Постановление Двадцать первого арбитражного апелляционного суда от 28 февраля 2020 г. N 21АП-4244/19

28 февраля 2020 г.

Дело N А84-3315/2019

Резолютивная часть постановления объявлена 20 февраля 2020 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 28 февраля 2020 года.

Двадцать первый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего Градовой О.Г.,

судей Яковлева А.С.,

Карева А.Ю.,

при ведении протокола секретарем судебного заседания Хлебинской Е.Г.,

с участием в судебном заседании:

представителя Территориального фонда обязательного медицинского страхования города Севастополя - Терещенко А.С.;

представителя медицинского частного учреждения дополнительного профессионального образования "Клиника Медекс Севастополь" - Дроздова В.Г.,

иные лица, участвующие в деле, в судебное заседание не явились;

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования города Севастополя на решение Арбитражного суда города Севастополя от 12 ноября 2019 года по делу N А84-3315/2019

по заявлению Медицинского частного учреждения дополнительного профессионального образования "Клиника Медекс Севастополь"

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования города Севастополя,

при участии в деле заинтересованного лица - Комиссии по рассмотрению претензий медицинских организаций по результатам контроля,

третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, - общества с ограниченной ответственностью "Арсенал медицинское страхование" в лице Севастопольского филиала "Крымской страховой медицинской компании"

об оспаривании решения,

установил:

08.07.2019 Медицинское частное учреждение дополнительного профессионального образования "Клиника Медекс Севастополь" (ОГРН: 1179204000018 - л.д. 93, 99-104 т. 3, далее МЧУДПО "Клиника Медекс Севастополь", медицинская организация или заявитель) подало нарочно в Арбитражный суд города Севастополя заявление (с уточнениями) о признании недействительным решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования города Севастополя (ОГРН: 1149204005125 - л.д. 94-98 т. 3, далее ТФ ОМС Севастополя) N 4/1 от 18.04.2019, оформленное протоколом заседания Комиссии по рассмотрению претензий медицинских организаций по результатам контроля о результатах рассмотрения возражений (претензии) на акт медико-экономической экспертизы N 860049-МЭЭ-1-043 от 14.02.2019 в части признания содержащим дефекты/нарушения 245 случаев на сумму удержаний 123.938,22 руб. и требования об уплате штрафа в размере 2.649.111,50 руб. (л.д. 8 -13 т. 1, 1-7, 12 т. 3).

Требования мотивированы тем, что по итогам плановой проверки первоначально (10.01.2019) был составлен и направлен заявителю акт медико-экономической экспертизы (далее МЭЭ), но впоследствии этот акт отозван и 14.02.2019 с нарушением установленных законом срока и процедуры (повторное проведение плановой проверки за один и тот же период) составлен акт МЭЭ о дефектах оказания медицинской помощи в 247 случаях (в том числе 245 случаев на 123.938,22 руб. с кодом дефекта 4.6 - несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов). По поданной заявителем претензии на заключение МЭЭ от 14.02.2019 проведена повторная МЭЭ (реэкспертиза), подтвердившая на 95% выводы акта МЭЭ от 14.02.2019, а именно по коду дефекта 4.6 - в 233 случаях; но о результатах такой реэкспертизы заявитель узнал после рассмотрения ТФ ОМС Севастополя его претензии и результатов реэкспертизы. На заключение реэкспертизы заявителем подана претензия, по итогам рассмотрения которой составлен 28.05.2019 третий акт МЭЭ. Заявителем представлены первичные документы об оказании неотложной медицинской помощи, что соответствует выставленным счетам.

Решением суда первой инстанции требования удовлетворены, признано недействительным решение ТФ ОМС Севастополя в обжалуемой части по тем мотивам, что существенно нарушена процедура принятия этого решения; заявителю акт реэкспертизы направлен 29.04.2019 после приятого 18.04.2019 ТФ ОМС Севастополя решения по поданной заявителем претензии; в то время как при несогласии с заключением реэкспертизы заявитель имел право подать в территориальный фонд свои возражения. Такие нарушения процедуры и прав заявителя неустранимы. С ТФ ОМС Севастополя в пользу заявителя взысканы понесенные судебные расходы в виде государственной пошлины в сумме 3.000 руб. (л.д. 165 - 170 т. 6).

ТФ ОМС Севастополя подана апелляционная жалоба, в которой этот участник просит отменить решение суда и отказать в удовлетворении заявленных требований по тем основаниям, что судебный акт принят с нарушением норм материального права; изложенные в решении суда выводы не соответствуют обстоятельствам дела. ТФ ОМС Севастополя соблюдена процедура принятия решения; заявитель реализовал свое право по обжалованию решения ТФ ОМС Севастополя, основанного на выводах заключения реэкспертизы, в судебном порядке (л.д. 5- 6 т. 3).

Из отзыва на апелляционную жалобу следует, что общество с ограниченной ответственностью "Арсенал медицинское страхование" (ОГРН 1147746437343, далее ООО "Арсенал МС" или страховая медицинская организация) с апелляционной жалобой согласно, так как процедура, включая срок рассмотрения претензии на заключение МЭЭ и реэкспертизы, соблюдена, несогласие с заключением реэкспертизы не является протоколом разногласий (л.д. 30-33 т. 7).

Отзывов на апелляционную жалобу от иных участников не поступило.

В судебном заседании (с перерывом с 13 по 20 февраля 2020 года, после перерыва рассмотрение дела начато заново в связи с изменением состава суда) представитель ТФ ОМС Севастополя поддержал доводы апелляционной жалобы; представитель МЧУДПО "Клиника Медекс Севастополь" не согласился с доводами апелляционной жалобы, так как нарушена процедура рассмотрения претензии на заключение МЭЭ и реэкспертизы, заявитель в соответствии с оказанной неотложной медицинской помощью выставил счета на ее оплату, а потому дефект оказания медицинской помощи по коду 4.6 не доказан.

Представители ООО "Арсенал МС" и его филиала "Крымская страховая медицинская компания" (страховая медицинская организация), а также Комиссии по рассмотрению претензий медицинских организаций по результатам контроля в судебное заседание не явились.

О месте и времени заседания на 13.02.2020 эти участники извещены определением от 16.01.2020, копии которого получили, кроме Комиссии по рассмотрению претензий медицинских организаций по результатам контроля, что подтверждается почтовыми уведомлениями (л.д. 79-81 т. 7).

Заказная корреспонденция, направленная по адресу Комиссии по рассмотрению претензий медицинских организаций по результатам контроля почтой возвращена за истечением срока хранения (л.д. 60-62 т. 7).

21.01.2020 и 15.02.2020 информация о судебном заседании (в том числе о перерыве в судебном заседании) размещена на официальном сайте Двадцать первого арбитражного апелляционного суда в информационно - телекоммуникационной сети "Интернет", о чем к делу приобщены доказательства (л.д. 82, 98 т. 7).

Учитывая изложенное, необязательность явки в судебное заседание представителей участников дела, достаточность доказательств для рассмотрения дела, Двадцать первый арбитражный апелляционный суд определил: рассмотреть дело без участия в судебном заседании неявившихся участников.

На основании статьи 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ) Двадцать первый арбитражный апелляционный суд установил следующие обстоятельства, подтвержденные совокупностью доказательств.

01.04.2017 между Севастопольским филиалом ООО "Страховая медицинская компания "Крыммедстрах" (далее СМО) и МЧУДПО "Клиника Медекс Севастополь" (далее МО) заключен договор N 37, по условиям которого МО обязалась оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а СМО - оплатить оказанную медицинскую помощь.

Этот договор предусматривает порядок определения размера оплаты:

пункт 4.1 - в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет МО на основании предъявленных МО счетов и реестров счетов, до 30 числа каждого месяца включительно;

пункт 4.3 - проведение контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в МО в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", и передачи актов медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащих результаты контроля, в МО в сроки, определенные порядком организации контроля.

В порядке исполнения условий этого договора в части определения размера оплаты за период с 01.09.2018 по 30.09.2018 СМО составила и направила МО акты МЭЭ (сводные):

11.01.2019 сводный акт МЭЭ N 860049-МЭЭ-1-043 от 10.01.2019, по которому из 267 случаев по 253 случаям были дефекты, подлежал применению штраф в 4 случаях (л.д. 16-20 т. 1, 63 т. 3),

15.02.2019, отозвав предыдущий сводный акт, направлен сводный акт МЭЭ N 860049-МЭЭ-1-043 от 14.02.2019, по которому по 247 имеются дефекты и подлежит применению штраф в 245 случаях на 264.911,50 руб., так как по 245 случаям оказания неотложной медицинской помощи данные первичной медицинской документации не соответствуют данным реестра счетов (код дефекта 4.6) (л.д. 21-27 т. 1, 120-124 т. 3, 1-122 т. 4).

Из представленных актов МЭЭ страхового случая по названным 245 случаям следует, что к выводу о несоответствии данных первичной медицинской документации данным реестра счетов эксперт пришел на том основании, что по данным первичной медицинской документации неотложная помощь не оказана или в первичной медицинской документации отсутствует запись об оказании неотложной медицинской помощи (л.д. 38-183 т. 1).

Не согласившись с данными выводами заключения МЭЭ N 860049-МЭЭ-1-043 от 14.02.2019, заявитель 06.03.2019 подал в ТФ ОМС Севастополя претензию N 150 с обоснованием своей позиции по каждому из случаев оказания медицинской помощи с предоставлением протокола внутреннего контроля, разбора оказания неотложной медицинской помощи (л.д. 113-155 т. 2, 22-61, 89 т. 3).

15.04.2019 проведена реэкспертиза МЭЭ, по результатам которой по коду дефекта 4.6 подтверждены выводы акта МЭЭ N 860049-МЭЭ-1-043 от 14.02.2019 по 233 случаям, о чем составлен акт N 18/03-1-РММЭ (л.д. 156-168 т. 2, 76-88, т. 3, 93-105 т. 6).

18.04.2019 состоялось заседание Комиссии по рассмотрению претензий медицинских организаций на заключения страховых организаций по результатам контроля (л.д. 106-117 т. 6), в котором представитель заявителя не участвовал и на котором была рассмотрена вышеназванная претензия заявителя и в её удовлетворении отказано, о чем свидетельствует протокол заседания названной Комиссии (л.д. 20-31 т. 6).

О принятом по итогам рассмотрения претензии решении заявителю сообщено 29.04.2019 письмом ТФ ОМС Севастополя N 1059/04/к (л.д. 169-180 т. 2, 64-75, 106-117 т. 3).

Также только 29.04.2019 ТФ ОМС Севастополя направил заявителю акт реэкспертизы N 18/03-1-РММЭ от 15.04.2019 (л.д. 92 т. 6).

В тот же день (29.04.2019) МЧУДПО "Клиника Медекс Севастополь" письменно уведомило ТФ ОМС Севастополя о своем несогласии с актом реэкспертизы (л.д. 181 т. 2, 92 т. 3).

28.05.2019 в третий раз проведена МЭЭ, о чем составлен акт МЭЭ N 860049-МЭЭ-1-043, из которого следует, что медицинские услуги оказаны с дефектами, в том числе по коду 4.6 - 233 случая (л.д. 103-112, 182 т. 2, 91 т. 3, 123-171 т. 4, 5-212 т. 5).

При окончательном расчете за оказанную медицинскую помощь страховой организацией произведено удержание на сумму 119.244,44 руб. по составленному 14.02.2019 акту МЭЭ N 860049-МЭЭ-1-043, о чем письменно сообщено медицинской организации (л.д. 21, 105 т. 3).

В соответствии с частями 1, 2 статьи 40 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" от 29.11.2010 N 326-ФЗ (в ред. от 28.11.2018, действовавшей на 14.02.2019, далее Закон N 326-ФЗ) контроль объемов и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом, путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы.

При этом, в частях 3 и 4 статьи 40 Закона N 326-ФЗ раскрыты понятия медико-экономического контроля и медико-экономической экспертизы:

медико-экономический контроль - это установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи;

медико-экономическая экспертиза - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

В соответствии с подпунктом "б" пункта 13, пунктами 15 и 16 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного Приказом ФФОМС от 01.12.2010 N 230 (в ред. от 22.02.2017, действовавшей на 14.02.2019, далее Порядок N 230) по счетам, предоставленным к оплате за оказанную застрахованному лицу медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию, в течение месяца проводится медико-экономическая экспертиза, при которой оцениваются:

а) характер, частота и причины нарушений прав застрахованных лиц на получение медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в установленных договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию объеме, сроках, качестве и условиях;

б) объем оказанной медицинской организацией медицинской помощи и его соответствие установленному решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования объему, подлежащему оплате за счет средств обязательного медицинского страхования;

в) частота и характер нарушений медицинской организацией порядка формирования реестров счетов.

Согласно пункта 19 Порядка N 230 по итогам плановой медико-экономической экспертизы специалистом-экспертом составляется акт медико-экономической экспертизы в двух экземплярах (один передается в медицинскую организацию, один экземпляр остается в страховой медицинской организации/территориальном фонде обязательного медицинского страхования) по приложению 10 - в случае отсутствия дефектов медицинской помощи/нарушений при оказании медицинской помощи, по приложению 3 - в случае выявления дефектов медицинской помощи/нарушений при оказании медицинской помощи (в соответствии с перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи).

В соответствии с частью 9 статьи 40, статьей 41 Закона N 326-ФЗ результаты медико-экономической экспертизы, оформленные соответствующим актом, являются основанием для удержания из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, а также уплаты медицинской организацией штрафа.

Статья 42 Закона N 326-ФЗ регулирует вопросы обжалования заключений страховой медицинской организации по оценке контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, согласно которой медицинская организация при наличии разногласий по результатам МЭЭ вправе обжаловать такое заключение путем направления в территориальный фонд письменной претензии вместе с необходимыми материалами (части 1 и 2 статьи 42), по которой территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии организует проведение повторной МЭЭ, оформляемой решением территориального фонда (части 3 и 4), такое решение территориального фонда медицинской организации может быть обжаловано в судебном порядке.

В соответствии с подпунктом 4 пункта 57, пунктом 56 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного Приказом ФФОМС от 28.02.2019 N 36 (далее Порядок N 36) по поступившей от медицинской организации претензии, не урегулированной со страховой медицинской организацией, проводится реэкспертиза (повторная МЭЭ), задачей которой является проверка обоснованности и достоверности заключения специалиста-эксперта, первично проводившего МЭЭ.

При этом, пункты 58 и 61 Порядка N 36 предписывают территориальному фонду направить в медицинскую организацию:

- письменное уведомление о проведении реэкспертизы - не позднее чем за пять рабочих дней до начала реэкспертизы,

- результаты проведения реэкспертизы, оформленные актом повторной медико-экономической экспертизы с приложением, являющимся неотъемлемой частью акта (приложение 4 к настоящему Порядку) - не позднее двадцати рабочих дней после окончания проверки.

Пункты 61 и 62 Порядка N 36 предусматривают право медицинской организации на рассмотрение акта реэкспертизы (в течение десяти рабочих дней с даты их получения от территориального фонда) и в случае несогласия - направление в территориальный фонд подписанного акта с протоколом разногласий (не позднее десяти рабочих дней с даты получения акта).

В соответствии с пунктом 63 Порядка N 36 территориальный фонд в течение тридцати рабочих дней с даты получения рассматривает акт с протоколом разногласий с привлечением страховой медицинской организации и медицинской организации.

Как установлено, ТФ ОМС Севастополя без предварительного направления МЧУДПО "Клиника Медекс Севастополь" акта реэкспертизы рассмотрел этот акт без участия медицинской организации в заседании Комиссии по рассмотрению претензий медицинских организаций по результатам контроля, чем нарушил предоставленные законодательством права заявителя на подписание акта реэкспертизы с протоколом разногласий.

Доводы ТФ ОМС Севастополя и страховой медицинской организации о том, что акт реэкспертизы направлен медицинской организации в установленный законодательством срок (не позднее двадцати рабочих дней после окончания проверки) и медицинской организацией не направлен протокол разногласий на акт реэкспертизы не опровергают приведенных выше обстоятельств о существенном и неустранимом нарушении прав медицинской организации, так как законодательство предусматривает не только сроки совершения определенных действий при контроле за объемами и условиями предоставления медицинскими организациями медицинской помощи, но и последовательность совершения таких действий.

ТФ ОМС Севастополя нарушил эту последовательность действий, лишив медицинскую организацию права подписать акт реэкспертизы с протоколом разногласий, чем нарушил порядок принятия решения по результатам проведенной реэкспертизы, что в свою очередь, привело к удержанию страховой медицинской организацией оплаты за оказанную медицинскую помощь.

Тот факт, что заявитель обратился за защитой своих прав в судебном порядке, не является основанием полагать, что его право на внесудебное обжалование акта реэкспертизы не нарушено, поскольку законодательством предусмотрен внесудебный порядок защиты таких прав и заявитель желал воспользоваться таким правом, о чем свидетельствует его последовательная позиция по несогласию с основанием для удержания оплаты за оказанную медицинскую помощь, в том числе по итогам реэкспертизы.

На основании изложенного, Двадцать первый арбитражный апелляционный суд пришел к выводу том, что судом первой инстанции решение принято без нарушений норм материального права, изложенные в нём выводы соответствуют обстоятельствам дела; иных оснований (в том числе безусловных) для отмены судебного акта не установлено; апелляционная жалоба удовлетворению не подлежит.

Руководствуясь статьями 268-271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Двадцать первый арбитражный апелляционный суд,

постановил:

Решение Арбитражного суда города Севастополя от 12 ноября 2019 года по делу N А84-3315/2019 оставить без изменения.

Апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования города Севастополя - без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия. Днем принятия постановления считается изготовление постановления в полном объеме. Постановление может быть обжаловано в течение двух месяцев со дня его принятия в Арбитражный суд Центрального округа через Арбитражный суд города Севастополя.

Председательствующий

О.Г. Градова

Судьи

А.С. Яковлев А.Ю. Карев