Постановление Шестнадцатого арбитражного апелляционного суда от 3 декабря 2019 г. N 16АП-4729/19

г. Ессентуки

3 декабря 2019 г.

Дело N А15-2004/2019

Резолютивная часть постановления объявлена 26 ноября 2019 года.

Полный текст постановления изготовлен 03 декабря 2019 года.

Шестнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе: председательствующего Сулейманова З.М., судей: Марченко О.В., Егорченко И.Н., при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Исрепиловой Л.Р., рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью Медицинский центр "Женское здоровье" на решение Арбитражного суда Республики Дагестан от 17.09.2019 по делу N А15-2004/2019, принятое по иску ООО медицинский центр "Женское здоровье" к акционерному обществу ВТБ Медицинское страхование о взыскании 1 407 132,2 руб., при участии в судебном заседании: от общества с ограниченной ответственностью медицинский центр "Женское здоровье" - представитель Латипов Ш.М. (доверенность от 04.03.2019), Буттаев А.Ю. (доверенность от 04.03.2019); от акционерного общества ВТБ Медицинское страхование - представитель Дибиров Р.М. (доверенность от 27.06.2019); от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Дагестан - представитель Атаев К.А (доверенность от 14.10.2019),

УСТАНОВИЛ:

общество с ограниченной ответственностью Медицинский центр "Женское здоровье" (далее - истец, центр) обратилось в Арбитражный суд Республики Дагестан с исковым заявлением к акционерному обществу ВТБ Медицинское страхование (далее - ответчик, общество) о взыскании 1 359 409, 92 руб. основного долга за оказанные медицинские услуги по договору N 168 от 31.12.2014, 47 722, 28 руб. неустойки.

К участию в деле в качестве третьего лица, привлечен Территориальный Фонд обязательного медицинского страхования Республики Дагестан (далее - фонд, ТФОМС).

Решением суда первой инстанции от 17.09.2019 в удовлетворении исковых требований отказано. Судебный акт мотивирован тем, что при выявлении нарушений обязательств, договором предусмотрено право страховой организации не оплачивать или не полностью оплачивать затраты организации на оказание медицинской помощи. Стороны согласовали все существенные условия договора при его заключении.

В апелляционной жалобе центр просит решение суда от 17.09.2019 отменить, принять по делу новый судебный акт, которым исковые требования удовлетворить. В обоснование апелляционной жалобы центр ссылается на то, что при разрешении споров, связанных с исполнением договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, необходимо применить нормы о возмездном оказании услуг в корреспонденции с нормами об ОМС. Размеры санкций и конкретные случаи их взыскания должны быть определены в договоре. Также апеллянт ссылается на необоснованность применения к спорным правоотношениям тарифного соглашения от 15.12.2017.

В отзыве на апелляционную жалобу истец просит оставить решение суда первой инстанции без изменения, апелляционную жалобу без удовлетворения.

Изучив материалы дела, оценив доводы апелляционной жалобы, арбитражный суд апелляционной инстанции считает решение суда первой инстанции законным и обоснованным по следующим основаниям.

Как следует из материалов дела и установлено судом, 31.12.2014 между центром (медицинская организация) и обществом (страховая медицинская организация) заключен договор N 168 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - договор), по условиям которого медицинская организация обязалась оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

Сторонами заключены дополнительные соглашения к договору.

В 2018 году центром оказана медицинская помощь застрахованному населению в рамках территориальной программы ОМС на сумму 17 459 011, 57 руб., на оплату которых выставило обществу счета.

Обществом произведена оплата центру в размере 16 099 601, 65 руб.

Центром в адрес общества направлена претензия о выплате оставшейся суммы, которая оставлена без удовлетворения.

Указанные обстоятельства послужили основанием для предъявления настоящего иска в суд.

Отказывая в удовлетворении иска центра, суд первой инстанции правильно исходил из следующего.

Согласно статье 1 Федерального закона от 21.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации (далее - Закон N 326) настоящий Федеральный закон регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

Статьей 37 Закона N 326 предусмотрено, что право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

На основании части 19 статьи 38 и части 11 статьи 39 Закона N 326 формы типовых договоров утверждены приказами Минздрава России от 19.10.2011 N 1030н и от 24.12.2012 N 1355н.

В соответствии с пунктом 2 статьи 39 Закона N 326 по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования. Страховые медицинские организации не вправе отказывать в заключении договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинской организации, выбранной застрахованным лицом и включённой в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования ( часть 5).

Согласно части 6 статьи 39 Закона N 326 и пунктом 110 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 N 158-н (далее - Правила ОМС) оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объёмов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Частью 5 статьи 20 Закона N 326 предусмотрено, что медицинские организации обязаны использовать средства обязательного медицинского страхования, полученные за оказанную медицинскую помощь, в соответствии с программами обязательного медицинского страхования.

Согласно статье 30 Закона N 326 тарифы на оплату медицинской помощи рассчитываются в соответствии с методикой расчёта тарифов на оплату медицинской помощи, утверждённой уполномоченным федеральным органом исполнительной власти в составе правил обязательного медицинского страхования, и включают в себя статьи затрат, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования (часть 1).

Тарифы на оплату медицинской помощи устанавливаются тарифным соглашением между органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориальным фондом, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, созданными в соответствии со статьёй Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", и профессиональными союзами медицинских работников или их объединениями (ассоциациями), включёнными в состав комиссии, создаваемой в субъекте Российской Федерации в соответствии с частью 9 статьи 36 Закона N 326. Требования к структуре и содержанию указанного тарифного соглашения устанавливаются Федеральным фондом (часть 2).

Согласно части 7 статьи 35 Закона N 326, структура тарифа на оплату медицинской помощи включает в себя расходы на заработную плату, начисления на оплату труда, прочие выплаты, приобретение лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, прочих материальных запасов, расходы на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях (при отсутствии в медицинской организации лаборатории и диагностического оборудования), организации питания (при отсутствии организованного питания в медицинской организации), расходы на оплату услуг связи, транспортных услуг, коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества, расходы на арендную плату за пользование имуществом, оплату программного обеспечения и прочих услуг, социальное обеспечение работников медицинских организаций, установленное законодательством Российской Федерации, прочие расходы, расходы на приобретение основных средств (оборудование, производственный и хозяйственный инвентарь) стоимостью до ста тысяч рублей за единицу.

В силу пунктов 1 и 4 статьи 421 Гражданского кодекса Российской Федерации граждане и юридические лица свободны в заключении договора; его условия определяются по усмотрению сторон, кроме случаев, когда содержание соответствующего условия предписано законом или иными правовыми актами.

Согласно пункту 2.2 договора страховая медицинская организация вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты организацией штрафов в размерах, установленных в тарифном соглашении в соответствии с частью 2 статьи 41 Закона N 326 (пункт 2.2 договора).

В материалы дела фондом представлено тарифное соглашение от 15.12.2017, содержащее раздел "Размер неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организации штрафов за неоказание, несвоевременное оказание помощи ненадлежащего качества".

Таким образом, сторонами согласованы условия (перечень и размеры) неоплаты или неполной оплаты затрат истца на оказание медицинской помощи.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 Закона N 326 и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Статьей 41 Закона N 326 определено, что сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В результате медико-экономических экспертиз установлено 5 912 нарушений, что подтверждается соответствующими актами.

Названные акты медико-экономической экспертизы в установленном законом порядке не оспорены. Выводы, содержащиеся в актах, центром документально не опровергнуты.

Истцом не оспаривалось наличие в договоре N 168 условий (пункт 2.2 договора) предусматривающих право ответчика не оплачивать или не полностью оплачивать затраты истца на оказание медицинской помощи в размерах, установленных в тарифном соглашении в соответствии с частью 2 статьи 41 Закона N 326 при выявлении нарушений договорных обязательств в отношении объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

При таких обстоятельствах, суд первой инстанции пришел к обоснованному выводу о том, что договором предусмотрено право страховой организации не оплачивать или не полностью оплачивать затраты организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств и (или) уплаты организацией штрафов в размерах, установленных в тарифном соглашении в соответствии с частью 2 статьи 41 Закона N 326.

Ссылка центра на, что сторонами не подписывались какие-либо дополнительные соглашения, с условиями неоплаты или неполной оплаты затрат истца на оказание медицинской помощи, а также уплаты истцом штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, не принимается судом апелляционной инстанции.

Согласно пункту 4 статьи 421 Гражданского кодекса Российской Федерации условия договора определяются по усмотрению сторон.

Согласно пункту 2.2 договора страховая медицинская организация вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты Организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты Организацией штрафов в размерах, установленных в тарифном соглашении в соответствии с частью 2 статьи 41 Закона N 326.

Доказательств того, что указанные условия договора не были известны центру, а также доказательств понуждения к заключению договора, в материалы дела не представлено.

Доводы апелляционной жалобы о том, что при разрешении споров, связанных с исполнением договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, необходимо применить нормы о возмездном оказании услуг в корреспонденции с нормами об ОМС.

Довод апелляционной жалобы о том, что размеры санкций и конкретные случаи их взыскания должны быть определены в договоре подлежит отклонению, так как санкции за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в том числе размер неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества содержатся в тарифном соглашении, о применении которого указано в договоре от 31.12.2014 N 168.

Довод апелляционной жалобы о необоснованности применения к спорным правоотношениям тарифного соглашения от 15.12.2017 подлежит отложению по следующим основаниям.

Согласно п. 2 ст. 9 Закона N 326-ФЗ участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

Пунктами 1, 2 ст. 30 Закона N 326-ФЗ предусмотрено, что тарифы на оплату медицинской помощи рассчитываются в соответствии с методикой расчета тарифов на оплату медицинской помощи, утвержденной уполномоченным федеральным органом исполнительной власти в составе правил обязательного медицинского страхования, и включают в себя статьи затрат, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Тарифы на оплату медицинской помощи устанавливаются тарифным соглашением между органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориальным фондом, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, и профессиональными союзами медицинских работников или их объединениями (ассоциациями).

Установление размера неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов в тарифном соглашении прямо предусмотрено статьей 41 Закона об обязательном медицинском страховании.

Таким образом, перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) и санкции за допущенные медицинской организацией нарушения при оказании медицинских услуг в рамках территориальной программы ОМС, установленные в тарифном соглашении, носят обязательный характер для всех участников программы ОМС на территории Республики Дагестан подлежат применению к спорным правоотношениям.

Истец в своей деятельности, в том числе выставляя счета на оплату предоставленных услуг, руководствуется условиями, отраженными в Тарифном соглашении от 15.12.2017 года. Однако, руководствуясь условиями тарифного соглашения в части оплаты услуг, Истец принимает на себя также и установленные тарифным соглашением условия неоплаты или неполной оплаты услуг, а также штрафов за предоставление услуг ненадлежащего качества.

Нарушений норм процессуального права, предусмотренных частью 4 статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации и являющихся безусловными основаниями для отмены судебного акта, судом первой инстанции не допущено.

Расходы по уплате государственной пошлины за подачу апелляционной жалобы в соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации суд относит на заявителя жалобы.

Руководствуясь статьями 266, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Шестнадцатый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Республики Дагестан от 17.09.2019 по делу N А15-2004/2019 оставить без изменения, апелляционную жалобу без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в Арбитражный суд Северо-Кавказского округа в двухмесячный срок через арбитражный суд первой инстанции.

Председательствующий

З.М. Сулейманов

Судьи

И.Н. Егорченко О.В. Марченко