Постановление Арбитражного суда Северо-Западного округа от 12 августа 2020 г. N Ф07-6354/20 по делу N А05-12340/2019

12 августа 2020 г.

Дело N А05-12340/2019

Арбитражный суд Северо-Западного округа в составе судьи Корабухиной Л.И.,

рассмотрев 12.08.2020 без вызова сторон кассационную жалобу государственного бюджетного учреждения здравоохранения Архангельской области "Архангельский клинический онкологический диспансер" на решение Арбитражного суда Архангельской области от 02.12.2019 и постановление Четырнадцатого арбитражного апелляционного суда от 25.02.2020 по делу N А05-12340/2019,

УСТАНОВИЛ:

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Архангельской области "Архангельский клинический онкологический диспансер", адрес: 163045, г. Архангельск, пр. Обводный канал, д. 145, корп. 1, ОГРН 1022900540673, ИНН 2901034584 (далее - Учреждение), обратилось в Арбитражный суд Архангельской области с заявлением о признании недействительным решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Архангельской области, адрес: 163000, г. Архангельск, ул. Чумбарова-Лучинского, д. 39, корп. 1, ОГРН 1022900520422, ИНН 2901010086 (далее - Фонд), от 31.07.2019 N 109 (далее - решение) в части признания обоснованным уменьшения оплаты медицинской помощи, определенной Архангельским филиалом акционерного общества "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" по одному случаю медицинской помощи в размере 6 558 руб. 29 коп.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено акционерное обществе "Страховая компания "СОГАЗ-Мед", адрес: 107045, Москва, переулок Уланский, д. 26, пом. 3.01, ОГРН 1027739008440, ИНН 7728170427 (далее - Общество).

Дело рассмотрено в порядке упрощенного производства в соответствии с главой 29 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ).

Решением суда первой инстанции от 02.12.2019, оставленным без изменения постановлением апелляционного суда от 25.02.2020, в удовлетворении заявления Учреждению отказано.

Учреждение, не согласившись с выводами судов первой и апелляционной инстанций, подало кассационную жалобу на принятые по делу судебные акты.

В соответствии с частью 2 статьи 288.2 АПК РФ (в редакции Федерального закона от 28.11.2018 N 451-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации") с 01.10.2019 кассационные жалобы на решения арбитражного суда первой инстанции и постановления арбитражного суда апелляционной инстанции, принятые по делам, рассмотренным в порядке упрощенного производства, рассматриваются в суде кассационной инстанции судьей единолично без вызова сторон.

В силу части 3 статьи 288.2 АПК РФ основаниями для пересмотра в порядке кассационного производства указанных в части 1 данной статьи решений и постановлений являются существенные нарушения норм материального права и (или) норм процессуального права, которые повлияли на исход дела и без устранения которых невозможны восстановление и защита нарушенных прав, свобод, законных интересов в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, а также защита охраняемых законом публичных интересов.

В рассматриваемом случае Учреждение в кассационной жалобе указывается на неправильное применение судами норм материального права и несоответствие их выводов фактическим обстоятельствам дела, в связи с чем податель жалобы просит отменить решение от 02.12.2019 и постановление от 25.02.2020 и принять новый судебный акт об удовлетворении заявленных требований.

Учреждение считает необоснованным вывод судов о том, что вследствие отсутствия должного эффекта от проведенного оперативного лечения - конизации в целях получения положительного результата в виде удаления всего очага злокачественного образования пациенту требовалось повторное (более радикальное) хирургическое вмешательство без подготовки пациента по сопутствующей патологии. Учреждение указывает, что при наличии у пациента сопутствующих заболеваний подготовка к оперативным вмешательствам была возможна только при участии врачей-специалистов, отсутствующих в штате онкологического диспансера и не предусмотренных Порядком оказания медицинской помощи населению по профилю "онкология", утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.11.2012 N 915н (далее - Порядок N 915н). Учреждение полагает, что имеющиеся у пациента заключения специалистов об отсутствии противопоказаний к оперативному вмешательству выданы только в связи с диатермоконизацией, которая указана в направлении на госпитализацию, при этом на последующие оперативные вмешательства данные заключения не распространяются.

В отзыве на кассационную жалобу Общество просит оставить обжалуемые судебные акты без изменения, а кассационную жалобу - без удовлетворения, считая приведенные в ней доводы несостоятельными.

Законность обжалуемых судебных актов, принятых по настоящему делу, рассмотренному в порядке упрощенного производства, проверена в кассационном порядке в соответствии со статьями 286 и 288.2 АПК РФ.

Как следует из материалов дела, между Учреждением и Обществом 01.01.2019 заключен договор N ОМС-29-19/4 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - договор), согласно которому Учреждение обязалось оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация - оплачивать ее.

В соответствии с пунктом 4.3 договора в обязанности страховой медицинской организации входило проведение контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в Учреждении в соответствии с "Порядком организации и проведения контроля, объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию", утвержденным приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230 (далее - Порядок N 230), и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля в установленные сроки.

Согласно пункту 2.2 договора Общество при выявлении нарушений обязательств, установленных договором, имело право не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты штрафов в размерах, установленных в Тарифном соглашении в соответствии со статьей 41 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ).

Приложением к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования Архангельской области на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов от 28.12.2018 установлен перечень оснований для отказа в оплате или уменьшения оплаты медицинской помощи, а также размер финансовых санкций.

В частности, раздел 3.2 данного приложения предусматривает в качестве оснований для отказа в оплате медицинской помощи: невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи.

Обществом в период с 13.05.2019 по 03.06.2019 проведена экспертиза качества оказанной Учреждением медицинской помощи, по результатам которой выявлены нарушения, отраженные в акте от 04.06.2019 N 1422.

Обществом установлено, что Учреждением с клинической точки зрения преждевременно прекращено проведение лечебных мероприятий при отсутствии клинического эффекта (код дефекта - 3.4).

В связи с этим Обществом 04.06.2019 вынесено предписание N И-1 422/Р-29/19-ЗПЗ, которым на 6 558 руб. 29 коп. уменьшен размер предъявленного Учреждением к оплате счета по оплате затрат Учреждения на оказание медицинской помощи

Учреждение, не согласившись с актом от 04.06.2019 N 1422, направило в адрес Общества протокол разногласий, указав на необоснованность уменьшения оплаты за оказанную медицинскую помощь.

Поскольку по результатам рассмотрения протокола разногласий спор в данной части не был урегулирован, Учреждение в соответствии со статьей 42 Закона N 326-ФЗ обратилось в Фонд с соответствующей претензией.

В связи с поступлением претензии Фондом организована повторная экспертиза качества медицинской помощи, оказанной в условиях стационара, по результатам которой комиссией Фонда составлен акт реэкспертизы от 31.07.2019 N 188 и вынесено оспариваемое решение.

Фондом по результатам реэкспертизы подтверждено, что по одному случаю оказания медицинской помощи оплата действительно подлежит уменьшению на 6 558 руб. 29 коп.

Не согласившись с решением Фонда, Учреждение оспорило его в арбитражном суде.

Суды первой и апелляционной инстанций отказали Учреждению в удовлетворении заявления, посчитав обоснованными выводы Фонда о нарушении Учреждением порядка оказания медицинской помощи.

Суд кассационной инстанции, изучив материалы дела, доводы кассационной жалобы, проверив правильность применения судебными инстанциями норм материального и процессуального права, считает обжалуемые судебные акты не подлежащими отмене в силу следующего.

Согласно части 1 статьи 37 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон N 323-ФЗ) медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации.

Пунктом 2 Порядка N 915н предусмотрено, что медицинская помощь оказывается в виде первичной медико-санитарной помощи; скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи; специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи; паллиативной медицинской помощи.

Медицинская помощь оказывается в следующих условиях: амбулаторно, в дневном стационаре, стационарно (пункт 3 Порядка N 915н).

Медицинская помощь в условиях стационара при новообразованиях включена в территориальную программу обязательного медицинского страхования на 2019 год (далее - Территориальная программа), утвержденную постановлением Правительства Архангельской области от 26.12.2018 N 646-пп, в составе Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Архангельской области на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов, утвержденной постановлением Правительства Архангельской области от 26.12.2018 N 646-пп (пункт 21 и подпункт 12 пункта 25).

Пунктом 6 Территориальной программы утверждены условия оказания специализированной медицинской помощи, к которой в силу статьи 34 Закона N 323-ФЗ отнесена медицинская помощь, оказываемая врачами-специалистами в стационарных условиях.

Пунктом 6 Территориальной программы установлено, что показания и объем диагностических и лечебных мероприятий для конкретного пациента определяются лечащим врачом (в необходимых случаях - врачебным консилиумом, врачебной комиссией) с учетом порядков оказания медицинской помощи, клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, разрабатываемых и утверждаемых в соответствии с частью 2 статьи 76 Закона N 323-ФЗ, и на основе стандартов медицинской помощи.

В силу раздела 3 приложения N 8 к Порядку N 230 к дефектам медицинской помощи/нарушения при оказании медицинской помощи относится, в том числе, преждевременное с клинической точки зрения прекращение проведения лечебных мероприятий при отсутствии клинического эффекта (кроме оформленных в установленном порядке случаев отказа от лечения) (код дефекта 3.4).

В соответствии с пунктом 3.4 приложения N 11 к Тарифному соглашению данное нарушение влечет отказ в оплате (уменьшение оплаты) медицинской помощи в размере 50% размера тарифа на оплату медицинской помощи, действующего на дату оказания медицинской помощи.

В рассматриваемом случае из материалов дела видно, что пациент в плановом порядке 29.01.2019 госпитализирован в хирургическое отделение стационара Учреждения со злокачественным образованием шейки матки с лечебно-диагностической целью.

Перед этим пациент по месту прикрепления в ГБУЗ Архангельской области "Красноборская центральная районная больница" прошел все необходимое догоспитальное обследование, включая консультацию врача-пульмонолога и врача-кардиолога по сопутствующим заболеваниям (бронхиальная астма, сахарный диабет, ишемическая болезнь сердца), после чего 23.01.2019 получил заключение врача-терапевта об отсутствии противопоказаний для оперативного лечения.

Первоначально пациенту 30.01.2019 проведена в качестве метода хирургического лечения электродиатермоконизация шейки матки, представляющая собой удаление патологически измененной части.

По результатам гистологического и цитологического исследования, учитывая стадию процесса и объем проведенного хирургического лечения, врачебным консилиумом Учреждения 06.02.2019 принято решение о выполнении радикального хирургического лечения - гистэроктомии (полного удаления матки с шейкой и придатками).

Ввиду отсутствия должного эффекта от проведенного оперативного лечения в целях получения положительного результата в виде удаления всего очага злокачественного образования пациенту требовалось повторное (более радикальное) хирургическое вмешательство.

Однако вместо этого пациент 06.02.2019 был выписан из стационара с формулировкой "в связи с выраженностью сопутствующего заболевания" с рекомендациями по дообследованию и коррекции соответствующей патологии (бронхиальная астма, сахарный диабет, ишемическая болезнь сердца) в медицинскую организацию по месту жительства, с назначением даты повторной госпитализации через 4 рабочих дня - 13.02.2019.

В ходе проведения экспертизы экспертами в заключение от 28.05.2019 N 1 422/1 и акте реэкспертизы от 31.07.2019 N 188 установлено, что необходимость в проведении пациенту консультаций по сопутствующей патологии отсутствовала, поскольку в осмотре терапевта от 23.01.2019 имеется информация о том, что пациентка перед госпитализацией консультировалась с пульмонологом, кардиологом, а заключение терапевта от 23.01.2019 содержит запись об отсутствии абсолютных противопоказаний к оперативному лечению, с рекомендациями по лечению.

Судами учтено, что результаты проведенных в период госпитализации с 29.01.2019 по 06.02.2019 анализов крови и сахара не показали клинически значимых отклонений, в дневниковых записях признаки выраженности хронических заболеваний, отрицательная динамика состояния здоровья пациента, иная информация об ухудшении его здоровья по сопутствующим заболеваниям также не отражена.

Кроме того, проведена консультация анестезиолога, риск анестезиологического пособия оценен на "2", наркоз прошел без осложнений.

При выписке из стационара состояние здоровья расценивалось как удовлетворительное, о чем свидетельствует выписка эпикриза от 06.02.2019.

Выводы экспертов, обладающих необходимыми квалификацией, знаниями и опытом согласно положениям Закона N 326-ФЗ, и не являющимися сотрудниками страховой компании и Фонда, Учреждением в ходе рассмотрения дела не опровергнуты, ходатайств о проведении экспертизы не заявлено, следовательно, оснований не доверять заключениям экспертов у судов не имелось.

Суды, оценивая представленные в материалы дела доказательства, верно исходили из того, что коррекция показателей здоровья по сопутствующим заболеваниям в период между госпитализациями с 06.02.2019 по 13.02.2019 пациенту не проводилась, рекомендации по данному поводу Учреждением не давались.

Из заключений врачей по профилю сопутствующих заболеваний от 07.02.2019 и 11.02.2019 не следует, что у пациента имелась потребность в коррекции состояния здоровья перед повторным оперативным вмешательством, заключения об отсутствии противопоказаний к оперативному лечению даны в день обращения за консультацией, а сделанные назначения относятся к плановой (базовой) терапии, которая рекомендована пациенту еще при первом догоспитальном обследовании в ГБУЗ Архангельской области "Красноборская центральная районная больница" 23.01.2019.

Экспертами также установлено отсутствие необходимости проведения некоторых исследований, рекомендованных в выписном эпикризе, а именно: цистоскопии и R.RS. Пациентке при выписке выдан список анализов для полостной операции, согласно распоряжению министерства здравоохранения Архангельской области от 13.09.2018 N 47, включающий в себя цистоскопию и R.RS. Вместе с тем согласно клиническим рекомендациям от 2017 года, расположенным на сайте Минздрава России "Рак шейки матки", разработанным профессиональной ассоциацией онкологов России, проведение данных исследований рекомендуется у больных с размером опухоли шейки матки более 4 см, при переходе опухоли на задний свод влагалища или при наличии жалоб.

Остальные исследования (общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимическое исследование крови, электролиты крови, коагулограмма, УЗИ органов брюшной полости, почек, забрюшинных лимфоузлов, рентгенографию грудной клетки) могли быть проведены в условиях первичной госпитализации в течение 1-2 дней.

Ссылка подателя жалобы на то, что дополнительные исследования не могли быть проведены в условиях одной госпитализации пациента, являлась предметом исследования судов и правомерно ими отклонена, поскольку согласно пункту 6 Территориальной программы в случае невозможности проведения консультаций врачей-специалистов, диагностических и инструментальных исследований в медицинской организации, в которой оказывается специализированная медицинская помощь, и при наличии медицинских показаний администрация медицинской организации обязана организовать оказание соответствующих медицинских услуг пациенту бесплатно в медицинских организациях, оказывающих данные услуги. С целью проведения пациенту, госпитализированному в стационар, диагностических и инструментальных исследований, консультаций врачей-специалистов в иной медицинской организации обеспечение транспортом и сопровождение медицинскими работниками осуществляется медицинской организацией, в которую госпитализирован пациент, за исключением случаев, когда состояние пациента может потребовать оказания экстренной медицинской помощи, в том числе с применением медицинского оборудования.

Назначение пациенту препарата "Генферон" само по себе не является рекомендацией по сопутствующему заболеванию, поскольку, как установили суды, указанный препарат назначается после оперативного вмешательства в противомикробных и противовоспалительных целях, то есть никак не связано с наличием у пациента сопутствующих заболеваний.

Оценив материалы дела по правилам статьи 71 АПК РФ и установив фактические обстоятельства по делу, суды обоснованно отклонили довод Учреждения о том, что проведение оперативного лечения в период первой госпитализации являлось невозможным вследствие того, что пациент нуждался в лечении в связи с наличием у него сопутствующих заболеваний.

Учреждением не подтверждено наличие каких-либо объективных оснований для выписки пациента из стационара для проведения вторичного догоспитального обследования после 23.01.2019.

Ссылка Учреждения на возможность проведения повторного оперативного вмешательства только по истечении 14 дней в связи с необходимостью отделения послеоперационного струпа, также признано судами необоснованным и не подтвержденным документально, учитывая, что согласно выписному эпикризу от 06.02.2019 указанное обстоятельство не было указано в качестве причины выписки пациента из стационара.

Действия Учреждения правомерно расценены судами, как искусственно препятствующие получению гарантированной медицинской помощи, что способствовало несению застрахованным лицом дополнительных финансовых расходов, связанных с иногородним положением пациента (расстояние от Архангельска до Красноборска составляет 535 км) и коротким сроком между госпитализациями с учетом выходных дней и времени в дороге.

С учетом изложенного суды пришли к правильному выводу, что Учреждением допущен при оказании пациенту медицинской помощи дефект с кодом 3.4, выразившийся в преждевременном с клинической точки зрения прекращении проведения лечебных мероприятий при отсутствии клинического эффекта, что обоснованно повлекло за собой уменьшение страховой медицинской организацией оплаты медицинской помощи на сумму 6 558 руб. 29 коп.

Выводы судов соответствуют фактическим обстоятельствам и имеющимся в деле доказательствам.

Доводы кассационной жалобы Учреждения не свидетельствуют о существенном нарушении судами первой и апелляционной инстанций норм материального и процессуального права, которые повлияли на исход дела, а направлены на оценку доказательств и установление иных фактических обстоятельств, что не относится к компетенции суда кассационной инстанции.

В этой связи предусмотренных частью 3 статьи 288.2 АПК РФ оснований для пересмотра в порядке кассационного производства обжалуемых решения от 02.12.2019 и постановления апелляционного суда от 25.02.2020 суд округа не усматривает.

Исходя из изложенного и руководствуясь статьей 286, пунктом 1 части 1 статьи 287, статьями 288.2 и 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Северо-Западного округа

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Архангельской области от 02.12.2019 и постановление Четырнадцатого арбитражного апелляционного суда от 25.02.2020 по делу N А05-12340/2019 оставить без изменения, а кассационную жалобу государственного бюджетного учреждения здравоохранения Архангельской области "Архангельский клинический онкологический диспансер" - без удовлетворения.

Судья

Л.И. Корабухина