Постановление Первого арбитражного апелляционного суда от 29 ноября 2019 г. N 01АП-9336/19

29 ноября 2019 г.

А11-4166/2019

Первый арбитражный апелляционный суд в составе: председательствующего судьи Новиковой Л.П.,

судей Назаровой Н.А., Родиной Т.С.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Горбатовой М.Б.,

рассмотрел в открытом судебном заседании апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью "Капитал Медицинское Страхование" на решение Арбитражного суда Владимирской области от 26.08.2019 по делу N А11-4166/2019, принятое судьей Киселевой О. В. по иску государственного бюджетного учреждения здравоохранения Владимирской области "Областной клинический онкологический диспансер" (ОГРН 1033302003833, ИНН 3329009147) к обществу с ограниченной ответственностью "Капитал Медицинское Страхование" (ОГРН 1027806865481, ИНН 7813171100) о взыскании 12 190 346 руб. 26 коп., при участии третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, Территориального фонда обязательного медицинского страхования Владимирской области,

от заявителя (ответчика) - общества с ограниченной ответственностью "Капитал Медицинское Страхование" - Борисов Д.В. по доверенности от 01.11.2019 N 12/19 (сроком действия до 31.12.2019);

от истца - государственного бюджетного учреждения здравоохранения Владимирской области "Областной клинический онкологический диспансер" - Митрохина Л.Н. по доверенности от 09.01.2019 N 2 (сроком действия до 31.12.2019);

от третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Владимирской области - полномочный представитель не явился, о времени и месте судебного заседания извещён надлежащим образом,

установил:

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Владимирской области "Областной клинический онкологический диспансер" (далее - Учреждение, ГБУЗВО "ОКОД", истец) обратилось в Арбитражный суд Владимирской области с исковым заявлением, уточненным в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, к обществу с ограниченной ответственностью "Капитал Медицинское страхование" (далее - Общество, ООО "Капитал Медицинское страхование", ответчик) о взыскании задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию N 5/4 от 01.01.2013 в сумме 11 114 972 руб. 66 коп. и пени за период с 23.01.2018 по 23.06.2019 в сумме 1 482 581 руб. 74 коп.

Решением от 26.08.2019 Арбитражный суд Владимирской области взыскал с ООО "Капитал Медицинское Страхование" в пользу ГБУЗ ВО "Областной клинический онкологический диспансер" задолженность в размере 11 114 972 руб. 66 коп., пени в сумме 1 439 111 руб. 08 коп., а также расходы по уплате государственной пошлины в сумме 85 691 руб.; в удовлетворении остальной части иска отказал.

Не согласившись с принятым судебным актом, ответчик обратился в Первый арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой, в которой просит решение суда первой инстанции отменить на основании статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Оспаривая законность принятого судебного акта в части удовлетворенных требований, ответчик пояснил, что в нарушение статей 2, 9, 15, 65, 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации суд вменил ответчику обязанность, не предусмотренную законом и договором.

Полагает, что в нарушении статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, истец не обосновал, как дату начала начисления пени, так и не предоставил в материалы дела доказательств, подтверждающих факт оплаты спорной суммы со стороны Территориального фонда обязательного медицинского страхования Владимирской области. Считает, что обязанность по оплате спорных услуг, в соответствии с договором, появляется после поступления денежных средств от территориального фонда.

По мнению заявителя, оспариваемая сумма задолженности образовалась вследствие превышения истцом объемов оказания медицинской помощи, установленных комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Владимирской области.

При этом ссылаясьна пункт 123 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 N 158н, указывает, что объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача, с учетом условий, указанных в названном пункте.

Отмечает, что согласно пункту 5.16.1 типовому договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному приказом Минздрава России от 24.12.2012 N 1355н, медицинская организация обязуется, при необходимости в течение 5 рабочих дней месяца, следующего за отчетным, направлять в комиссию по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования заявку на перераспределение объемов предоставления медицинской помощи. При этом обращает внимание, что договором, заключенным между истцом и ответчиком, обязанность ответчика на обращение в комиссию по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования не предусмотрена.

Таким образом, как полагает заявитель, объемы медицинской помощи, устанавливаемые на год, могут быть скорректированы исключительно на основании соответствующей заявки медицинской организации в комиссию по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Указывает, что в материалах дела отсутствуют доказательства направления истцом в указанную комиссию в установленном порядке заявки на перераспределение объемов предоставления медицинской помощи, для оплаты оказанной помощи и необоснованного уклонения ответчика от перечисления данных средств истцу.

Считает, что истец не совершил действий, предусмотренных законом и договором, до совершения которых ответчик не мог исполнить своего обязательства по оплате дополнительных услуг, поскольку целевые денежные средства для оплаты объемов выполненных истцом, сверх установленных для истца объемов, в распоряжение ответчика не поступили.

В судебном заседании представитель заявителя поддержал доводы, изложенные в апелляционной жалобе.

В возражениях на апелляционную жалобу истец указывает, что обязанность страховой медицинской организации произвести оплату за оказанные медицинской организацией услуги лицам, застрахованным в данной страховой компании, предусмотрены договором от 01.01.2013 N 5/4 года (пункт 4.1) и пунктом 6 статьи 38 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".

Обращает внимание, что дата начала начисления пени обоснована расчётом и нормами действующего законодательства (статья 193 Гражданского кодекса Российской Федерации).

Считает, что ссылка ответчика на пункт 5.16.1 типового договора на оказание и оплату медицинской помощи, на обязанность медицинской организации при необходимости в течение 5 рабочих дней месяца, следующего за отчётным, направлять в комиссию по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования заявку на перераспределение объёмов предоставления медицинской помощи, некорректна и не имеет к данному спору отношения, так как речь идёт о возможности перераспределения объёмов медицинской помощи между страховыми компаниями и медицинскими организациями.

Указывает, что спор, рассмотренный в суде первой инстанции, касается вопросов увеличения объёмов медицинской помощи, при этом обращения и заявки были приложены к исковому заявлению.

В судебном заседании представители истца указал, что спорная сумма относится в периоду - декабрь 2017 года; не возразил против проверки законности судебного акта в обжалованной части.

Согласно части 5 статьи 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в случае, если в порядке апелляционного производства обжалуется только часть решения, арбитражный суд апелляционной инстанции проверяет законность и обоснованность решения только в обжалуемой части, если при этом лица, участвующие в деле, не заявят возражений.

Возражений относительно проверки только части судебного акта от сторон не поступило.

Проверив законность и обоснованность принятого по делу решения в обжалуемой части в порядке главы 34 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, исследовав доводы апелляционной жалобы и материалы дела, суд апелляционной инстанции не нашел оснований для отмены судебного акта в обжалуемой части.

Повторно рассмотрев дело, проверив доводы заявителя апелляционной жалобы, арбитражный апелляционный суд не находит оснований для отмены судебного акта.

Как усматривается из материалов дела и установлено судом первой инстанции, 01.01.2013 между ГБУЗВО "ОКОД" (организация) и ООО "Капитал Медицинское страхование" (страховая медицинская организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию N 5/4.

В соответствии с пунктом 1 договора организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Пунктами 4,1, 4.2 договора установлено, что страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение N 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - тарифы), в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования (далее - территориальный фонд) путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 20 числа каждого месяца включительно; до 1 числа каждого месяца включительно направлять в организацию аванс в размере суммы средств, указанной в заявке на авансирование, полученной от организации.

В соответствии с пунктом 5.2 договора организация обязуется бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, перечень видов которой содержится в сведениях, представляемых в соответствии с пунктом 5.15 настоящего договора.

Договор вступает в силу с 01.01.2013 и действует по 31 декабря года, в котором он был заключен; действие договора продлевается на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за тридцать дней до его окончания (пункты 9, 10 договора).

Во исполнение условий договоров в декабре 2017 года истцом оказана медицинская помощь застрахованным лицам в рамках программы обязательного медицинского страхования на сумму 23 714 128 руб. 79 коп. руб. 14 коп., на основании чего ГБУЗВО "ОКОД" выставило к оплате страховой компании счет.

В соответствии с проведенным страховой организацией медико-экономическим контролем за декабрь 2017 года с оплаты сняты медицинские услуги на сумму 11 114 972 руб. 66 коп. Отказ мотивирован предъявлением к оплате случаев оказания медицинской помощи, сверх распределенного (установленного) решением комиссии по разработке территориальной программы объема обязательного медицинского страхования объема.

Ссылаясь на неисполнение ответчиками обязательств по оплате оказанных услуг в полном объеме, истец обратился в арбитражный суд с настоящим иском.

Заключенный сторонами договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию является договором возмездного оказания услуг, регулируется главой 39 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ), а также положениями Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ).

Пунктом 1 статьи 779 Гражданского кодекса Российской Федерации установлено, что по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Правила настоящей главы применяются к договорам оказания услуг связи, медицинских, ветеринарных, аудиторских, консультационных, информационных услуг, услуг по обучению, туристическому обслуживанию и иных, за исключением услуг, оказываемых по договорам, предусмотренным главами 37, 38, 40, 41, 44 - 47, 49, 51, 53 Гражданского кодекса Российской Федерации.

Согласно статье 783 ГК РФ общие положения о подряде (статьи 702 -729) и положения о бытовом подряде (статьи 730 - 739) применяются к договору возмездного оказания услуг, если это не противоречит статьям 779 - 782 настоящего Кодекса, а также особенностям предмета договора возмездного оказания услуг.

Согласно части 2 статьи 9 Закона N 326-ФЗ участниками обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) являются территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации.

В соответствии со статьями 12 - 14 Закона N 326-ФЗ страховщиком по обязательному медицинскому страхованию является Федеральный фонд в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования, территориальные фонды осуществляют отдельные полномочия страховщика в части реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования, а страховые медицинские организации осуществляют отдельные полномочия страховщика в соответствии с настоящим Федеральным законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенным между территориальным фондом и страховой медицинской организацией.

Статьями 3, 4, 16, 20 Закона N 326-ФЗ установлено, что ОМС - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы ОМС.

Основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования являются: обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования (далее также - программы обязательного медицинского страхования); государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика.

Медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ ОМС.

В силу части 5 статьи 15, статьей 1 и 6, части 10 статьи 39 Закона N 326-ФЗ медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере ОМС на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, заключенному между ею и страховой медицинской организацией, и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС.

Оплата оказанной медицинской помощи застрахованному лицу осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату в пределах объемов предоставления медицинской помощи (исходя из количества, пола и возраста, количества прикрепленных застрахованных лиц и их потребностям в медицинской помощи), установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленными правилами ОМС.

В случае превышения установленного в соответствии с Законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из своего нормированного страхового запаса.

Согласно подпункту 1 пункта 1 статьи 20 Закона N 326-ФЗ медицинская организация имеет право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных Законом N 326-ФЗ.

В соответствии с пунктом 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон N323-ФЗ) каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Согласно части 1 статьи 81 Закон N 323-ФЗ в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы ОМС, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об ОМС.

В соответствии с пунктом 7 статьи 38 Закона N 326-ФЗ страховая организация обращается в территориальный фонд, за предоставлением целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации из нормированного страхового запаса территориального фонда, отказ которого в выделении необходимых денежных средств должен быть обоснованным.

В соответствии с пунктом 9 статьи 38 Закона N 326-ФЗ основаниями для отказа в предоставлении страховой медицинской организации средств из нормированного страхового запаса территориального фонда сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации являются:

1) наличие у страховой медицинской организации остатка целевых средств;

2) необоснованность объема дополнительно запрашиваемых средств, выявленная территориальным фондом по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи и проведения экспертизы качества медицинской помощи;

3) отсутствие средств в нормированном страховом запасе территориального фонда.

Согласно пункту 112 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденным приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н (далее - Правила обязательного медицинского страхования), в случае недостатка объема средств страховой медицинской организации для оплаты медицинской помощи в отчетном месяце заявка на получение целевых средств на оплату счетов за оказанную медицинскую помощь для проведения окончательного расчета с медицинскими организациями увеличивается в пределах остатка целевых средств, возвращенных в территориальный фонд в предыдущие периоды.

Пунктом 123 Правил обязательного медицинского страхования определено, что объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача, с учетом условий, указанных в данном пункте.

Таким образом, объемы медицинской помощи, устанавливаемые на год, допускают осуществление корректировки.

Согласно пункту 7 статьи 35 Закона N 326-ФЗ структура тарифа на оплату медицинской помощи включает в себя расходы на заработную плату, начисления на оплату труда, прочие выплаты, приобретение лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария и т.д.

Утвержденные тарифы использованы истцом при определении стоимости конкретных медицинских услуг, проверены ответчиками при проведении медико-экономического контроля.

Так как программа ОМС является гарантией обеспечения граждан предусмотренной программой ОМС бесплатной медицинской помощью и законодательство не ставит возможность и необходимость оказания такой помощи застрахованным лицам в зависимость от запланированного объема соответствующей помощи.

Напротив, в силу части 1 статьи 11 Закона N 323-ФЗ отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются, а часть 7 статьи 38 Закона N326-ФЗ и Правила обязательного медицинского страхования (в частности, пункты 112 и 123) при этом предусматривают возможность корректировки объемов.

В соответствии с пунктом 1 статьи 329 ГК РФ исполнение обязательств может обеспечиваться неустойкой, залогом, удержанием имущества должника, поручительством, банковской гарантией, задатком и другими способами, предусмотренными законом или договором.

Согласно пункту 1 статьи 330 Гражданского кодекса Российской Федерации в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности в случае просрочки исполнения, должник обязан уплатить кредитору определенную законом или договором неустойку (штраф, пеню). По требованию об уплате неустойки кредитор не обязан доказывать причинение ему убытков.

Согласно статье 39 Закона N 326-ФЗ за неоплату или несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, страховая медицинская организация за счет собственных средств уплачивает медицинской организации пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день возникновения просрочки, от не перечисленных сумм за каждый день просрочки.

Аналогичная норма содержится в пункте 7.1 договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2013.

Принимая во внимание изложенное, оказанные истцом медицинские услуги сверх установленного в 2017 году объема являются страховыми случаями и подлежат оплате в заявленном размере в соответствии с утвержденными тарифами.

Таким образом, суд приходит к выводу, что отказ страховой компании от оплаты фактически оказанных медицинских услуг являются необоснованными.

Вместе с тем, ответчик не представил в соответствии со статьей 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации доказательств включения истцом в счета на оплату услуг, не входящих в программу обязательного медицинского страхования, и применения ГБУЗВО "ОКОД" ненадлежащих тарифов.

При таких обстоятельствах исковые требования обоснованно удовлетворены судом первой инстанции.

Обжалуемый судебный акт соответствует нормам материального права, а содержащиеся в нем выводы - установленным по делу фактическим обстоятельствам и имеющимся в деле доказательствам.

Обстоятельства дела судом первой инстанции исследованы полно, объективно и всесторонне, им дана надлежащая правовая оценка.

Оценивая изложенные в апелляционной жалобе доводы, суд апелляционной инстанции считает, что в них отсутствуют ссылки на обстоятельства, которые не были предметом рассмотрения суда первой инстанции и могли бы повлиять в той или иной степени на законность и обоснованность принятого судебного акта.

Доводы заявителя противоречат материалам дела, содержащим соответствующие заявки (л.д. 134, т. 1).

Нарушений норм процессуального права, являющихся в силу части 4 статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации основаниями для безусловной отмены судебного акта, при рассмотрении дела апелляционным судом не установлено.

Апелляционная жалоба удовлетворению не подлежит.

Согласно статье 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по государственной пошлине за рассмотрение апелляционной жалобы относятся на заявителя.

Руководствуясь статьями 176, 258, 268 (частью 5), 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Первый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Владимирской области от 26.08.2019 по делу N А11-4166/2019 оставить без изменения, апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью "Капитал Медицинское Страхование"- без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Волго-Вятского округа в двухмесячный срок со дня его принятия.

Председательствующий судья

Л.П. Новикова

Судьи

Т.С.Родина Н.А. Назарова