Постановление Шестого арбитражного апелляционного суда от 5 июня 2020 г. N 06АП-1353/20 по делу N А04-7752/2019

г. Хабаровск

05 июня 2020 г.

А04-7752/2019

Резолютивная часть постановления объявлена 03 июня 2020 года.

Полный текст постановления изготовлен 05 июня 2020 года.

Шестой арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи Мильчиной И.А.

судей Сапрыкиной Е.И., Швец Е.А.

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Васильевой И.А.

в отсутствие участвующих в деле лиц

рассмотрев в судебном заседании апелляционную жалобу Негосударственного учреждения здравоохранения "Отделенческая больница на станции Тында ОАО "РЖД"

на решение от 28.01.2020

по делу N А04-7752/2019

Арбитражного суда Амурской области

по заявлению Негосударственного учреждения здравоохранения "Отделенческая больница на станции Тында ОАО "РЖД" (ОГРН 1042800171061, ИНН 2808016397)

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Амурской области (ОГРН 1022800524163, ИНН 2801028065)

третье лицо акционерное общество "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" (ОГРН 1027739008440, ИНН 7728170427)

об оспаривании решения

УСТАНОВИЛ:

Негосударственное учреждение здравоохранения "Отделенческая больница на станции Тында открытого акционерного общества "Российские железные дороги" (далее - НУЗ "Отделенческая больница на ст. Тында ОАО "РЖД") обратилось в Арбитражный суд Амурской области с требованием к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Амурской области (далее - ТФОМС Амурской области) о признании недействительным решения от 15.07.2019 N 01-13/2-1337.

В качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельные требования относительно предмета спора, привлечено акционерное общество "Страховая компания "Согаз-Мед" (далее - АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед").

Не согласившись с принятым судебным актом, НУЗ "Отделенческая больница на ст. Тында ОАО "РЖД" обратилось в Шестой арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой, в которой просило решение суда первой инстанции отменить, принять новый судебный акт об удовлетворении требования.

Доводы апелляционной жалобы сводятся к позиции заявителя об оказании медицинской помощи пациентке в полном объеме в соответствии с диагнозом, в пределах объема выполняемого стандарта бесплатной медицинской помощи и отсутствием необходимости проведения дополнительных исследований. Настаивает на ошибочности вывода суда о необоснованном оказании медицинских услуг не по программе обязательного медицинского страхования (далее - ОМС), а за плату, поскольку не учтено, что направление на платный анализ выдано пациенту по его просьбе из-за беспокойства по поводу болезни.

Фонд выразил несогласие с доводами заявителя в отзыве на апелляционную жалобу, просил оставить в силе судебный акт.

Лица, участвующие в деле, надлежащим образом извещенные о времени и месте судебного разбирательства, явку своих представителей в судебное заседание не обеспечили, в связи с чем судебная коллегия на основании статей 156, 266 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ) рассмотрела апелляционную жалобу в их отсутствие. Фондом заявлено ходатайство о рассмотрении апелляционной жалобы в его отсутствие.

Проверив законность и обоснованность судебного акта в порядке, установленном статьями 266, 268 АПК РФ, изучив доводы апелляционной жалобы, судебная коллегия не находит оснований для отмены решения суда первой инстанции.

Как следует из материалов дела и установлено судом, по жалобе гражданина о проверке правомерности оплаты им медицинской помощи за счет его личных средств (проведение исследования уровня антигена аденогенных раков СА 125 в крови, исследование уровня антигена плоскоклеточных раков РЭА в крови), рекомендованное врачом акушером - гинекологом НУЗ "Отделенческая больница на ст. Тында ОАО "РЖД", АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" проведена экспертиза качества медицинской помощи и составлен акт от 22.04.2019 N ЗМ143-00064 медико-экономической экспертизы страхового случая. Экспертом зафиксирован код дефекта при оказании учреждением медицинской помощи: 1.4. - "взимание платы с застрахованного лица за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой ОМС".

ТФОМС Амурской области на основании поступившей от больницы претензии в связи с несогласием с результатами медико-экономической экспертизы, оформленной актом от 22.04.2019 N ЗМ143-00064, рассмотрел представленные медицинской организацией документы и организовал проведение повторной медико-экономической экспертизы.

По результатам повторной экспертизы оформлен акт реэкспертизы от 16.07.2019 N 030089, которым фонд подтвердил вывод страховой компании и согласился с выявленным кодом дефекта 1.4. - "взимание платы с застрахованного лица за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой обязательного медицинского страхования". Также признано обоснованным применение к больнице финансовых санкций в виде возврата законному представителю застрахованного лица денежных средств в размере 1 389,0 рублей и штрафа в размере 17 393,50 рубля.

Не согласившись с решением фонда, медицинское учреждение обратилось с заявлением в арбитражный суд, который, отказывая в удовлетворении заявленного требования, согласился с выводами страховой организации и фонда о нарушении учреждением установленных законодательством правил оказания пациентам медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС, так как оплата по выявленному случаю должна осуществляться за счет средств Фонда в рамках ОМС.

В соответствии со статьей 4 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ) одним из основных принципов осуществления обязательного медицинского страхования является обеспечение за счет средств ОМС гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной и базовой программ ОМС.

Согласно части 5 статьи 15 Закона N 326-ФЗ медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В силу подпункта 1 пункта 1 статьи 20 Закона N 326-ФЗ медицинская организация имеет право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных настоящим Законом.

В свою очередь, в силу пункта 1 статьи 16 и пункта 2 статьи 20 Закона N 326-ФЗ застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание медицинской помощи при наступлении страхового случая, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования. Медицинская организация обязана бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования.

Вместе с этим права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, равно как и деятельность страховых медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования реализуется на основании договоров о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, а также договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (пункт 7 статьи 14, статья 37 Закона N 326-ФЗ).

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС. При этом оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС (пункты 2 и 9 статьи 39 Закона N 326-ФЗ).

В соответствии с частью 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон N 323-ФЗ) каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

В силу пункта 6 Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 04.10.2012 N 1006, лечебное учреждение обязано информировать пациента о возможности получения соответствующих видов и объемов медицинской помощи без взимания платы в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

В приложении N 20 приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 01.11.2012 N 572н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)" (далее - Порядок N 572н) приведен базовый объем исследований в стационарных условиях, в соответствии с которым при быстром росте опухоли рекомендованы дополнительные исследования уровня антигена аденогеновых раков СА 125 в крови.

Материалами дела подтверждается, что пациентка Климович Т.А. наблюдалась в НУЗ "Отделенческая больница на ст. Тында ОАО "РЖД" с 2016 года с диагнозом миома тела матки.

Согласно протоколу заседания врачебной комиссии по контролю качества медицинской помощи и безопасности медицинской деятельности НУЗ "Отделенческая больница на ст. Тында ОАО "РЖД" от 03.04.2019, в марте 2019 года при проведении ультра-звукового исследования (далее - УЗИ) органов малого таза у пациентки обнаружена отрицательная динамика - рост размера узлов и увеличение ширины эндометрии, диагноз - миома тела матки, железистая гиперплазия эндометрия.

Учитывая результаты УЗИ и гистологического исследования от 12.03.2019, пациентке предложено пройти исследование крови на онкомаркеры, с учетом чего врачом-гинекологом выдано направление на исследование СА - 125 и РЭА в крови, заверенное подписью и печатью врача.

Получив направление на данный вид исследования, ей пришлось оплатить анализ крови на онкомаркеры и РЭА на общую сумму 1 389 рублей.

Таким образом, медицинское учреждение не обеспечило в полном объеме застрахованному лицу оказание необходимых медицинских услуг, что и послужило поводом для заключения с пациенткой договора платных медицинских услуг.

Вопреки доводам апелляционной жалобы, медицинские услуги, оказываемые в рамках ОМС, могут быть оказаны платно в случае обоснованного отказа пациента от оказания услуг в рамках ОМС.

Доказательств отказа пациента от получения медицинских услуг, подлежащих оказанию в рамках ОМС, материалы дела не содержат, как и не содержат подтверждения "осознанной добровольности" с учетом отсутствия у пациента специальных познаний в указанной области об объеме и качестве услуг, подлежащих оказанию ему в рамках ОМС, обоснованности применения в данном случае платных услуг.

По перечню оснований для отказа в оплате медицинской помощи, взимание платы с застрахованного лица за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой ОМС, классифицируется как необоснованный отказ застрахованным лицам в оказании медпомощи по территориальной программе ОМС (пункт 1.4 приложения N 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 N 36, пункт 1.4 приложения N 41 к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования Амурской области на 2019 год от 29.12.2018).

С учетом установленных по делу обстоятельств, суд правомерно отказал в удовлетворении заявленного требования.

Довод апелляционной жалобы о том, что в рассматриваемом страховом случае оказывалась достаточная медицинская услуга, в пределах Порядка N 572н, не подтвержден документально и противоречит имеющимся в деле доказательствам.

При вынесении решения судом в соответствии со статьей 71 АПК РФ оценены все представленные сторонами доказательства в их совокупности и взаимосвязи. Выводы, изложенные в решении суда, соответствуют материалам дела. Нарушений или неправильного применения норм процессуального права при вынесении решения судом не допущено.

При таких обстоятельствах оснований для отмены решения суда и удовлетворения апелляционной жалобы у суда апелляционной инстанции не имеется.

Излишне уплаченная заявителем государственная пошлина в сумме 1 500 рублей подлежит возврату последнему из федерального бюджета на основании статьи 104 АПК РФ, статей 333.21, 333.40 Налогового кодекса Российской Федерации.

Руководствуясь статьями 104, 258, 268-271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Шестой арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение от 28.01.2020 по делу N А04-7752/2019 Арбитражного суда Амурской области оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Возвратить НУЗ "Отделенческая больница на ст. Тында ОАО "РЖД" из федерального бюджета государственную пошлину в размере 1 500 рублей, излишне уплаченную по платежному поручению от 26.03.2020 N 526.

Выдать справку на возврат государственной пошлины.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Дальневосточного округа в течение двух месяцев со дня его принятия через арбитражный суд первой инстанции.

Председательствующий судья

И.А. Мильчина

Судьи

Е.И. Сапрыкина Е.А. Швец