Постановление Одиннадцатого арбитражного апелляционного суда от 28 мая 2020 г. N 11АП-5518/20 по делу N А55-39131/2019

ГАРАНТ:

Постановлением Арбитражного суда Поволжского округа от 27 августа 2020 г. N Ф06-64683/20 настоящее постановление оставлено без изменения

город Самара

28 мая 2020 г.

Дело N А55-39131/2019

Резолютивная часть постановления объявлена 28 мая 2020 года.

Постановление в полном объеме изготовлено 28 мая 2020 года.

Одиннадцатый арбитражный апелляционный суд в составе: председательствующего судьи Кузнецова С.А., судей Буртасовой О.И., Морозова В.А., при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Мавлютовой М.И., с участием: от истца - представитель Коган И.Г., доверенность от 17.03.2020, от ответчика - представитель Морозова В.В., доверенность от 09.01.2020, рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Самарской области на решение Арбитражного суда Самарской области от 11.03.2020 (судья Агафонов В.В.) по делу N А55-39131/2019 по иску общества с ограниченной ответственностью "ФРЕЗЕНИУС НЕФРОКЕА" к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Самарской области о взыскании долга,

УСТАНОВИЛ:

общество с ограниченной ответственностью "ФРЕЗЕНИУС НЕФРОКЕА" (далее -истец) обратилось в Арбитражный суд Самарской области с иском к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Самарской области (далее - ответчик) о взыскании 6 442 443 руб. долга.

Решением Арбитражного суда Самарской области от 11.03.2020 иск удовлетворен.

Ответчик обжаловал судебный акт суда первой инстанции в порядке, предусмотренном главой 34 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ).

В апелляционной жалобе ответчик просит решение Арбитражного суда Самарской области от 11.03.2020 отменить, принять по делу новый судебный акт, в иске отказать.

Апелляционная жалоба мотивирована несоответствием изложенных в обжалуемом судебном акте выводов обстоятельствам дела, неправильным применением норм материального права.

Информация о принятии апелляционной жалобы к производству, движении дела, о времени и месте судебного заседания размещена арбитражным судом на официальном сайте Одиннадцатого арбитражного апелляционного суда в сети Интернет по адресу: www.11aas.arbitr.ru в соответствии с порядком, установленным статьей 121 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

В возражениях на апелляционную жалобу истец просит оставить обжалуемый судебный акт без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

В судебном заседании представитель ответчика поддержал доводы апелляционной жалобы по изложенным в ней основаниям, просил отменить решение суда первой инстанции, жалобу - удовлетворить.

Представитель истца не согласился с доводами апелляционной жалобы, просил оставить решение без изменения, жалобу - без удовлетворения.

Исследовав материалы дела, изучив доводы апелляционной жалобы, проверив в соответствии со статьями 258, 266, 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации правомерность применения судом первой инстанции норм материального и процессуального права, соответствие выводов, содержащихся в судебном акте, установленным по делу обстоятельствам и имеющимся в деле доказательствам, Одиннадцатый арбитражный апелляционный суд пришел к выводу об отсутствии оснований для отмены или изменения судебного акта, принятого арбитражным судом первой инстанции.

Как следует из материалов дела и установлено судом первой инстанции, общество с ограниченной ответственностью "ФРЕЗЕНИУС НЕФРОКЕА" (далее - истец) является медицинской организацией, оказывающей услуги по заместительной почечной терапии.

В порядке, установленном Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - "Закон об ОМС"), истец был включен в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (далее - "ОМС") в Самарской области. В связи с этим между истцом и страховой медицинской организацией ООО СК "Альянс-Мед" (далее - страховая компания) был заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию N 14/5207 от 14.09.2016 (далее -договор).

Между Страховой медицинской организацией и Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Самарской области (далее - "Ответчик", "ТФОМС СО") был заключен договор о финансовом обеспечении ОМС на 2017 год, по условиям которого Ответчик принимает на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности Страховой медицинской организации в сфере ОМС, а Страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе ОМС, за счет целевых средств.

Письмом N 1400 от 29.12.2017 страховая компания уведомила истца о досрочном расторжении с 31.03.2018 по инициативе страховой компании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования Самарской области.

На сайте ТФОМС СО было размещено информационное письмо N 86 от 15.01.2018 о прекращении деятельности в сфере ОМС ООО Страховой компания "Альянс-Мед" с 01.04.2018.

В соответствии с п. 14.2. формы типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, утвержденной Приказом Минздравсоцразвития России от 09.09.2011 N ЮЗОн территориальный фонд при прекращении настоящего договора в связи с приостановлением, отзывом или прекращением действия лицензии, ликвидации страховой медицинской организации оплачивает счета на оплату медицинской помощи в пределах установленных объемов с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, оставшиеся неоплаченными страховой медицинской организацией.

Согласно правовой позиции Конституционного Суда Российской Федерации, изложенной в определении от 20.12.2016 N 2679-0, финансирование бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи по Закону об ОМС осуществляется при участии страховой медицинской организации, которая за счет целевых средств, предоставленных ей через территориальный фонд обязательного страхования производит оплату медицинской помощи медицинским организациям на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (статьи 14, 37-39 Закона об ОМС).

Таким образом, истец посчитал Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Самарской области правопреемником страховой компанией и надлежащим ответчиком по настоящему иску.

Согласно предмету договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС истец обязался оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая компания обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС (п. 1 договора).

В соответствии с положениями договора истец обязался бесплатно оказать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС (п. 5.2. договора) и обеспечить застрахованным реализацию права на выбор медицинской организации и врача в соответствии с законодательством Российской Федерации (п. 5.1. договора), а страховая компания обязалась оплачивать медицинскую помощь, оказанную истцом застрахованным лицам, в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы (п. 4.1. договора).

Согласно пункту 4.1. договора расчет за оказанную медицинскую помощь осуществляется путем перечисления страховой компанией денежных средств на расчетный счет истца на основании предъявленных истцом счетов и реестров счетов.

В порядке, установленном п. 4.1. и 4.2 договора, страховая компания до 28 числа каждого месяца включительно должен перечислять истцу аванс в размере суммы средств, указанной в заявке на авансирование полученной от истца, и произвести окончательный расчет до 18 числа каждого месяца включительно (режим оплаты "аванс - окончательный расчет").

Исходя из представленных материалов дела следует, что за январь 2017 года истцом было выполнено 299 процедур гемодиализа с гемодиафильтрацией и 13 процедур гемодиализа.

Тарифы на оплату медицинской помощи, оказываемой истцом при проведении заместительной почечной терапии методом гемодиализа и гемодиафильтрации в условиях дневного стационара, установлены в Приложении N 1 к Тарифному соглашению в системе ОМС Самарской области на 2017 года от 13.01.2017 (далее - "Тарифное соглашение").

В соответствии с положениями тарифного соглашения, общая сумма средств на оплату медицинской помощи по предъявленным счетам за январь 2017 года составила 1 924 344 руб., в подтверждение факта оказания медицинских услуг в январе 2017 года истцом представлены счет N 2271628103 от 31.01.2017, реестр счета от 31.01.2017.

Страховая компания в нарушение положений заключенного договора и закона об ОМС не провела медико-экономический контроль (установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям Договоров, территориальной программе ОМС, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи) случаев оказания помощи.

Услуги, оказанные истцом в январе 2017 года, были оплачены страховой компанией частично по платежному поручению N 291 от 10.02.2017 было перечислено 2 343 484 руб.

На текущий момент задолженность страховой компанией перед истцом за фактически оказанные услуги в январе 2017 года составила 581 010 руб.

3а февраль 2017 года истцом было выполнено 300 процедур гемодиализа с гемодиафильтрацией и 12 процедур гемодиализа.

В соответствии с положениями тарифного соглашения общая сумма средств на оплату медицинской помощи по предъявленным счетам за февраль 2017 года составила 1 924 680 руб., в подтверждение оказания медицинских услуг в феврале 2017 год представлены счет N 2271794774 от 28.02.2017, реестр счета от 28.02.2017.

Страховая компания в нарушение положений заключенного договора и Закона об ОМС не провела медико-экономический контроль (установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям Договоров, территориальной программе ОМС, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи) случаев оказания помощи.

Оказанные истцом медицинские услуги в феврале 2017 года были оплачены страховой компанией частично платежным поручением N 331 от 20.02.2017 в сумме 671 700 руб., в связи с чем, задолженность перед истцом за февраль 2017 года составила 1 252 980 руб.

Согласно исковому заявлению за март 2017 года истцом было выполнено 396 процедур гемодиализа с гемодиафильтрацией, 27 процедур гемодиализа, а также КСГ-41 (лекарственная терапия для пациентов получающих диализ) - 24 случая.

В соответствии с положениями Тарифного соглашения, общая сумма средств на оплату медицинской помощи по предъявленным счетам за март 2017 года составила 3 306 690 руб.

В подтверждение факта оказания медицинских услуг в марте 2017 года истцом предоставлены: счет N 2272002534 от 31.03.2017, реестр счета от 31.03.2017.

Страховая компания в нарушение положений заключенного договора и Закона об ОМС не провел медико-экономический контроль (установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям Договоров, территориальной программе ОМС, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи) случаев оказания помощи.

Услуги, оказанные истцом в марте 2017 года были оплачены страховой компанией частично платежным поручением N 591 от 15.03.2017 в сумме 580 000 руб. и N 689 от 11.04.2017 в сумме 1 253 990 руб., в связи с чем, задолженность страховой компанией перед истцом за март 2017 года составила 1 472 700 руб.

Исходя из искового заявления, в апреле 2017 года истцом было выполнено 364 процедуры гемодиализа с гемодиафильтрацией, 25 процедур гемодиализа, а также КСГ-41 (лекарственная терапия для пациентов, получающих диализ) - 27 случаев.

В соответствии с положениями тарифного соглашения, общая сумма средств на оплату медицинской помощи по предъявленным счетам за апрель 2017 года составила 3 059 098 руб.

В подтверждение факта оказания медицинских услуг в апреле 2017 года истцом предоставлены: счет N 2272193238 от 30.04.2017, реестр счета от 30.04.2017.

Услуги, оказанные истцом в апреле 2017 года, были оплачены страховой компанией частично платежным поручением N 831 от 18.04.2017 в сумме 1 ООО ООО руб. и N 936 от 11.05.2017 в сумме 524 761 руб.. в связи с чем, задолженность страховой компании перед истцом за оказанные услуги в апреле 2017 года составила 1 534 337 руб.

Согласно исковому заявлению в мае 2017 истцом выполнено 412 процедур гемодиализа с гемодиафильтрацией, 32 процедуры гемодиализа.

В соответствии с положениями Тарифного соглашения, общая сумма средств на оплату медицинской помощи по предъявленным счетам за май 2017 года составила 2 736 192 руб.

В подтверждение факта оказания медицинских услуг в мае 2017 года истцом представлены счетом N 2272403773 от 31.05.2017, реестр счета от 31.05.2017.

Страховая организация в нарушение положений заключенного Договора и Закона об ОМС не провел медико-экономический контроль (установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на Основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям Договоров, территориальной программе ОМС, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи) случаев оказания помощи.

Услуги, оказанные истцом в мае 2017 года, оплачены страховой компанией платежным поручением N 1085 от 19.05.2017 в сумме 969 000 руб. и N1187 от 08.06.2017 в сумме 2 741 525 руб.

В июне 2017 года истцом было выполнено 386 процедур гемодиализа с гемодиафильтрацией, 39 процедур гемодиализа.

В соответствии с положениями Тарифного соглашения, общая сумма средств на оплату медицинской помощи по предъявленным счетам за июнь 2017 года составила 2 617 546 руб.

В подтверждение факта оказания медицинских услуг в июне 2017 года истцом предоставлены: счет N 2272607961 от 30.06.2017, реестр счета от 30.06.2017.

Страховая компания в нарушение положений заключенного договора и Закона об ОМС не провел медико-экономический контроль (установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям Договоров, территориальной программе ОМС, способам оплаты медицинской помощи и тарифам: на оплату медицинской помощи) случаев оказания помощи.

Услуги, оказанные истцом в июне 2017 года оплачены страховой компанией платежным поручением N 1341 от 16.06.2017 в сумме 685 500 руб. и N 1462 от 11.07.2017 в сумме 3 181 194 руб.

За июль 2017 года истцом выполнено 400 процедур гемодиализа с гемодиафильтрацией, 30 процедур гемодиализа, а также КСГ-41 (лекарственная терапия для пациентов, получающих диализ) -33 случая.

В соответствии с положениями Тарифного соглашения, общая сумма средств на оплату медицинской помощи по предъявленным счетам за июль 2017 года составила 3 458 336 руб.

В подтверждение факта оказания медицинских услуг в июле 2017 года истцом представлены: счет N 2272824168 от 31.07.2017, реестр счета от 31.07.2017.

Страховая компания в нарушение положений заключенного Договора и Закона об ОМС не провел медико-экономический контроль (установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям Договоров, территориальной программе ОМС, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи) случаев оказания помощи.

Услуги, оказанные истцом в июле 2017 года оплачены страховой компанией частично платежным поручением N 1569 от 14.07.2017 в сумме 1 434 000 руб. и N 1712 от 09.08.2017 в сумме 1 082 539 руб., в связи с чем, задолженность перед истцом в июле 20Пода составила 941 797 руб.

За август 2017 года истцом выполнено 393 процедуры гемодиализа с гемодиафильтрацией, 27 процедур гемодиализа, а также КСГ-41 (лекарственная терапия для пациентов, получающих диализ) - 32 случая.

В соответствии с положениями Тарифного соглашения,, общая -сумма средств на оплату медицинской помощи по предъявленным счетам за август 2017 г. составила 3 372 642,00 руб.

В подтверждение факта оказания медицинских услуг в августе 2017 года истцом представлены: счет N 2273033026 от 31.08.2017, реестр счета от 31.08.2017.

Страховая компания в соответствии с заключенным договором и Законом об ОМС провела, медико-экономический контроль (установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям Договоров, Территориальной программе ОМС, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи) случаев оказания помощи,

Результаты медико-экономического контроля оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом ОМС (ч. 9 ст. 40 Закона об ОМС).

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные ст. 41 Закона об ОМС и условиями Договора.

В нарушение порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230, Акт МЭК N 20030630141709081708 от 01.10.2017 не соответствует законодательно утвержденной форме, а именно не содержит достоверной информации о предъявленной к оплате сумме, выявленных нарушениях, размере удержаний и коду дефекта с расшифровкой.

Истец не согласился с выводами акта МЭК, в связи с чем, направил страховой компании протокол разногласий от 02.11.2017.

Услуги, оказанные истцом в августе 2017 года оплачены страховой компанией частично платежными поручениями N 1780 от 15.08.2017 в сумме 1 907 000 руб. и N 1892 от 11.09.2017 в сумме 489 447 руб., в связи с чем, задолженность страховой компании перед истцом за июль 2017 года составила 941 797 руб.

За сентябрь 2017 года истцом было выполнено 365 процедур гемодиализа с гемодиафильтрацией, 57 процедур гемодиализа, а также КСГ-41 (лекарственная терапия для пациентов, получающих диализ) - 33 случая.

В соответствии с положениями Тарифного соглашения, общая сумма средств на оплату медицинской помощи по предъявленным счетам за сентябрь 2017 года составила 3 351 806 руб.

В подтверждение факта оказания медицинских услуг в сентябре 2017 года истцом предоставлены: счет N 2273234994 от 30.09.2017. реестр счета от 30.09.2017.

Страховая компания в соответствии с заключенным договором и Законом об ОМС провела медико-экономический контроль (установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям Договоров, территориальной программе ОМС. способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи) случаев оказания помощи.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные ст. 41 Закона об ОМС и условиями договора.

В нарушение Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставлений медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утверждённому Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230. Акт МЭК N 20030630141710071709 от 01.10.2017 не соответствует законодательно утвержденной форме, а именно не содержит достоверной информации о предъявленной к оплате сумме, выявленных нарушениях, размере удержаний и коду дефекта с расшифровкой.

Истец не согласившись с выводами Акта МЭК, направил страховой компании протокол разногласий от 02.11.2017.

Услуги, оказанные истцом в сентябре 2017 года оплачены страховой компанией платежным поручением N 2120 от 11.10.2017 в сумме 3 000 000 руб. и N 2188 от 12.10.2017 в сумме 684 182 руб.

За октябрь 2017 года истцом было выполнено 369 процедур гемодиализа с гемодпафильтрацией, 58 процедур гемодиализа, а также КСГ-41 (Лекарственная терапия для пациентов, получающих диализ) - 34 случая.

В соответствии с положениями Тарифного Соглашения, общая сумма средств на оплату медицинской помощи по предъявленным счетам за октябрь 2017 года составила 3 406 376 руб.

В подтверждение факта оказания медицинских услуг в октябре 2017 года истцом представлены счет N 2273443317 от 31.10.2017, реестр счета от 31.10.2017.

Страховая организация в нарушение положений заключенного Договора и Закона об ОМС не провела медико-экономический контроль (установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской ПОМОЩИ застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям Договоров, территориальной программе ОМС. способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи) случаев оказания помощи.

Услуги, оказанные истцом в октябре 2017 года оплачены страховой частично платежным поручением N 2234 от 13.10.2017 в сумме 1 349 000 руб. и N 2423 от 13.11.2017 в сумме 1 509 389 руб., в связи с чем, задолженность страховой компании перед истцом в октябре 2017 года составила 547 987 руб.

За ноябрь 2017 года истцом было выполнено 380 процедур гемодиализа с гемодиафильтрацией, 64 процедур гемодиализа, а также КСГ-41 (лекарственная терапия для пациентов, получающих диализ) - 35 случаев.

В подтверждение факта оказания медицинских услуг в ноябре 2017 года истцом представлены счет N 2273663644 от 30.11.2017, реестр счета от 30.11.2017.

Страховая в нарушение положений заключенного Договора и Закона об ОМС не провела медико-экономический контроль (установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам па основании предоставленных: к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям Договоров, территориальной программе ОМС, способам Оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи) случаев оказания помощи.

Услуги, оказанные истцом в ноябре 2017 года оплачены страховой компанией платежным поручением N 2662 от 11.12.2017 в сумме 4 862 401 руб.

За декабрь 2017 года истцом выполнено 458 процедур гемодиализа с гемодиафильтрацией, 46 процедур гемодиализа, а также КСГ-41 (лекарственная терапия для пациентов, получающих диализ) - 37 случаев.

В соответствии с положениями Тарифного соглашения, общая сумма средств на оплату медицинской помощи по предъявленным счетам за декабрь 2017 года составила 3 948 040 руб.

В подтверждение факта оказания медицинских услуг в декабре 2017 года истцом представлены счет N 2273840750 от 31.12.2017, реестр счета от 31.12.2017.

Страховая в нарушение положений заключенного Договора и Закона об ОМС не провела медико-экономический контроль (установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на Основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям Договоров, территориальной программе

Услуги, оказанные истцом в декабре 2017 года оплачены страховой компанией частично платежным поручением N 98 от 19.01.2018 в сумме 803 928 руб., в связи с чем, задолженность страховой компании перед истцом за оказанные услуги в декабре 2017 года составила 3 040 443 руб.

Таким образом, общая сумма задолженности ответчика по оплате медицинской помощи, оказанной истцом в период с 01 января 2017 года по 31 декабря 2017 года, составила 6 442 443 руб.

Истцом в адрес ответчика направлена претензия о нарушении договорных обязательств исх. N 238/QMC от 18.03.2019, которая была оставлена ответчиком без удовлетворения, что послужило основанием для обращения в арбитражный суд с настоящим иском.

В силу статьи 37 Закона N 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с пунктом 2 статьи 39 Закона N 326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном названным Законом порядке.

В соответствии с частью 5 статьи 38 Закона N 326-ФЗ страховая медицинская организация при наличии у нее списка застрахованных лиц заключает с территориальным фондом договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

Между Страховой медицинской организацией и Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Самарской области (далее - "Ответчик", "ТФОМС СО") был заключен Договор о финансовом обеспечении ОМС на 2017 год, по условиям которого Территориальный фонд обязуется обеспечить финансирование деятельности страховой компании в сфере ОМС, а последняя - оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам.

В соответствии со статьей 3 Закона N 326-ФЗ обязательное медицинское страхование (ОМС) - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах территориальной программы ОМС и в установленных настоящим законом случаях в пределах базовой программы ОМС.

Участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации (часть 2 статьи 9 Закона N 326-ФЗ).

Согласно части 5 статьи 15, части 2 статьи 20 Закона N 326-ФЗ и части 1 статьи 11 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" медицинские учреждения, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в рамках программ ОМС.

В соответствии с пунктом 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

В силу пункта 1 части 1 статьи 20 Закона N 326-ФЗ медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом.

Согласно части 10 статьи 36 Закона N 326-ФЗ объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой ОМС, распределяются решением комиссии, указанной в части 9 названной статьи, между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями, исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи.

Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой ОМС субъекта Российской Федерации, в котором застрахованным лицам выдан полис ОМС, включают объемы предоставления медицинской помощи данным застрахованным лицам за пределами территории этого субъекта Российской Федерации.

При этом распределение объемов предоставления медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями должно быть произведено комиссией до 1 января года, на который осуществляется распределение (пункт 4 Положения о деятельности Комиссии, Приложение N 1 к приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 N 158-н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования"), то есть такое распределение осуществляется на будущий период и носит планируемый характер.

В части 6 статьи 38 Закона N 326-ФЗ предусмотрено, что в случае превышения установленного в соответствии с настоящим Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи, в том числе в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Согласно пункту 112.2 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 N 158-н, при недостатке целевых средств, полученных по заявкам, для оплаты медицинской помощи средства предоставляются из нормированного страхового запаса территориального фонда в соответствии с порядком использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда, установленным Федеральным фондом.

В соответствии с п. 14.2. формы типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, утвержденной Приказом Минздравсоцразвития России от 09.09.2011 г. N 1 ОЗОн территориальный фонд при прекращении настоящего договора в связи с приостановлением, отзывом или прекращением действия лицензии, ликвидации страховой медицинской организации оплачивает счета на оплату медицинской помощи в пределах установленных объемов с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, оставшиеся неоплаченными страховой медицинской организацией.

Согласно правовой позиции Конституционного Суда Российской Федерации, изложенной в Определении от 20.12.2016 г. N 2679-0, финансирование бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи по Закону об ОМС осуществляется при участии страховой медицинской организации, которая за счет целевых средств, предоставленных ей через территориальный фонд обязательного страхования производит оплату медицинской помощи медицинским организациям на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (статьи 14, 37-39 Закона об ОМС).

Таким образом, иск заявлен к надлежащему ответчику - Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Самарской области, что последним и не оспаривалось.

В соответствии с положениями договора истец обязался бесплатно оказать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС (п. 5.2. договора) и обеспечить застрахованным реализацию права на выбор медицинской организации и врача в соответствии с законодательством Российской Федерации (п. 5.1. договора), а страховая компания обязалась оплачивать медицинскую помощь, оказанную Истцом застрахованным лицам, в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы (п.4.1. договора).

Согласно пункту 4.1. договора расчет за оказанную медицинскую помощь осуществляется путем перечисления Страховой денежных средств на расчетный счет Истца на основании предъявленных истцом счетов и реестров счетов.

В порядке, установленном п. 4.1. и 4.2 договора страховая компания до 28 числа каждого месяца включительно должен перечислять истцу аванс в размере суммы средств, указанной в заявке на авансирование полученной от Истца, и произвести окончательный расчет до 18 числа каждого месяца включительно (режим оплаты "аванс - окончательный расчет").

Аналогичные положения содержатся в ст. 38 Закона N 326-ФЗ.

В пункте 123 указанных Правил ОМС определено, что объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача, с учетом условий, указанных в данном пункте.

Таким образом, исходя из положений статей 36, 38 Закона N 326-ФЗ, Правил ОМС объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год с последующей корректировкой при необходимости, распределение объемов медицинской помощи носит постоянный характер, указанные объемы могут быть скорректированы, в связи с чем, ответчик как страховая медицинская организация имел возможность направить заявку на недостающие средства в территориальный фонд и получить дополнительные средства на оплату медицинской помощи.

В соответствии с частью 6 статьи 39 Закона N 326-ФЗ и пунктом 110 Правил ОМС оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи.

Факт оказания истцом застрахованным лицам в 2017 году медицинских услуг по обязательному медицинскому страхованию в спорной сумме подтверждается представленными в материалы дела доказательствами и ответчиком не оспорен.

Суд первой инстанции отклонил доводы ответчика о том, что в соответствии с протоколами Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования N 1-2017 от 27.01.2017 и N 8-2917 от 23.08.2017 для ООО "Фрезениус Нефрокеа" установлена сумма в размере 44 159 052 руб. для оплаты 571 случая программного гемодиализа, а поэтом услуги, оказанные сверх установленных объемов, утвержденных территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи на территории Самарской области, могут быть оплачены только по решению Комиссии по разработке территориальной программы ОМС, тогда как письмом N 793 от 19.03.2018 ТФОНМС Самарской области проинформировал истца об отрицательном решении по вопросу распределения дополнительного объема финансовых средств для организации.

Оказание медицинской помощи в большем, чем запланировано объеме, объясняется истцом увеличением лечебно-профилактических учреждений, направлявших истцу заявки на проведение медицинских услуг по лабораторной диагностике застрахованным лицам. Указанное свидетельствует об увеличении числа застрахованных лиц, имеющих потребность в медицинской помощи.

Поскольку территориальная программа обязательного медицинского страхования является гарантией обеспечения жителей бесплатной медицинской помощью, лечебное учреждение не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам.

Напротив, в силу части 1 статьи 11 Закона N 323-ФЗ отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются, часть 7 статьи 38 Закона N 326-ФЗ и Правила обязательного медицинского страхования (в частности, пункты 112 и 123) при этом предусматривают возможность корректировки объемов (соответствующая правовая позиция изложена в определениях Верховного Суда Российской Федерации от 17.06.2015 N 307-ЭС15-6069 и от 23.05.2016 N 301-ЭС16-3997).

Согласно статье 2 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон N 323-ФЗ) медицинская помощь - это комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг. Под медицинской услугой понимается медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение.

Поскольку Территориальная программа обязательного медицинского страхования является гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью (теми ее видами, которые поименованы в программе), то лечебное учреждение, включенное в названную программу, в силу положений пункта 1 статьи 11 Закона N 323-ФЗ и пункта 2 статьи 20 Закона N 326-ФЗ не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам, либо оказать такую помощь в меньшем объеме, чем предусмотрено медико-социальными стандартами.

При этом федеральное законодательство не ставит в зависимость возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, бесплатной медицинской помощи, следовательно, оплата услуг, оказанных медицинской организацией в рамках программы обязательного медицинского страхования сверх установленного объема, являются обязательством системы ОМС.

Кроме того, действующее законодательство исходит из того, что ответственность за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования на медицинские организации не возложена.

Само по себе превышение установленных объемов медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию не является основанием для отказа в оплате оказанных медицинских услуг.

Довод ответчика о том, что застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации и субъекта Российской Федерации лишь в объеме, установленном базовой и территориальной программой ОМС, соответственно, признан судом первой инстанции несостоятельным и противоречащим установленным государством гарантиям бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Отказ в предоставлении бесплатной медицинской помощи влечет для медицинской организации установленную законом ответственность.

Таким образом, в данном случае у истца, включенного в территориальную программу ОМС, являющуюся гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощи, отсутствует право на отказ в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным лицам.

При определения объема оказанных услуг суд первой инстанции руководствовался данными, указанными в Регламенте информационного взаимодействия в системе ОМС на территории Самарской области, размещенными на официальном сайте Территориального фонда обязательного медицинского страхования Самарской области, на первом листе которого имеются сканкопии подписей и печатей лиц, утвердивших данный Регламент. Доказательства недостоверности размещенного на официальном сайте Регламента, которым руководствуются в своей деятельности участники и субъекты системы обязательного медицинского страхования на территории Самарской области не представлено.

В соответствии с Регламентом информационного взаимодействия в системе обязательного медицинского страхования на территории Самарской области медицинские организации (МО) в течение отчётного месяца формируют и отправляют реестры оказанной медицинской помощи в ТФОМС. ТФОМС обрабатывает эту информацию по общим принципам, в случае успешной обработки формирует и передает в страховые медицинские организации (СМО) электронные реестры медицинских услуг, полученные от МО, для проведения предварительного контроля, эти же пакеты передаются в МО. СМО проводят предварительный контроль электронных реестров медицинских услуг, полученных от ТФОМС, формируют и передают в ТФОМС результат обработки, с обязательным заполнением поля - "оплата". Полученный от СМО результат обработки ТФОМС передаёт в МО для возможной коррекции и перевыставления в соответствии с общими принципами. По завершению отчётного месяца ТФОМС по всем пакетам отчётного месяца с значением поля -"Оплата" формирует электронные реестры счетов.

Таким образом, факт оказания медицинских услуг подлежащих оплате либо не подлежащих оплате (отказы) фактически подтверждается Реестрами оказанных услуг.

Поскольку действующее законодательство гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи в системе ОМС, оказанные медицинскими организациями в надлежащем порядке медицинские услуги сверх установленного объема относятся к страховым случаям и подлежат оплате.

Пунктами 7-9 статьи 39 Закона N 326-ФЗ установлена ответственность сторон за нарушение основных обязательств по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

При этом ответственность за превышение запланированных объемов медицинской помощи в числе прочих не указана, следовательно, применение иных мер ответственности разработанным типовым договором противоречит положениям Закона N 326-ФЗ (указанная правовая позиция изложена в Определении Верховного Суда Российской Федерации от 13.01.2016 N 303-ЭС15-19633).

Доказательства, подтверждающие, что оказанные услуги не входят в перечень услуг, оказываемых по программе обязательного медицинского страхования, в материалах дела отсутствуют.

Доказательства необоснованности объема взыскиваемых средств за фактически оказанные истцом услуги ответчиком не представлены.

Положениями части 8 статьи 14 Закона N 326-ФЗ установлено, что страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

В соответствии со статьей 39 Закона N 326-ФЗ между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования заключается договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Таким образом, заключенный сторонами договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию является договором возмездного оказания услуг и регулируется положениями Главы 39 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ).

Исследовав имеющиеся в материалах дела доказательства, суд первой инстанции пришел к выводу о том, что истец выполнил принятые на себя обязательства по договору, оказал застрахованным лицам, в пользу которых заключен договор, необходимую медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС, в оказании которой истец отказать не вправе, соответственно, у ответчика, как у правопреемника страховой компании, возникла обязанность по оплате оказанных услуг. Стоимость услуг материалами дела подтверждена, доказательств оплаты оказанных услуг материалы дела не содержат.

Принимая во внимание указанные обстоятельства, руководствуясь статьями 309, 310, 779, 781 Гражданского кодекса Российской Федерации, статьями 9, 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, статьями 2, 11, 14, 15, 20, 39 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", суд первой инстанции правомерно и обоснованно удовлетворил иск.

В апелляционной жалобе не приведено доводов, опровергающих выводы суда первой инстанции.

Обжалуемое решение принято судом первой инстанции обоснованно, в соответствии с требованиями норм материального и процессуального права, содержащиеся в нем выводы, соответствуют установленным по делу фактическим обстоятельствам и имеющимся доказательствам. Нарушений норм процессуального права, являющихся в силу части 4 статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации безусловным основанием для отмены судебного акта, арбитражным апелляционным судом не установлено.

Судебные расходы, связанные с рассмотрением дела в суде апелляционной инстанции, в соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации относятся на заявителя апелляционной жалобы.

Руководствуясь статьями 110, 268-271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Одиннадцатый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Самарской области от 11.03.2020 по делу N А55-39131/2019 оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в срок, не превышающий двух месяцев, в Арбитражный суд Поволжского округа.

Председательствующий судья

С.А. Кузнецов

Судьи

О.И. Буртасова
В.А. Морозов

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас

Получить бесплатный доступ

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.