Постановление Шестого арбитражного апелляционного суда от 28 октября 2019 г. N 06АП-6087/19

г. Хабаровск

28 октября 2019 г.

А73-6547/2019

Резолютивная часть постановления объявлена 22 октября 2019 года.

Полный текст постановления изготовлен 28 октября 2019 года.

Шестой арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего Усенко Ж.А.

судей Дроздовой В.Г., Иноземцева И.В.

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Шалдуга И. В.

при участии в заседании:

от акционерного общества "Страховая компания "СОГАЗ-Мед": Ренчковская С.В. представитель по доверенности от 29.12.2018 г N 149;

от краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Клинико-диагностический центр" министерства здравоохранения Хабаровского края: Шапиро Е.П. представитель по доверенности от 09.01.2019 г; Пашкевич А.А. представитель по доверенности от 09.01.2019 г;

от третьего лица - Хабаровского краевого фонда обязательного медицинского страхования - представитель не явился;

рассмотрев в судебном заседании апелляционную жалобу краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Клинико-диагностический центр" министерства здравоохранения Хабаровского края

на решение от 07.08.2019

по делу N А73-6547/2019

Арбитражного суда Хабаровского края

принятое судьей Медведевой О.П.

по иску акционерного общество "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" (ОГРН 1027739008440, ИНН 7728170427)

к краевому государственному бюджетному учреждению здравоохранения "Клинико-диагностический центр" министерства здравоохранения Хабаровского края (ОГРН 1062724053732, ИНН 2724902600)

о взыскании 14 858 руб. 40 коп.

третье лицо - Хабаровский краевой фонд обязательного медицинского страхования;

УСТАНОВИЛ:

Акционерное общество "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" (далее - истец, АО СК "СОГАЗ-Мед") обратилось в Арбитражный суд Хабаровского края с исковым заявлением к Краевому государственному бюджетному учреждению здравоохранения "Клинико-диагностический центр" Министерства здравоохранения Хабаровского края (далее - ответчик, КГБУЗ "Клинико-диагностический центр") о взыскании штрафа по предписанию N 929 в размере 14 858,40 руб.

Определением от 11.06.2019 к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Хабаровский краевой фонд обязательного медицинского страхования (далее - ХКФОМС).

Решением суда от 07.08.2019 исковые требования удовлетворены, с ответчика в пользу истца взыскан штраф в сумме 14 858 рублей и расходы по оплате государственной пошлины в сумме 2 000 рублей.

В апелляционной жалобе КГБУЗ "Клинико-диагностический центр" просило отменить решение суда, принять новый судебный акт об отказе в удовлетворении иска. В обоснование доводов жалобы указало на противоречие изложенных в решении выводов суда в части возможности проведения исследований по определению группы крови и резус-фактора на амбулаторном этапе - стандартам и порядку оказания первичной медико-санитарной помощи в амбулаторно-поликлинических условиях, утв. приказами Минздрава РФ, поскольку данные виды исследований присутствуют только в Порядке оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология". По данному профилю исследование проводит лишь КГБУЗ "КДЦ Вивея". Ответчик не имел права определять группу крови и резус-фактор в рамках Программы государственных гарантий, не имел право направлять в КГБУЗ КДЦ Вивея" Одинец Ф.Ф., который был направлен в КГБУЗ ККБ N 2 на плановое оперативное лечение по профилю "хирургия". Указало на нарушение врачом КГБУЗ ККБ N 2 приказов Минздрава N 363 от 25.11.2002, N 183н от 02.04.2013 в части рекомендаций гр.Одинец Ф.Ф. определить группу крови и резус-фактов в другом лечебном учреждении. С учетом запрета на внесение в медицинскую документацию пациента результатов указанных исследований на основании документации, оформленной иными медицинскими организациями, полагает, что им не нарушены положения ФЗ N323-ФЗ.

В отзыве на апелляционную жалобу истец и третье лицо с ее доводами не согласились, просили оставить решение суда без изменения.

В судебном заседании в порядке статьи 163 АПК РФ был объявлен перерыв с 15 по 22 октября 2019года. Стороны поддержали заявленные доводы и возражения.

Исследовав материалы дела, оценив представленные доказательства, доводы апелляционной жалобы и отзыва на нее, пояснения сторон, апелляционный суд не усматривает оснований для отмены оспариваемого решения.

Как следует из материалов дела, 01.01.2013 между ООО "Страховая компания "ДАЛЬ-РОСМЕД" (в настоящее время АО "СК "СОГАЗ-Мед" (страховая медицинская организация) и КГБУЗ "Клинико-диагностический центр" (организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию N 21, по условиям которого организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 4.1 договора страховая медицинская организация обязалась оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Согласно пункту 4.3 договора, страховая медицинская организация обязана проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинской организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 федерального закона N 326-ФЗ.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

АО "СК "СОГАЗ-Мед" в КГБУЗ "Клинико-диагностический центр" министерства здравоохранения Хабаровского края проведена медико-экономическая экспертиза по факту обращения Одинец Ф.Ф., о чем составлен акт медико-экономической экспертизы от 17.07.2017 N 4246.

По результатам экспертизы установлено следующее. Одинец Ф.Ф. для поступления на стационарное лечение в КГБУЗ "Краевая клиническая больница N 2" министерства здравоохранения Хабаровского края необходимо было провести предварительное обследование (согласно направлению), в том числе проведение анализа крови на определение группы крови и резус - фактора, в чем ему КГБУЗ "Клинико-диагностический центр" было отказано и выписано направление в КГБУЗ "Краевая клиническая больница N 1" имени профессора С.И. Сергеева министерства здравоохранения Хабаровского края, где ему также было отказано.

Застрахованный обратился в КГБУЗ "Краевая станция переливания крови" министерства здравоохранения Хабаровского края для проведения исследования за счет собственных средств, где и получил необходимые результаты исследований.

Страховой организацией входе проверки установлено, что имеет место необоснованный отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС, не повлекший за собой причинение вреда здоровью, не создавший риска прогрессирования имеющегося заболевания, не создавший риска возникновения нового заболевания (п.1.2.1 Перечня оснований для уменьшения оплаты медицинской помощи за оказание медицинской помощи ненадлежащего качества).

В отношении КГБУЗ "Клинико-диагностический центр" оформлено предписание от 27.10.2017 N 929 об оплате штрафа в сумме 14 858,40 руб. и направлено в адрес ответчика. Предписание, а впоследствии претензия от 07.12.2018 N 6875 об уплате штрафа были оставлены ответчиком без удовлетворения, что послужило основанием истцу для обращения с настоящим иском в суд.

Принимая решение об удовлетворении исковых требований о взыскании штрафа, суд руководствовался нормами Федерального закона от 29.11.2010 N 326- ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ), Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, утвержденным Приказом Федерального фонда ОМС от 01.12.2010 N 230 (далее - Порядок, приказ N 230), действующим в рассматриваемом периоде, нормами Федерального Закона от 21.11.2011 N 323- ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон N 323-ФЗ), Приказом Минздравсоцразвития России от 27.12.2011 N 1664н, утвердившим Номенклатуру медицинских услуг.

С учетом указанных норм права, обстоятельств настоящего дела, суд пришел к правомерному выводу о допущенном ответчиком нарушении, ограничившим доступность медицинской помощи застрахованному лицу - Одинец Ф.Ф., выразившимся в необоснованном отказе застрахованному лицу в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС, не повлекший за собой причинение вреда здоровью, не создавший риска прогрессирования имеющегося заболевания, не создавший риска возникновения нового заболевания. Выявленное нарушение соответствует пункту 1.2.1 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшение оплаты медицинской помощи) (приложение N 8 к Приказу N 230).

При этом, отклоняя возражения КГБУЗ "КДЦ", суд установил, что первичная медико-санитарная помощь является основой системы оказания медицинской помощи и включает в себя мероприятия по профилактике, диагностике, лечению заболеваний и состояний, медицинской реабилитации, наблюдению за течением беременности, формированию здорового образа жизни и санитарно-гигиеническому просвещению населения (часть 1 статьи 33 ФЗ N 323- ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон N 323-ФЗ),

В соответствии с частью 6 статьи 33 Федерального законаN 323-ФЗ первичная медико-санитарная помощь оказывается в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара.

В соответствии с пунктами 4,7 статьи 2 Федерального закона N 323-ФЗ медицинская услуга - медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение. Диагностика - комплекс медицинских вмешательств, направленных на распознавание состояний или установление факта наличия либо отсутствия заболеваний, осуществляемых посредством сбора и анализа жалоб пациента, данных его анамнеза и осмотра, проведения лабораторных, инструментальных, патолого-анатомических и иных исследований в целях определения диагноза, выбора мероприятий по лечению пациента и (или) контроля за осуществлением этих мероприятий.

Согласно Номенклатуре медицинских услуг (утв. Приказом Минздравсоцразвития России от 27.12.2011 N 1664н, действовавшим в рассматриваемый период спорного случая - до 01.01.2018), перечень медицинских услуг разделен на два класса: "А" и "В".

Класс "А" включает медицинские услуги, представляющие собой определенные виды медицинских вмешательств, направленные на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющие самостоятельное законченное значение, класс "В" включает медицинские услуги, представляющие собой комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение (п. 3 Приказа N 1664н).

Далее, услуги подразделяются на разделы, которые обозначают тип медицинской услуги, среди которых в классе "А" установлен раздел 12 - "исследования функции органов или тканей с использованием специальных процедур, приспособлений и методик, не обозначенных в других рубриках, направленных на прямое исследование функции органов или тканей, - медикаментозные и физические пробы, исследование оседания эритроцитов, иммунные реакции, в том числе определение группы крови и резус-фактора, исследование системы гемостаза (за исключением уровня факторов свертывающей системы) и др".

Затем, выделяются подразделы, которые обозначают анатомофункциональную область (п. 4.2 Приказа N 1664н), среди которых есть подраздел 05 - "Система органов кроветворения и кровь".

Согласно п. 4.3 Приказа N 1664н установлен порядковый номер группы (от 001 до 999), обозначающий медицинские услуги, имеющие законченное диагностическое или лечебное значение.

Исходя из Номенклатуры медицинских услуг "определение основных групп крови (А, В, 0)" и "определение резус-принадлежности" имеют код А12.05.005 и А12.05.006. Следовательно, это медицинские услуги, и они имеют законченное диагностическое значение.

Приказом Минздрава России от 11.03.2013 N 121 н утверждены Требования к организации и выполнению работ (услуг) при оказании первичной медико-санитарной, специализированной (в том числе высокотехнологичной), скорой (в том числе скорой специализированной), паллиативной медицинской помощи, оказании медицинской помощи при санаторно-курортном лечении, при проведении /медицинских экспертиз, медицинских осмотров, медицинских освидетельствований и санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий в рамках оказания медицинской помощи, при трансплантации (пересадке) органов и (или) тканей, обращении донорской крови и (или) ее компонентов в медицинских целях, которые применяются в целях лицензирования медицинской деятельности.

Согласно пункту 2 Требований при оказании в амбулаторных условиях первичной доврачебной и специализированной медико-санитарной помощи организуются и выполняются работы по лабораторной диагностике и клинической лабораторной диагностике. Выданная КГУЗ "Клинико-диагностический центр" лицензия ЛО01-002201 от 11.01.2017, предусматривала оказание ответчиком следующих услуг: при оказании первичной, в том числе доврачебной, врачебной и специализированной, медико-санитарной помощи организуются и выполняются следующие виды работы (услуги): при оказании первичной доврачебной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: лабораторной диагностике; при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условия по: клинической лабораторной диагностике.

Следовательно, определение группы крови и резус-фактора являются лабораторными исследованиями и осуществляются в лабораторных условиях, данный вид исследования входит в услуги по лабораторной (клинической) диагностике, которые ответчик организует и оказывает согласно лицензии и должен был оказать при обращении пациента.

В силу части 2 статьи 19 Федерального закона N 323-ФЗ каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

В рамках территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Хабаровского края на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов, утвержденной постановлением Правительства Хабаровского края от 29.12.2016 N 504-пр первичная медико-санитарная помощь предоставляется бесплатно.

Соглашением о тарифах на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Хабаровского края установлены тарифы на диагностические услуги при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, а именно тариф на лабораторные исследования (таблица N 2 приложения N 5 к Соглашению о тарифах).

Таким образом, поскольку определение группы крови и резус-фактора являются лабораторными исследованиями, следовательно, данный вид исследования подлежит оплате за счет средств обязательного медицинского страхования. ХКФОМС в представленном в дело отзыве также подтвердил тот факт, что исследование по определению группы крови полностью оплачивается за счет средств обязательного медицинского страхования.

При невозможности предоставления медицинской помощи определенного вида и объема, медицинская организация обеспечивает бесплатное оказание необходимой медицинской помощи пациенту в другой медицинской организации (п.1.4 приложения N 2 к Соглашению о тарифах).

Медицинская организация не вправе по своему усмотрению определять виды исследований, которые могут быть проведены.

Определение группы-крови и резус-фактора является одним из видов исследований, которые необходимо представить для госпитализации в федеральные медицинские учреждения, для чего пациент по месту жительства и прикрепления проходит необходимые исследования, с результатами которых поступает в стационар таких учреждений, что подтверждает то обстоятельство, что исследование по определению группы крови и резус-фактора проводится не только в стационаре учреждения, где планируется операция, а на амбулаторном этапе.

Как следует из материалов настоящего дела, в рассматриваемом случае обязательность проведения исследования на догоспитальном уровне была определена лечащим врачом краевой больницы, куда пациента готовили для госпитализации, который в соответствии с ч. 2 ст. 70 Федерального закона N 323-ФЗ от 21.11.2011 "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" организует своевременное квалифицированное обследование и лечение пациента.

Целью предварительного получения данных о группе крови и резуспринадлежности на догоспитальном этапе является определение наличия необходимого запаса донорской крови (ее компонентов) в учреждении, в котором пациенту будут проводить оперативное вмешательство, чтобы заранее иметь запас донорской крови и исключить риск того, что у пациента окажется редкая группа крови, о чем станет известно только после госпитализации пациента в стационар и назначения операции.

Согласно СанПиН 2.1.3.2630-10 "Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность" (утв. Постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 18.05.2010 N 58), при поступлении пациента на операцию, выполняемую в плановом порядке, предварительное обследование проводится в амбулаторно-поликлинических условиях с проведением хирургического вмешательства в стационаре (отделении) без повторного обследования. При определении пациента в стационар исследования на группу крови и резус-принадлежность проводятся дополнительно, а перед переливанием крови, врач, производящий трансфузию, независимо от произведённых ранее исследований и имеющихся записей, лично проводит контрольные исследования (в том числе перепроверяет группу крови, на что указано в Приказе Минздрава России N 363 от 25.11.2002).

Вместе с тем, Правила клинического использования донорской крови и (или ее компонентов) (утв. Приказом Минздрава России N 183н от 02.04.2013) и Инструкция по применению компонентов крови (утв. Приказом Минздрава России N 363 от 25.11.2002), не отменяют обязанность медицинской организации провести весь назначенный врачом комплекс лабораторных исследований.

В данном случае исследование, включая группу крови и резус-фактор, было назначено врачом КГБУЗ "Краевая клиническая больница N 2" МЗ ХК в рамках предоперационной подготовки.

Доводы апелляционной жалобы в части невозможности проведения исследований по определению группы крови и резус-фактора на амбулаторном этапе не содержат ссылок на конкретный приказ Министерства здравоохранения РФ, противоречат Приказу Министерства здравоохранения РФ N 121н от 11.03.2013 и выданной ответчику лицензии, предусматривающей данный вид медицинской услуги.

Поскольку за счет средств обязательного медицинского страхования подлежит оплате любой вид лабораторного исследования (приложение N 5 к Соглашению о тарифах на 2017 г "Тарифы на диагностические услуги при оказании амбулаторно-поликлинической помощи", а в случае невозможности оказания исследования в необходимом объеме либо необходимого вида, медицинская организация обязана принять меры для по обеспечению бесплатного оказания такой помощи пациенту в другой медицинской организации (п.1.4 Приложения N 2 к дополнительному соглашению N 1 от 16.01.2017 г к Соглашению о тарифах на 2017 г, доводы апелляционной жалобы в части того, что за счет средств ФОМС подлежат оплате определение группы крови и резус-фактора только в отношении беременных женщин, подлежат отклонению судом.

Доводы апелляционной жалобы, касающиеся запрета переноса данных о группе крови и резус-принадлежности на титульный лист истории болезни с других документов, не имеют правового значения для существа спора, поскольку не отменяют обязанности медицинской организации провести назначенный врачом комплекс лабораторных исследований.

Апелляционная инстанция считает решение суда законным и обоснованным и не находит оснований для его отмены.

Выводы суда являются верными, сделаны на основании анализа фактических обстоятельств, имеющих значение для дела, установленных судом при полном, всестороннем и объективном исследовании имеющихся в деле доказательств, с учетом всех доводов и возражений участвующих в деле лиц, соответствуют фактическим обстоятельствам дела и нормам права.

Всем доводам КГБУЗ "КДЦ"", продублированным в апелляционной жалобе, судом первой инстанции дана надлежащая правовая оценка, с которой суд апелляционный суд согласился.

Несогласие стороны с выводами суда, основанными на установленных фактических обстоятельствах дела и оценке доказательств, иное толкование участником спора норм действующего законодательства не свидетельствуют о неправильном применении судом норм материального и процессуального права, повлиявшем на исход дела.

При изложенных обстоятельствах оснований для удовлетворения апелляционной жалобы не имеется.

Судебные расходы по оплате государственной пошлины за рассмотрение апелляционной жалобы подлежат отнесению за заявителя жалобы в силу статьи 110 АПК РФ.

Руководствуясь статьями 258, 268-271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Шестой арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда Хабаровского края от 07.08.2019 по делу А73-6547/2019 оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Дальневосточного округа в течение двух месяцев со дня его принятия, через арбитражный суд первой инстанции.

Председательствующий

Ж.А. Усенко

Судьи

В.Г. Дроздова И.В. Иноземцев