Постановление Четырнадцатого арбитражного апелляционного суда от 25 марта 2020 г. N 14АП-1223/20 по делу N А05П-479/2019

г. Вологда

25 марта 2020 г.

Дело N А05П-479/2019

Резолютивная часть постановления объявлена 18 марта 2020 года.

В полном объёме постановление изготовлено 25 марта 2020 года.

Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе председательствующего Шадриной А.Н., судей Зайцевой А.Я. и Зориной Ю.В.

при ведении протокола секретарем судебного заседания Даниловой А.С.

при участии от общества с ограниченной ответственностью "Капитал Медицинское Страхование" Титовой К.О. по доверенности от 21.10.2019,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью "Капитал Медицинское Страхование" на решение Арбитражного суда Архангельской области по месту нахождения постоянного судебного присутствия в городе Нарьян-Маре Ненецкого автономного округа от 31 декабря 2019 года по делу N А05П-479/2019,

установил:

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ненецкого автономного округа (ОГРН 1028301648253, ИНН 8300010413; адрес: 166000, Ненецкий автономный округ, город Нарьян-Мар, улица имени А.П. Пырерко, дом 15, далее - Фонд) обратился в Арбитражный суд Архангельской области месту нахождения постоянного судебного присутствия в городе Нарьян-Маре Ненецкого автономного округа с иском к обществу с ограниченной ответственностью "Капитал Медицинское Страхование" (ОГРН 1027806865481, ИНН 7813171100; адрес: 115184, Москва, улица Татарская Б., дом 13, строение 19, далее - Общество) о взыскании 324 990 руб. 29 коп. штрафных санкций (с учетом уточнения исковых требований).

Решением суда от 31 декабря 2019 года исковые требования удовлетворены частично. С Общества в пользу Фонда взыскано 281 772 руб. 14 коп. штрафных санкций. В удовлетворении остальной части исковых требований отказано.

Общество с решением суда не согласилось и обратилось с апелляционной жалобой, в которой просит его отменить и принять по делу новый судебный акт. Доводы жалобы сводятся к следующему. Срок проведения экспертизы по случаю летального исхода застрахованного лица не превышал шесть месяцев с момента предоставления медицинской документации. Размер начисленных штрафных санкций чрезмерен, в связи с чем, подлежит уменьшению по правилам статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ).

В судебном заседании представитель апеллянта поддержал изложенные в жалобе доводы.

Дело рассмотрено в соответствии со статьями 123, 156, 266 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ).

Исследовав доказательства по делу, апелляционный суд не находит оснований для удовлетворения апелляционной жалобы и отмены или изменения решения суда.

Как установлено судом первой инстанции и видно из материалов дела, 30.12.2016 Фондом и обществом с ограниченной ответственностью "Росгосстрах-Медицина" (правопредшественник Общества, страховая медицинская организация) заключен договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, в соответствии с которым Фонд принял на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования, а Общество обязалось оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств (том 5, листы 112-135).

Пунктом 2.23 договора предусмотрена обязанность ответчика осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, с которыми страховой медицинской организацией заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с порядком, утвержденным приказом Федерального фонда от 01.12.2010 N 230 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28.01.2011 N19614), и представлять в территориальный фонд отчет о результатах контроля.

На основании приказа от 14.03.2018 N 94 Фонд провел плановую комплексную проверку в отношении Общества за период с 01.01.2017 по 31.12.2017.

В ходе указанной проверки Фонд установил и в акте плановой комплексной проверки "Соблюдения законодательства обязательного медицинского страхования и использования средств обязательного медицинского страхования за период с 01 января по 31 декабря 2017 года" в филиале "РГС-Медицина"-"Росгосстрах-Нарьян-Мар-Медицина" от 27.04.2018 отразил, что:

- по одному случаю летального исхода (полис N 8050740879000019) целевая экспертиза качества медицинской помощи проведена несвоевременно, по другому случаю (полис N 8071050837000019) - не проведена (случай включен лишь в плановую тематическую экспертизу);

- Общество не проводило целевую экспертизу качества медицинской помощи при первичном выходе на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей (сообщения медицинской организации вх. N 112 от 19.01.2017 (два человека) и N 221 от 18.04.2017 (один человек).

Указанные обстоятельства послужили основанием для направления в адрес ответчика требования от 18.05.2018 об устранении нарушений и недостатков, выявленных в ходе плановой комплексной проверки соблюдения законодательства обязательного медицинского страхования и использования средств обязательного медицинского страхования с 01 января по 31 декабря 2017 года в филиале ООО "РГС-Медицина"-"Росгосстрах-Нарьян-Мар-Медицина" и отраженных в акте проверки от 27.04.2018, в том числе требования об уплате штрафных санкций.

Поскольку требование Фонда в добровольном порядке не удовлетворено, последний обратился в арбитражный суд с настоящим иском.

Суд первой инстанции, рассмотрев заявленные требования, удовлетворил их частично.

Апелляционная коллегия с выводами суда первой инстанции согласна.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ).

В соответствии с частями 7, 8 статьи 14 Закона N 326-ФЗ страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.

Страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров (часть 8 статьи 14 Закона N 326-ФЗ).

Статьей 9 Федерального закона N 326-ФЗ установлено, что участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации.

Пунктом 8 части 7 статьи 34 Закона N 326-ФЗ предусмотрено, что в полномочия территориального фонда входит обеспечение прав граждан в сфере обязательного медицинского страхования, в том числе путем проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В соответствии с частью 1 статьи 38 Закона N 326-ФЗ по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

В части 13 статьи 38 Закона N 326-ФЗ предусмотрено, что за невыполнение условий договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи страховая медицинская организация обязана уплатить территориальному фонду штраф в размере 10 процентов от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию страховой медицинской организации за период, в течение которого установлены данные нарушения.

Согласно части 14 статьи 38 Закона N 326-ФЗ в случае выявления нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств. Перечень нарушений договорных обязательств устанавливается правилами обязательного медицинского страхования. Перечень санкций за нарушения договорных обязательств устанавливается договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

В силу части 1 статьи 40 Закона N 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

На основании части 11 статьи 40 Закона N 326-ФЗ территориальный фонд в порядке, установленном Федеральным фондом, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Согласно части 7 статьи 40 Закона N 326-ФЗ экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи. Экспертом качества медицинской помощи является врач - специалист, имеющий высшее профессиональное образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования.

В пункте 81 Порядка N 230 также указано, что эксперт качества медицинской помощи проводит экспертизу качества медицинской помощи по своей основной медицинской специальности, определенной дипломом, свидетельством об аккредитации специалиста или сертификатом специалиста.

На основании подпункта "в" пункта 25 Порядка N 230 целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится, в том числе, в случаях летальных исходов.

При оценке названных выше положений Закона N 326-ФЗ Конституционный Суд Российской Федерации неоднократно высказывался о недопустимости нарушения принципа справедливости, юридического равенства наказания, соразмерности установления правовой ответственности и иных, устанавливающих индивидуализацию наказания критериев при его применении.

В соответствии с правовой позицией, изложенной в постановлении Конституционного Суда Российской Федерации от 24.06.2009 N 11-П, в силу статей 17 (часть 3) и 55 (часть 3) Конституции Российской Федерации исходящее из принципа справедливости конституционное требование соразмерности установления правовой ответственности предполагает в качестве общего правила ее дифференциацию в зависимости от тяжести содеянного, размера и характера причиненного ущерба, степени вины правонарушителя и иных существенных обстоятельств, обусловливающих индивидуализацию при применении взыскания, в связи с чем юридические санкции должны соответствовать принципу юридического равенства, быть соразмерными конституционно защищаемым целям и ценностям, а также дифференцироваться в зависимости от тяжести содеянного, размера и характера причиненного ущерба, степени вины правонарушителя и иных существенных обстоятельств, обусловливающих индивидуализацию ответственности.

Суд первой инстанции, проанализировав представленные сторонами документы, пришел к верному выводу о доказанности факта того, что ответчиком по одному случаю летального исхода (полис N 8050740879000019) целевая экспертиза качества медицинской помощи проведена несвоевременно, по другому случаю (полис N 8071050837000019) - не проведена (случай включен лишь в плановую тематическую экспертизу); также Обществом не проведена целевая экспертиза качества медицинской помощи при первичном выходе на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей (том 6, листы 53-56).

В пункте 6.3 договора отражено, что страховая медицинская организация несет ответственность перед территориальным фондом за невыполнение условий договора в части осуществления помощи.

Согласно пункту 11.2 приложения N 3 к договору (перечень санкций за нарушение договорных обязательств по договору) нарушение сроков проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленных в соответствии с порядком организации контроля влечет за собой штраф в размере 10% от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на ведение дела страховой организации за период, в котором допущены нарушения.

По расчету Фонда штраф составил 324 990 руб. 29 коп.

Вместе с тем, суд, посчитав расчет штрафа необоснованным, произвел его перерасчет. Согласно расчету суда размер штрафа составляет 281 772 руб. 14 коп. Оснований для применения положений статьи 333 ГК РФ суд не усмотрел.

С правовой аргументацией данных выводов суда первой инстанции апелляционная коллегия согласна.

При таких обстоятельствах апелляционная жалоба Общества удовлетворению не подлежит.

Руководствуясь статьями 268, 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд

постановил:

решение Арбитражного суда Архангельской области по месту нахождения постоянного судебного присутствия в городе Нарьян-Маре Ненецкого автономного округа от 31 декабря 2019 года по делу N А05П-479/2019 оставить без изменения, апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью "Капитал Медицинское Страхование" - без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Северо-Западного округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия.

Председательствующий

А.Н. Шадрина

Судьи

А.Я. Зайцева Ю.В. Зорина