|
17 октября 2019 г.
|
Дело N А40-33056/19
|
Резолютивная часть постановления объявлена 15 октября 2019 года.
Постановление изготовлено в полном объеме 17 октября 2019 года.
Девятый арбитражный апелляционный суд в составе:
председательствующего судьи: Елоева А.М.,
судей: Юрковой Н.В., Яремчук Л.А.,
при ведении протокола судебного заседания секретарем Фокиной Д.В.,
рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционные жалобы
ООО ВТБ Медицинское страхование и МГФОМС на решение Арбитражного суда г. Москвы от 04.07.2019 по делу N А40-33056/19 по иску ФГБУ "Поликлиника N 5" Управления делами Президента Российской Федерации (ОГРН 1037739245059) к ООО ВТБ Медицинское страхование (ОГРН 1177746612581), третье лицо: МГФОМС о взыскании 1 316 729 руб. 38 коп.,
при участии в судебном заседании:
от истца: Киоса М.М. по доверенности от 03.04.2019,
Александрова Е.Б. на основании приказа N 37лс от 02.02.2018,
от ответчика: Ахмадулина Э.М. по доверенности от 01.01.2019,
от третьего лица: Катунина Ю.А. по доверенности от 09.01.2019,
УСТАНОВИЛ:
ФГБУ "Поликлиника N 5" Управления делами Президента Российской Федерации обратилось в Арбитражный суд города Москвы с исковым заявлением о взыскании с ООО ВТБ Медицинское страхование 1 316 729 руб. 38 коп. долга.
Решением Арбитражного суда города Москвы от 04.07.2019 исковые требования удовлетворены.
Не согласившись с принятым по делу судебным актом, ООО ВТБ Медицинское страхование и МГФОМС обратились с апелляционными жалобами, в которых просили указанное решение суда первой инстанции отменить, принять по делу новый судебный акт об отказе в удовлетворении заявленных исковых требований.
В обоснование доводов жалобы заявители ссылаются на отсутствие у ответчика оснований для оплаты медицинской помощи, а также на то, что медицинская помощь была оказана истцом с нарушением требований действующего законодательства.
Проверив законность и обоснованность обжалуемого решения в соответствии со ст. 266, 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, исследовав материалы дела, обсудив доводы апелляционных жалоб, апелляционный суд не находит оснований для отмены судебного акта.
Как усматривается из материалов дела, 30.12.2016 между Федеральным государственным бюджетным учреждением "Поликлиника N 5" Управления делами Президента Российской Федерации (ФГБУ "Поликлиника N 5") и АО ВТБ "Медицинское страхование" (впоследствии реорганизованное в ООО ВТБ Медицинское страхование) (ВТБ Медицинское страхование) был заключен Договор N S2-043/01 -2017 об оказании медицинской помощи в системе ОМС, продленный до 31.12.2018 Соглашением от 25.12.2017, исполнение по обязательствам которого производится по Договору N ОМС7247817/51-08.
Согласно разделу I. Предмет Договора Истец обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация (Ответчик) обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.
В соответствии с письмом от 21.11.2018 (полученным ФГБУ "Поликлиника N 5" 22.11.2018 вх. N 56-1308) ООО ВТБ Медицинской страхование уведомила о проведении медико-экономической экспертизы, определив проверяемый период с ноября 2017 по октябрь 2018 года.
Согласно актам медико-экономической экспертизы врач-эксперт сделал выводы, что в ФГБУ "Поликлиника N 5" осуществляется некорректное заполнение полей реестра счетов (код ошибки 5.1.4. Приложение 13.1 к Тарифному соглашению на 2018 год от 30.12.2017).
При этом в ходе проверки представителем СМО претензий по объемам, срокам, качеству и условиям предоставления медицинской помощи застрахованным лицам за проверенный период с ноября 2017 по октябрь 2018 года не заявлялось.
Как следует из Акта, суммарная стоимость оказанных и не оплаченных медицинских услуг составила 1 316 729 руб. 38 коп.
Обращаясь в суд с настоящим иском, истец указа, что в марте 2019 года по результатам медико-экономической экспертизы, проведенной в ноябре 2018 года, денежные средства, полученные за оказанные медицинские услуги пациентам в период с 01.11.2017 по 30.09.2018 застрахованным в ООО ВТБ МС, были неправомерно удержаны с ФГБУ "Поликлиника N 5", что подтверждается Актом N 03 от 01.04.2019 сверки расчетов по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию N S2-043/01 -2017 от 30.12.2016 года за ноябрь 2018 года.
В итоге, денежные средства за оказанные пациентам медицинские услуги из фонда обязательного медицинского страхования не оплачены ни одной медицинской организации: ни медицинской организации, к которой прикреплен пациент по территориальному принципу (но не посещает ее), поскольку в нормативно-правовых актах не предусмотрено возврата удержанных денежных средств, ни ФГБУ "Поликлиника N 5" которое оказало медицинские услуги, реализовав право пациентов на получение медицинской помощи, при этом затратив собственные денежные средства на оказанную медицинскую помощь.
Ссылка на некорректное заполнение полей реестра счетов обоснованно была отклонена судом первой инстанции, поскольку ни Договор, ни Приказ ФФОМС от 01.12.2010 N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию", ни какой другой нормативно-правовой акт не содержат информации о том, что значит "некорректное заполнение полей".
Страховые медицинские организации под "некорректным заполнением полей" подразумевают отсутствие направления медицинской организации, к которой прикреплен пациент по территориальному признаку.
В соответствии с ч.1 статьи 41 Конституции РФ: "Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь".
Согласно ч.1 ст. 11 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - федеральный закон N 323-ФЗ) отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи не допускается.
Аналогичные положения содержатся в ч.5 ст. 15 федерального закона N 326-ФЗ.
В соответствии с ч.2 ст. 16 федерального закона N 326-ФЗ застрахованные лица при обращении в медицинскую организацию за медицинской помощью обязаны предъявить полис обязательного медицинского страхования, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи".
В соответствии с ч. 1 ст. 45 федерального закона N 326-ФЗ "полис ОМС является документом, удостоверяющим право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории РФ", а не направление. Действующее законодательство Российской Федерации: не предусматривает возможность отказа медицинской организации в оказании медицинской помощи. не возлагает на застрахованных лиц обязанность предъявлять направления или какие-либо другие документы для получения медицинской помощи.
В соответствии с ч.3 ст.21 федерального закона N 323-ФЗ: "Оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи осуществляется: по направлению врача-терапевта участкового,... врача-специалиста; в случае самостоятельного обращения гражданина в медицинскую организацию...".
Аналогичные положения содержатся в ч.2 п.21 Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению, утвержденного приказом Минздравсоцразвития России от 15 мая 2012 года N 543н.
В соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - федеральный закон N 326-ФЗ), основанием для оказания медицинской помощи является не направление, а "наступление страхового случая - совершившегося события, при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию".
Следовательно, застрахованные граждане вправе самостоятельно обратиться для получения первичной специализированной помощи в рамках ОМС в любую медицинскую организацию без какого-либо направления.
Вышеуказанную позицию подтверждает также судебная практика, что нашло отражение в том числе в Определениях Верховного суда Российской Федерации (Постановление Арбитражного суда Московского округа от 31.08.2018 по делу N А40-205771/2017; Определение Верховного суда от 05.12.2018 г. по делу N 305-ЭС18-19593; Определение Верховного суда от 21.09.2016 г. по делу N 305-ЭС16-11463).
Кроме того, судом был рассмотрен и правомерно отклонен довод ответчика о праве не оплачивать услуги при нарушении условий договора, предусмотренном п. 2.2. Договора от 30.12.2016 г. N S2-043/01 -2017 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.
Так, предметом договора и одним из наиболее существенных его условий является "обязанность Организации оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу".
Данную обязанность Истец исполнил в полном объеме, оказав медицинскую помощь пациентам, застрахованным в ООО ВТБ МС.
Доказательств обратного заявителями в нарушение ст. 65 АПК РФ не представлено.
По вопросу заполнения в реестре счетов направлений медицинской организации, к которой прикреплен пациент, в данную графу заносилось наименование медицинской организации, к которой прикреплен пациент, а не организации, выдавшей пациенту направление.
Отсутствие информации в данной строке привело бы к неполному заполнению реестра счетов, что, в свою очередь, ведет к невозможности получения денежных средств за медицинские услуги, оказанные пациентам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию (ОМС).
Судебная практика при рассмотрении аналогичных дел определила право пациента на самостоятельное обращение гражданина в медицинскую организацию, без предъявления направления, в соответствии со ст. 21 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".
При неоплате оказанной медицинской помощи денежные средства удерживаются страховой медицинской организацией и не перечисляются в медицинскую организацию, выставившую счет.
В нормативно-правовых актах не предусмотрено перечисление удержанных денежных средств медицинской организации, к которой прикреплены пациенты по территориальному принципу обслуживания.
В соответствии с п. 4.1 Приложения N 12 (Порядок расчета и перечисления финансовых средств для подушевого финансирования в медицинские организации, оказывающие первичную медико-санитарную помощь, и в медицинские организации, оказывающие первичную медикосанитарную помощь по профилю "стоматология", в амбулаторных условиях прикрепившимся лицам на 2019 год) к Тарифному соглашению на оплату медицинской помощи, оказываемой по территориальной программе обязательного медицинского страхования города Москвы на 2019 год (Тарифное соглашение на 2019 год), "Расчет суммы средств к оплате МО за оказанную в отчетном периоде медицинскую помощь осуществляется на основании Акта об оплате расчетов по подушевому финансированию (Акт) исходя из расчетного объема подушевого финансирования с учетом: сумм средств, подлежащих исключению и добавлению по результатам горизонтальных расчетов с другими МО (приложение N 1.2 к Тарифному соглашению на 2019 год) за пациентов, получивших амбулаторную медицинскую помощь не по месту прикрепления.".
Следовательно, медицинская организация, к которой прикреплен пациент, не получила за это денежные средства в расчетном месяце.
Денежные средства за оказанные медицинские услуги были выплачены медицинской организации, в которой эти услуги непосредственно получены пациентом, в данном случае ФГБУ "Поликлиника N 5".
Судом первой инстанции установлено, что в марте 2019 года, по результатам медико-экономической экспертизы, проведенной в ноябре 2018 года, денежные средства, полученные за оказанные медицинские услуги пациентам в период с 01.11.2017 по 30.09.2018 застрахованным в ООО ВТБ МС, были неправо
