Постановление Четырнадцатого арбитражного апелляционного суда от 25 февраля 2020 г. N 14АП-13042/19

г. Вологда

25 февраля 2020 г.

Дело N А05-12340/2019

Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе судьи Мурахиной Н.В.,

рассмотрев без вызова сторон в порядке упрощенного производства по имеющимся в деле доказательствам апелляционную жалобу государственного бюджетного учреждения здравоохранения Архангельской области "Архангельский клинический онкологический диспансер" на решение Арбитражного суда Архангельской области от 02 декабря 2019 года по делу N А05-12340/2019,

установил:

государственное бюджетное учреждения здравоохранения Архангельской области "Архангельский клинический онкологический диспансер" (ОГРН 1022900540673, ИНН 2901034584; адрес: 163045, Архангельская область, город Архангельск, проспект Обводный канал, дом 145, корпус 1; далее - учреждение) обратилось в Арбитражный суд Архангельской области с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Архангельской области (ОГРН 1022900520422, ИНН 2901010086; адрес: 163000, Архангельская область, город Архангельск, проспект Чумбарова-Лучинского, дом 39, корпус 1; далее - фонд) о признании незаконным решения от 31.07.2019 N 109 о признании обоснованным уменьшения оплаты медицинской помощи, определенной Архангельским филиалом акционерного общества "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" по 1 случаю медицинской помощи в размере 6 558 руб. 29 коп.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено акционерное обществе "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" в лице Архангельского филиала (ОГРН 1027739008440, ИНН 7728170427, адрес: 107045, город Москва, переулок Уланский, дом 26, помещение 3.01; далее - АО "СК "СОГАЗ-Мед", страховая компания).

Дело рассмотрено в порядке упрощенного производства в соответствии со статьей 228 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ).

Решением Арбитражного суда Архангельской области от 02 декабря 2019 года в удовлетворении заявленного требования отказано.

Учреждение с решением суда не согласилось и обратилось с апелляционной жалобой, в которой просит его отменить и вынести новый судебный акт об удовлетворении заявления. В обоснование апелляционной жалобы указывает на то, что выводы суда не соответствуют обстоятельствам дела. Полагает, что заключения экспертов, на которых основывался суд первой инстанции, не содержат полной информации, в том числе, сведений о дневниковых записях лечащего врача, подтверждающих необходимость лечения сопутствующего заболевания. Указывает, что при выписке пациенту давались рекомендации по коррекции показателей здоровья по сопутствующим заболеваниям, что подтверждается данными медицинской карты, которая судом не запрашивалась. Считает, что имеющиеся у пациента заключения специалистов об отсутствии противопоказаний к оперативному вмешательству выданы только в связи с диатермоконизацией, которая указана в направлении на госпитализацию, при этом на последующие оперативные вмешательства данные заключения не распространяются. Указывает также, что право пациента на получение медицинской помощи нарушено не было.

Фонд и АО "СК "СОГАЗ-Мед" в отзывах просили решение суда первой инстанции оставить без изменения, считая его законным и обоснованным, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Согласно части 1 статьи 272.1 АПК РФ и пункту 47 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 18.04.2017 N 10 "О некоторых вопросах применения судами положений Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации и Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации об упрощенном производстве" апелляционные жалобы на решения арбитражного суда по делам, рассмотренным в порядке упрощенного производства, рассматриваются в суде апелляционной инстанции судьей единолично без вызова сторон по имеющимся в деле доказательствам без проведения судебного заседания, без осуществления протоколирования в письменной форме или с использованием средств аудиозаписи.

Стороны надлежащим образом извещены о принятии апелляционной жалобы к производству в порядке упрощенного производства и ее рассмотрении без вызова сторон.

Исследовав материалы дела, проверив законность и обоснованность обжалуемого решения, изучив доводы жалобы, суд апелляционной инстанции не находит оснований для ее удовлетворения.

Как следует из материалов дела, 01.01.2019 учреждением и АО СК "СОГАЗ-Мед" заключен договор N ОМС-29-19/4 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В связи с обращением застрахованного лица АО СК "СОГАЗ-Мед" в период с 13.05.2019 по 03.06.2019 провело экспертизу качества оказания учреждением медицинской помощи (далее - ЭКМП) 1 случая; объект проверки - стационар; период проверки - с 01.01.2019 по 30.04.2019.

По результатам ЭКМП третье лицо выявило нарушение учреждением условий оказания медицинской помощи, а именно - преждевременное с клинической точки зрения прекращение проведения лечебных мероприятий при отсутствии клинического эффекта (код дефекта - 3.4), о чем составлены экспертное заключение от 28.05.2019 N 1 422/1и акт от 04.06.2019 N 1422.

В связи с этим АО СК "СОГАЗ-Мед" 04.06.2019 вынесло предписание N И-1 422/Р-29/19-ЗПЗ, которым уменьшило размер предъявленного учреждением к оплате счета на сумму 6 558 руб. 29 коп.

Учреждением составлен протокол разногласий к акту от 04.06.2019, доводы которого АО СК "СОГАЗ-Мед" отклонило в письме от 11.07.2019, оставив названный акт без изменения.

Учреждение в порядке статьи 42 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ) и пункта 73 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230, действовавшего в спорный период (далее - Порядок N 230), направило соответствующую претензию в фонд.

Фондом составлен акт повторной экспертизы по результатам экспертизы качества медицинской помощи, оказанной в условиях стационара, от 31.07.2019 N 188, приложением к которому является экспертное заключение от 23.07.2019, которым подтверждено вышеуказанное нарушение со стороны учреждения. Акт реэкспертизы от 31.07.2019 N 188 подписан заявителем без разногласий.

В связи с этим фондом 31.07.2019 вынесено решение N 109, которым признано обоснованным уменьшение оплаты 1 случая медицинской помощи в размере 6 558 руб. 29 коп.

Не согласившись с указанным решением, учреждение обжаловало его в арбитражном суде.

Суд первой инстанции отказал в удовлетворении заявления учреждения, поскольку пришел к выводу об обоснованности доводов фонда о нарушении учреждением порядка оказания медицинской помощи.

Апелляционная инстанция не находит правовых оснований для отмены решения суда в силу следующего.

На основании части 2 статьи 201 АПК РФ арбитражный суд, установив, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действия (бездействие) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, принимает решение о признании ненормативного правового акта недействительным, решений и действий (бездействия) незаконными.

В силу части 3 статьи 201 названного Кодекса в случае, если арбитражный суд установит, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решения и действия (бездействие) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и не нарушают права и законные интересы заявителя, суд принимает решение об отказе в удовлетворении заявленного требования.

В соответствии с пунктом 1 статьи 3 Закона N 326-ФЗ обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Согласно части 2 статьи 9 названного Закона участниками обязательного медицинского страхования являются: 1) территориальные фонды; 2) страховые медицинские организации; 3) медицинские организации.

Статьей 37 Закона N 326-ФЗ предусмотрено, что право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

На основании части 2 статьи 40 Закона N 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

К контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию относятся мероприятия по проверке соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи объему и условиям, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (пункт 3 Порядка N 230).

Под экспертизой качества медицинской помощи (ЭКМП) в силу части 6 статьи 40 Закона N 326-ФЗ и части 1 статьи 64 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" понимается выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

ЭКМП проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи, являющимся врачом-специалистом, имеющим высшее образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедшим подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования. Федеральный фонд, территориальный фонд, страховая медицинская организация для организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи поручают проведение указанной экспертизы эксперту качества медицинской помощи из числа экспертов качества медицинской помощи, включенных в территориальные реестры экспертов качества медицинской помощи (часть 7 статьи 40 Закона N 326-ФЗ).

В соответствии с частями 9 и 10 статьи 40 Закона N 326-ФЗ результаты экспертизы качества медицинской помощи, оформленные соответствующим актом, являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Закона N 326-ФЗ, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи).

Из пунктов 66 и 67 Порядке N 230 следует, что результатом контроля в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются, в том числе, неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи в виде исключения позиции из реестра счетов, подлежащих оплате объемов медицинской помощи и уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества. Неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи и уплата медицинской организацией штрафов осуществляется в зависимости от вида выявленных дефектов медицинской помощи и/или нарушений при оказании медицинской помощи.

В силу раздела 3 приложения N 8 к Порядку N 230 к дефектам медицинской помощи/нарушения при оказании медицинской помощи относится, в том числе, преждевременное с клинической точки зрения прекращение проведения лечебных мероприятий при отсутствии клинического эффекта (кроме оформленных в установленном порядке случаев отказа от лечения) (код дефекта 3.4).

В соответствии с пунктом 3.4 приложения N 11 к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования Архангельской области на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов от 28.12.2018 (далее - Тарифное соглашение) данное нарушение влечет отказ в оплате (уменьшение оплаты) медицинской помощи в размере 50 % размера тарифа на оплату медицинской помощи, действующего на дату оказания медицинской помощи.

В данном случае установлено в ходе проведения ЭКМП и подтверждается материалами дела, что 29.01.2019 в плановом порядке пациент госпитализирован в хирургическое отделение стационара учреждения со злокачественным образованием шейки матки для хирургического лечения.

Перед этим пациент по месту прикрепления в ГБУЗ Архангельской области "Красноборская центральная районная больница" пришел все необходимое догоспитальное обследование, включая консультацию врача-пульмонолога и врача-кардиолога по сопутствующим заболеваниям (бронхиальная астма и сахарный диабет), после чего 23.01.2019 получил заключение врача-терапевта об отсутствии противопоказаний для оперативного лечения.

Первоначально пациенту диспансером 30.01.2019 проведена в качестве метода хирургического лечения электродиатермоконизация шейки матки, представляющая собой удаление патологически измененной части.

По результатам гистологического исследования 06.02.2019 врачебным консилиумом учреждения принято решение о проведении пациенту тотальной гистэроктомии, то есть полного удаления матки с шейкой и придатками.

Таким образом, ввиду отсутствия должного эффекта от проведенного оперативного лечения в целях получения положительного результата в виде удаления всего очага злокачественного образования пациенту требовалось повторное (более радикальное) хирургическое вмешательство.

Однако вместо этого пациент 06.02.2019 выписан из стационара с назначением даты повторной госпитализации через 4 рабочих дня.

Из выписного эпикриза от 06.02.2019 следует, что основанием для выписки явилась выраженная сопутствующая патология: бронхиальная астма, сахарный диабет, нуждающиеся в подготовке по месту жительства.

Между тем каких-либо рекомендаций по коррекции показателей здоровья по сопутствующим заболеваниям учреждением пациенту не дано.

Ссылка подателя жалобы на назначение пациенту "Генферона" не может быть отнесена к числу рекомендаций по сопутствующему заболеванию, поскольку, как указывает само учреждение в апелляционной жалобе, данный препарат назначается после оперативного вмешательства в противомикробных и противовоспалительных целях, то есть его назначение в данном случае никак не связано с сопутствующими заболеваниями.

Согласно заключению экспертов качества медицинской помощи результаты проведенных в период госпитализации с 29.01.2019 по 06.02.2019 анализов крови и сахара не показали клинически значимых отклонений, в дневниковых записях признаки выраженности хронических заболеваний, отрицательная динамика состояния пациента, иная информация об ухудшении его здоровья по сопутствующим заболеваниям не отражена.

Напротив, в выписном эпикризе от 06.02.2019 указано, что состояние пациента при поступлении 29.01.2019 и при выписке 06.02.2019 является удовлетворительным.

Ссылка подателя жалобы на неучтенные при проведении экспертизы дневниковые записи, подтверждающие продолжение плановой терапии, назначенной врачом специалистом по профилю сопутствующего заболевания, отклоняются, поскольку не опровергают вывод фонда об отсутствии признаков выраженности хронических заболеваний на дату выписки.

Из заключений врачей по профилю сопутствующих заболеваний от 07.02.2019 и 11.02.2019, на которые сделана ссылка в апелляционной жалобе, не следует, что у пациента имелась потребность в коррекции состояния здоровья перед повторным оперативным вмешательством, заключения об отсутствии противопоказаний к оперативному лечению даны в день обращения за консультацией, а сделанные назначения относятся к плановой (базовой) терапии, которая рекомендована пациенту еще при первом догоспитальном обследовании в ГБУЗ Архангельской области "Красноборская центральная районная больница" 23.01.2019.

Экспертами также установлено отсутствие необходимости проведения некоторых исследований, рекомендованных в выписном эпикризе, а именно: цистоскопии и R.RS. Пациентке при выписке выдан список анализов для полостной операции, согласно распоряжению министерства здравоохранения Архангельской области от 13.09.2018 N 47, включающий в себя цистоскопию и R.RS. Вместе с тем согласно клиническим рекомендациям от 2017 года, расположенным на сайте Минздрава России "Рак шейки матки", разработанным профессиональной ассоциацией онкологов России, проведение данных исследований рекомендуется у больных с размером опухоли шейки матки более 4 см, при переходе опухоли на задний свод влагалища или при наличии жалоб.

Остальные исследования (общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимическое исследование крови, электролиты крови, коагулограмма, УЗИ органов брюшной полости, почек, забрюшинных лимфоузлов, рентгенографию грудной клетки) могли быть проведены в условиях данной госпитализации в течение 1 - 2 дней.

В этой связи следует также отметить пункт 6 Территориальной программы обязательного медицинского страхования на 2019 год, утвержденной постановлением Правительства Архангельской области от 26.12.2018 N 646-пп в составе Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Архангельской области на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов, согласно которому в случае невозможности проведения консультаций врачей-специалистов, диагностических и инструментальных исследований в медицинской организации, в которой оказывается специализированная медицинская помощь, и при наличии медицинских показаний администрация медицинской организации обязана организовать оказание соответствующих медицинских услуг пациенту бесплатно в медицинских организациях, оказывающих данные услуги. С целью проведения пациенту, госпитализированному в стационар, диагностических и инструментальных исследований, консультаций врачей-специалистов в иной медицинской организации обеспечение транспортом и сопровождение медицинскими работниками осуществляется медицинской организацией, в которую госпитализирован пациент, за исключением случаев, когда состояние пациента может потребовать оказания экстренной медицинской помощи, в том числе с применением медицинского оборудования.

Таким образом, суд апелляционной инстанции согласен с выводом страховой компании о том, что при проведении экспертиз качества медицинской помощи не было выявлено каких-либо объективных данных, указывающих на невозможность проведения спорного оперативного лечения в период первой госпитализации из-за сопутствующих заболеваний пациента, как и оснований для повторного назначения догоспитального обследования после 23.01.2019.

Довод учреждения о возможности проведения повторного оперативного вмешательства только по истечении 14 дней в связи с необходимостью отделения послеоперационного струпа, является голословным, не подтвержден документально, тем более, что согласно выписному эпикризу от 06.02.2019 указанное обстоятельство не было причиной выписки из стационара.

Суд первой инстанции обоснованно счел подобные действия учреждения искусственными препятствиями в получении гарантированной медицинской помощи, из-за которых застрахованное лицо было вынуждено нести дополнительные финансовые расходы, чтобы не затягивать лечение, обоснованно приняв во внимание иногороднее положение пациента (расстояние от Архангельска до Красноборска составляет 535 км) и короткий срок между госпитализациями пациента с учетом выходных дней и времени в дороге.

Довод учреждения о согласовании спорных действий с пациентом также не подтвержден документально и опровергается фактом обращения указанного пациента с жалобой в страховую компанию.

Названные выводы сделаны двумя разными и независимыми по отношению друг к другу врачами - экспертами качества медицинской помощи, обладающими необходимыми квалификацией, знаниями и опытом согласно Закону N 326-ФЗ, и не являющимися сотрудниками страховой компании и фонда.

Выводы экспертов учреждением в ходе рассмотрения дела не опровергнуты, ходатайств о проведении экспертизы не заявлено, следовательно, оснований не доверять заключениям экспертов у суда апелляционной инстанции не имеется.

С учетом изложенного фонд пришел к обоснованному выводу о наличии дефекта с кодом 3.4 при оказании пациенту медицинской помощи, а именно - преждевременное с клинической точки зрения прекращение проведения лечебных мероприятий при отсутствии клинического эффекта.

В этой связи решение фонда от 31.07.2019 N 109 о признании обоснованным уменьшения оплаты медицинской помощи размере 6 558 руб. 29 коп. в соответствии с пунктом 3.4 приложения N 11 к Тарифному соглашению является правомерным.

Все доводы, изложенные учреждением в апелляционной жалобе, выражают лишь несогласие с принятым судебным актом.

При этом иное толкование подателем жалобы положений действующего законодательства, а также иная оценка обстоятельств дела не свидетельствуют о неправильном применении судом норм материального права.

Решение арбитражным судом первой инстанции вынесено при полном выяснении обстоятельств дела, нарушений норм материального и процессуального права не установлено, оснований для удовлетворения апелляционной жалобы и отмены обжалуемого судебного акта не имеется.

Руководствуясь статьями 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд

постановил:

решение Арбитражного суда Архангельской области от 02 декабря 2019 года по делу N А05-12340/2019 оставить без изменения, апелляционную жалобу государственного бюджетного учреждения здравоохранения Архангельской области "Архангельский клинический онкологический диспансер" - без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Северо-Западного округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, по основаниям, предусмотренным частью 3 статьи 288.2 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Судья

Н.В. Мурахина