЭЭ N 13409 от 18.10.2017 - МЭЭ организована по случаям оказания АПП в августе 2017 года (стр. 27 акта проверки от 27.09.2018 N 70).

Пунктом 15 Порядка N 230 предусмотрено, что плановая медико-экономическая экспертиза осуществляется в течение месяца по счетам, предоставленным к оплате за оказанную застрахованному лицу медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию.

Целевые МЭЭ организовываются и проводятся ООО "КМС" с нарушением сроков, регламентируемых пунктом 14 Приказа N 230: акт N 13432 от 31.10.2017 (в 42 случаях (КГБУЗ "Городская поликлиника N 11")(стр. 27 акта проверки от 27.09.2018 N 70).

Согласно пункту 14 Порядка N 230 целевая медико-экономическая экспертиза проводится в случаях повторных обращений по поводу одного и того же заболевания: в течение 15 дней - при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, в течение 30 дней - при повторной госпитализации; в течение 24 часов от момента предшествующего вызова - при повторном вызове скорой медицинской помощи.

При этом представленные ООО "КМС" копии документов о запросе от 12.10.2017 первичной медицинской документации по случаям оказания медицинской помощи за июль, август 2017 подтверждают факт нарушения ООО "КМС" сроков проведения целевой МЭЭ.

Целевые экспертизы качества медицинской помощи (далее - ЭКМП) организовываются и проводятся ООО "КМС" с нарушением сроков, регламентируемых пунктом 24 Приказа N 230: акт ЭКМП N 10603U 87024 от 22.02.2017 по случаю летального исхода за октябрь 2016; акт ЭКМП N 10647U 87394 от 10.02.2017 по случаю летального исхода за август 2016; акт ЭКМП N 11423X213381 от 19.06.2017 по случаю летального исхода за март 2017 (стр. 27, 28 акта проверки от 27.09.2018 N 70).

В соответствии с пунктом 24 Порядка N 230 целевые ЭКМП проводятся в течение месяца после предоставления реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам, за исключением случаев, предусмотренных законодательством Российской Федерации.

За нарушения сроков экспертного контроля, согласно пункту 11.2 Перечня санкций за нарушения договорных обязательств, установленных приказом Мин-здравсоцразвития России от 09.09.2011 N 1030н и пункту 11.2 приложения N 3 к договору страховой медицинской организации надлежит уплатить в бюджет Фонда штраф в размере 10% от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на ведение дела страховой медицинской организации за период, в котором допущены нарушения - февраль, апрель, июнь, октябрь 2017 года в сумме 516 426,84 руб.

3) В нарушение требований пункта 81 Порядка N 230 плановые экспертизы качества медицинской помощи и целевые экспертизы качества медицинской помощи проводятся с нарушением требований к специалистам ее осуществляющим (стр. 30 акта проверки от 27.09.2018 N 70).

В соответствии с частью 7 статьи 40 Закона об ОМС и частью 81 раздела XIII Порядка N 230 экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи. Экспертом качества медицинской помощи является врач - специалист, имеющий высшее профессиональное образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования.

Вопреки приведенным нормативным требованиям к экспертам качества медицинской помощи ЭКМП проводятся с нарушением требований к специалистам ее осуществляющим: при проведении целевой ЭКМП (акт ЭКМП N 13261X222683 от 23.10.2017) по случаю младенческой смертности в КГБУЗ "Городская клиническая больница N 11" (период оказания медицинской помощи с 30.06.2016 по 11.08.2016) проводит эксперт гинеколог, вместо неонатолога.

В соответствии с пунктом 11.4 Перечня санкций за нарушения договорных обязательств, установленных приказом Минздравсоцразвития России от 09.09.2011 N 1030н "Об утверждении формы типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования" и пункта 11.4 приложения N 3 к договору страховой медицинской организации надлежит уплатить в бюджет ХКФОМС штраф в размере 10% от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на ведение дела страховой медицинской организации за октябрь 2017 года в сумме 133 912,43 руб.

Выявленные нарушения явились основанием для применения к ответчику мер ответственности, установленных законом и договором.

ООО "КМС" в письме от 04.10.2018 N 1065 оспорило результаты проверки, отраженные в акте от 27.09.2018 N 70. Возражения общества признаны истцом необоснованными и противоречащими требованиям действующего законодательства в сфере ОМС.

По результатам проверки Фонд направил в адрес ООО "КМС" требование от 11.10.2018 N 33 об устранении нарушений и уплате штрафа.

Поскольку требование Фонда оставлено ООО "КМС" без удовлетворения, Фонд обратился в арбитражный суд.

Руководствуясь статьей 13, пунктами 1, 7 статьи 14, пунктом 3.1 статьи 34 Закона об ОМС, Типовым положением о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденного приказом Минздравсоцразвития России от 21.01.2011 N 15н, Положением о Хабаровском краевом фонде обязательного медицинского страхования, утвержденного постановлением правительства Хабаровского края от 26.05.2011 N 150-п, пунктами 38, 39, 46 Порядка Правилам обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздравсоцразвития РФ от 28.02.2011 N 158н, Приказом Фонда от 01.12.2010 N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" (далее - Порядок N 230), пунктом 17.3, Приказа Фонда от 16.04.2012 N 73 "Об утверждении Положений о контроле за деятельностью страховых медицинских организаций и медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования территориальными фондами обязательного медицинского страхования" (далее - Положение о контроле N 73) и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, с учетом выявленных нарушений законодательства об ОМС, зафиксированных в акте проверки от 27.09.2018 N 70, суд первой инстанции пришел к выводу об обоснованном привлечении Фондом Общества к ответственности, предусмотренной пунктами 7, 11.2, 11.4 Перечня санкций за нарушение договорных обязательств по договору (приложение N 3 к договору) в виде уплаты штрафа в сумме 664 494,17 руб.

Решение от 01.08.2019 в названной части не является предметом обжалования.

Ответчиком в суде первой инстанции заявлено ходатайство об уменьшении штрафной неустойки на основании статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ).

В силу статьи 333 ГК РФ если подлежащая уплате неустойка явно несоразмерна последствиям нарушения обязательства, суд вправе уменьшить ее.

Как следует из разъяснений, изложенных в пункте 71 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 24.03.2016 N 7 "О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение денежных обязательств" (далее - Постановление Пленума ВС РФ от 24.03.2016 N 7), если должником является коммерческая организация, индивидуальный предприниматель, а равно некоммерческая организация при осуществлении ею приносящей доход деятельности, снижение неустойки судом допускается только по обоснованному заявлению такого должника, которое может быть сделано в любой форме (пункт 1 статьи 2, пункт 1 статьи 6, пункт 1 статьи 333 ГК РФ).

Бремя доказывания несоразмерности неустойки и необоснованности выгоды кредитора возлагается на ответчика. Несоразмерность и необоснованность выгоды могут выражаться, в частности, в том, что возможный размер убытков кредитора, которые могли возникнуть вследствие нарушения обязательства, значительно ниже начисленной неустойки. Доводы ответчика о невозможности исполнения обязательства вследствие тяжелого финансового положения, наличия задолженности перед другими кредиторами, наложения ареста на денежные средства или иное имущество ответчика, отсутствия бюджетного финансирования, неисполнения обязательств контрагентами, добровольного погашения долга полностью или в части на день рассмотрения спора, выполнения ответчиком социально значимых функций, наличия у должника обязанности по уплате процентов за пользование денежными средствами (например, на основании статей 317.1, 809, 823 ГК РФ) сами по себе не могут служить основанием для снижения неустойки (пункт 73 Постановления Пленума ВС от 24.03.2016 N 7).

Вопрос соразмерности неустойки является оценочным и разрешается судом на основе оценки представленных сторонами доказательств в соответствии со статьей 71 АПК РФ.

Оценив фактические обстоятельства спора, принимая во внимание отсутствие доказательств явной несоразмерности штрафной неустойки последствиям нарушения обязательства, суд первой инстанции пришел к выводу об отсутствии оснований для удовлетворения ходатайства ответчика о применении статьи 333 ГК РФ.

Выводы суда являются обоснованными в связи с чем отклонен апелляционной коллегией довод заявителя жалобы о неправомерности взыскании штрафа в сумме 664 494,17 руб., основания для снижения штрафной неустойки за предоставление недостоверной отчетности до 14 154,90 руб., штрафа за нарушение сроков проведения экспертного контроля, проведение экспертизы качества медицинской помощи с нарушением требований к специалистам до 841,50 руб. апелляционным судом не установлены.

Довод жалобы о чрезмерности суммы штрафа не подтвержден документально, не опровергает выводы суда первой инстанции об обстоятельствах дела.

Отклоняется как несостоятельная, ссылка ответчика на размер экономической выгоды от исполнения договора от 09.11.2015 N 2/07-16, поскольку названное обстоятельство не является основанием для снижения штрафа.

Неправильное применение судом первой инстанции норм материального права или нарушение норм процессуального права не установлено.

Судебные расходы, в виде уплаченной государственной пошлины за рассмотрение апелляционной жалобы, отнесены на ответчика в соответствии со статьей 110 АПК РФ.

Руководствуясь статьями 258, 268-271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Шестой арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда Хабаровского края от 01.08.2019 по делу N А73-9047/2019 в обжалуемой части оставить без изменений, а апелляционную жалобу без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Дальневосточного округа в течение двух месяцев со дня его принятия, через арбитражный суд первой инстанции.

Председательствующий

В.Г. Дроздова

Судьи

М.О. Волкова И.В. Иноземцев