Постановление Седьмого арбитражного апелляционного суда от 3 июня 2020 г. N 07АП-1843/20 по делу N А45-24742/2019

город Томск

03 июня 2020 г.

Дело N А45-24742/2019

Седьмой арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего Логачева К.Д.,

судей Павлюк Т.В.,

Хайкиной С.Н.,

при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Винник А.С., с использованием средств аудиозаписи, рассмотрел в судебном заседании апелляционную жалобу Территориального Фонда обязательного медицинского страхования Новосибирской области (N 07АП-1843/2020) на решение от 12.12.2019 Арбитражного суда Новосибирской области по делу N А45-24742/2019 (судья Нахимович Е.А.) по заявлению Территориального Фонда обязательного медицинского страхования Новосибирской области (630099, г. Новосибирск, пр. Красный, д. 42 А, ИНН 5406019019, ОГРН 1025402475020) к обществу с ограниченной ответственностью ВТБ медицинское страхование (115432, г. Москва, пр-д Юднопортовый 2-й, д. 27 А стр. 1, ИНН 9723030797, ОГРН 1177746612581) о взыскании штрафа в размере 47 666, 17 руб.

Третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора: государственное бюджетное учреждение здравоохранения Новосибирской области "Консультативно-диагностическая поликлиника N 2" (630090, г. Новосибирск, пр-т Морской, д. 25, ИНН 5408183913, ОГРН 102540361746),

В судебном заседании приняли участие:

от заявителя: Мусихин И.В., доверенность от 09.01.2020.

УСТАНОВИЛ:

Территориальный Фонд обязательного медицинского страхования Новосибирской области (далее - истец, Фонд, ТФОМС НСО) обратился в Арбитражный суд Новосибирской области с заявлением к обществу с ограниченной ответственностью ВТБ медицинское страхование (далее - ответчик, общество, ООО ВТБ МС) о взыскании штрафа в размере 47 666, 17 руб.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено государственное бюджетное учреждение здравоохранения Новосибирской области "Консультативно-диагностическая поликлиника N 2" (далее - третье лицо, ГБУЗ НСО "Консультативно-диагностическая поликлиника N 2").

Решением Арбитражного суда Новосибирской области от 12.12.2019 в удовлетворении заявленных требований отказано.

Не согласившись с принятым судебным актом, ТФОМС НСО обратился в суд с апелляционной жалобой, в которой просит решение суда первой инстанции отменить, принять по делу новый судебный акт.

Апелляционная жалоба мотивирована тем, что в нарушение главы 24 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации дело рассмотрено судом первой инстанции в общеисковом порядке. Указывает, что в настоящем случае истек трехмесячный срок на обжалование ненормативного правового акта. Суд первой инстанции неправомерно пересмотрел выводы экспертов не относящиеся к юридической стороне вопроса. Также Фонд не согласен с выводами суда относительно реэкспертизы N 189 от 24.05.2018 по пунктам 3.1.2, 3.1.3, 3.1.4.

В порядке статьи 262 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации ООО ВТБ МС представило отзыв на апелляционную жалобу, в котором просит решение суда первой инстанции оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения, указывая, что доводам жалобы суд первой инстанции дал надлежащую оценку.

В связи с угрозой распространения на территории Российской Федерации новой коронавирусной инфекции (2019-nCoV) судебное заседание по рассмотрению апелляционной жалобы ТФОМС НСО неоднократно откладывалось.

В судебном заседании апелляционной инстанции представитель Фонда апелляционную жалобу поддержал по изложенным в ней основаниям.

Иные лица, участвующие в деле, надлежащим образом извещенные о месте и времени судебного заседания, не явились в судебное заседание суда апелляционной инстанции.

Арбитражный апелляционный суд считает возможным на основании статей 123, 156, 266 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации рассмотреть дело в отсутствие неявившихся лиц.

Исследовав материалы дела, доводы апелляционной жалобы, отзыва, проверив в соответствии со статьей 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации законность и обоснованность решения, суд апелляционной инстанции считает его не подлежащим отмене по следующим основаниям.

Как следует из материалов дела и установлено судом, ТФОМС НСО в отношении ООО ВТБ МС, в связи с поступлением жалобы от застрахованного лица (полис ОМС 547325 0884000116), проведен контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи посредством повторной экспертизы качества медицинской помощи (далее - ЭКМП, реэкспертиза).

В результате проведенных ТФОМС НСО реэкспертиз в ООО ВТБ МС направлена претензия N 5269-05 от 07.11.2018, согласно которой Новосибирскому филиалу ООО ВТБ МС необходимо уплатить ТФОМС НСО:

- штраф в размере 10% от необоснованно оплаченной суммы - 6 340,31 руб. за нарушения, указанные в актах реэкспертизы от 23.05.2018 N 188, от 24.05.2018 N 189,

- штраф в размере 100% от суммы средств необоснованного применения к медицинским организациям штрафных санкций по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в сумме 47 581,74 руб., за нарушения, указанные в актах реэкспертизы от 23.05.2018 N 188, от 24.05.2018 N 189.

Поскольку ответчик оставил претензию без удовлетворения, Фонд обратился в арбитражный суд с настоящим исковым заявлением.

Отказывая в удовлетворении заявленных требований, суд первой инстанции исходил из их необоснованности.

Апелляционный суд находит выводы суда первой инстанции обоснованными и соответствующими действующему законодательству исходя из следующего.

Правоотношения, возникающие в сфере обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ).

В соответствии с пунктами 7, 8 статьи 14 от 29.11.2010 Закона N 326-ФЗ страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией, и отвечают по обязательствам, возникающим из указанных договоров.

Согласно пункту 10 части 2 статьи 38 Закона N 326-ФЗ страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и представлять отчет о результатах такого контроля.

В силу пункта 12 части 7 статьи 34 Закона N 326-ФЗ территориальный фонд осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

На основании части 14 статьи 38 Закона N 326-ФЗ территориальный фонд обязательного медицинского страхования в случае выявления нарушений договорных обязательств со стороны страховой медицинской организации при возмещении ей затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств.

Частью 1 статьи 40 Закона N 326-ФЗ предусмотрено, что контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи на обязательное медицинское страхование.

Согласно пункту 38 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС (далее - Порядок N 230), действовавшего в период спорных правоотношений, территориальный фонд обязательного медицинского страхования на основании части 11 статьи 40 Закона N 326-ФЗ осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.

В силу пункта 39 Порядка N 230 повторные медико-экономическая экспертиза или экспертиза качества медицинской помощи (далее - реэкспертиза) - проводимая другим специалистом-экспертом медико-экономическая экспертиза или другим экспертом качества медицинской помощи экспертиза качества медицинской помощи с целью проверки обоснованности и достоверности выводов по ранее принятым заключениям, сделанным специалистом-экспертом или экспертом качества медицинской помощи, первично проводившим медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи. Повторная экспертиза качества медицинской помощи может осуществляться параллельно или последовательно с первой тем же методом, но другим экспертом качества медицинской помощи.

Пунктом 40 Порядка N 230 предусмотрено, что задачами реэкспертизы являются: а) проверка обоснованности и достоверности заключения специалиста-эксперта или эксперта качества медицинской помощи, первично проводившего медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи; б) контроль деятельности отдельных специалистов-экспертов (экспертов) качества медицинской помощи.

На основании подпункта "д" пункта 41 Порядка N 230 одним из оснований проведения реэкспертизы является поступившая от застрахованного лица жалоба на качество оказания медицинской помощи.

Судом установлено и следует из материалов дела, что основанием обращения Фонда в суд с настоящим исковым заявлением явилось, по мнению истца, нарушение обществом своих обязательств по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 01.01.2012 N 2.

Относительно пункта 3.1.2 реэкспертизы, апелляционный суд приходит к следующим выводам.

Так, в представленной Медицинской организацией по запросу ответчика от 17.01.2018 карте N Г011694 отсутствовала запись об осмотре терапевта на дому 10.12.2017. Данное обстоятельство подтверждается актом ЭКМП N 199978/265/2/54/3 от 09.02.2018 и экспертным заключением, подписанным в соответствии с Порядком N 230.

В акте реэкспертизы Истцом описывается осмотр без указания места проведения осмотра (на дому, в поликлинике), указано, что отсутствует сбор жалоб, анамнеза, не описан неврологический статус, имеется ссылка на лабораторное исследование от 14.09.2017 (давность 3 месяца). При этом, выявленное нарушение за отсутствие назначения статинов и дезагрегатов обосновано ссылкой на Приказ Минздрава России от 15.12.2012 N 926н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при заболеваниях нервной системы" (не устанавливающий схемы медикаментозного лечения пациентов), а также национального руководства "Неврология" 2014, под ред. Гусева Е.И., Коновалова А.Н.,ГехтА.Б.

Однако, указанное Национальное Руководство не может считаться основанием для выставления дефекта 3.2.1, так как Приложением 8 Порядка однозначно определен список нормативных документов, за невыполнение, ненадлежащее и/или несвоевременное исполнение требований которых может быть выставлено данное нарушение, а именно: порядки оказания медицинской помощи, стандарты медицинской помощи и (или) клинические рекомендации (протоколы лечения).

Как верно отметил суд первой инстанции, национальные руководства не включены в данный перечень, как и в перечень документов в соответствии с которыми, организуется медицинская помощь (статья 37 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Вместе с тем, дефект 4.6 выставлен ответчиком обоснованно. Акт ЭКМП со стороны медицинской организации подписан без разногласий. На момент проведения ЭКМП в медицинской карте отсутствовала запись о приеме на дому 10.12.2017.

При этом суд первой инстанции, проанализировав запись о приеме на дому 10.12.2017 в карте N Г011694 и её оценкой в акте реэкспертизы N189, обоснованно указал на отсутствие корреляции между ними.

В записи о явке пациента в поликлинику 11.12.2017 отсутствует указание на её осмотр на дому от 10.12.2017, указано на первичный прием, назначено лечение, полностью отличающееся от лечения в записи на дому при полном совпадении диагноза (I67.8 Другие уточненные поражения сосудов головного мозга).

С учётом изложенного, апелляционный суд поддерживает выводы суда первой инстанции, что санкция по пункту 11.5 Приложения N 3 "Перечня санкций за нарушение договорных обязательств" к договору о финансовом обеспечении ОМС от 01.01.2012 N 2 в размере необоснованного оплаченной суммы 12,89 рублей и штрафа 11 224,39 руб. применена истцом к ответчику необоснованно.

Рассмотрев доводы апелляционной жалобы относительно пункта 3.1.3 реэкспертизы N 189 от 24.05.2018, апелляционный суд считает их подлежащими отклонению.

Согласно представленным в материалы дела пояснениям пациентки, относительно записей в карте за 18.09.2017 и 21.09.2017, записи приемов напечатаны и вклеены после её обращения с жалобой в страховую компанию.

Проанализировав записи за 18.09.2017 и 21.09.2017, суд первой инстанции обоснованно указал, что между 13.09.2017 и 18.09.2017 имеются записи других специалистов, нарушена хронология записей, идут записи за 13.09.2017 (терапевт), 13.09.2017 (хирург), 13.09.2017 (кардиолог), 20.09.2017 (кардиолог), 18.09.2017 и 21.09.2017 (терапевт).

Кроме того, в записях за 13.09.2017, 18.09.2017, 21.09.2017 имеются противоречия. Так в записи за 13.09.2017 указано: лечение - льготные рецепты, следующая явка не назначена. В записи от 18.09.2017 написано - лечение продолжать от 13.09.17.

Таким образом, дефект 4.6 "несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов" выставлен Медицинской организации ответчиком обоснованно.

Апелляционный суд также поддерживает выводы суда первой инстанции, сделанные по пункту 3.1.4 реэкспертизы.

Так, в медицинской карте N Г011694 отсутствовали записи двух посещений терапевта за период 16.01.2018-17.01.2018, что подтверждается актом ЭКМП N 199978/265/2/54/2 от 09.02.2018 и экспертным заключением, подписанными в соответствии с Порядком N230.

Согласно экспертному заключению ответчика, в медицинской карте нет записей о приеме врача терапевта в даты 16.01.2018-17.01.2018, при этом в реестре счетов есть записи об осмотре пациентки в указанные даты.

В свою очередь, как верно отметил суд первой инстанции, из заключения эксперта истца невозможно установить, что именно оценивал эксперт, указано, что сбор жалоб не полный, отсутствует сбор анамнеза, не описан неврологический статус, не отражена плановая гипотензивная терапия, прием дезагрегатов, не назначены статины. Нарушение выставлено со ссылкой на Приказ Минздрава России от 15.12.2012 N 926н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при заболеваниях нервной системы", а также национального руководства "Неврология" 2014, под ред. Гусева Е.И., Коновалова А.Н., Гехт А.Б. Указывая на необоснованное применение дефекта 4.6 к медицинской организации, эксперт не описал причины признания его таковым.

Между тем, анализ записей медицинской карты за 16.01.2018-17.01.2018 свидетельствует об искажении сведений.

Так за 16.01.2018 прием оформлен как первичный, следующая явка не назначена, за 17.01.2018 (на следующий день) снова оформлен первичный прием, указано - "лечение продолжить", далее, через 4 дня пациентка посещает своего участкового терапевта Макарову Н.В. и при этом снова оформлен первичный осмотр, нет никаких ссылок на осмотры 16.01.2018-17.01.2018, сделанные врачом Свиридовой З.Г., нет ни отмены, ни подтверждения, ни оценки эффективности лечения, назначенного в записях врача Свиридовой З.Г., терапевтом Макаровой Н.В. назначено совершенно иное лечение.

Кроме того, согласно пояснениям пациентки: "приемы терапевтом сомнительны, так как терапевт Свиридова З.Г. не является моим лечащим врачом, все приемы Свиридовой З.Г. значатся в амбулаторной карте первичными, в записях приемов цель их непонятна, сомнительны назначения и рекомендации, которые ни от кого не получала и лечения такого не проводила".

Более того, из представленной третьим лицом информации из медицинской информационной системы Новосибирской области следует, что имеются сведения только о двух случаях лечения 21.09.2017 и 17.01.2018, что так же подтверждает отсутствие приемов в иные даты.

Таким образом, суд первой инстанции пришел к правомерному выводу о том, что санкция по пункту 11.1 Приложения N 3 "Перечня санкций за нарушение договорных обязательств" к договору о финансовом обеспечении ОМС от 01.01.2012 N 2 в размере необоснованного оплаченной суммы 7,10 рублей и штраф 12 777,84 рублей применена истцом к ответчику незаконно.

Отклоняя доводы истца о том, что суд первой инстанции неправомерно пересмотрел выводы экспертов не относящиеся к юридической стороне вопроса, апелляционный суд исходит из следующего.

Арбитражный суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств, учитывая относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности. При этом ни одно из доказательств не имеет заранее установленной силы (части 1, 2, 5 статьи 71 АПК РФ).

Как усматривается из материалов дела, суд первой инстанции, проанализировав представленные в материалы дела доказательства в их совокупности и взаимосвязи, установил нарушение хронологии, отсутствие корреляции записей в медицинской карте застрахованного лица. При этом правильность установления диагноза или оценка лечения предметом спора не являлись.

Доводы Фонда о допущенных судом первой инстанции процессуальных нарушениях, выразившихся в не рассмотрении настоящего дела в порядке главы 24 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, отклоняются апелляционным судом.

Так, из материалов дела следует, что ТФОМС НСО обратился в суд с исковым заявлением, содержащим требования о взыскании с ООО ВТБ МС штрафа в размере 47 666, 17 руб., в связи с отказом ответчика исполнить претензию Фонда в добровольном порядке.

Таким образом, исковое заявление ТФОМС НСО не содержало требований нематериального характера подлежащих рассмотрению в порядке главы 24 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

В соответствии с позицией Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации, изложенной в постановлениях Президиума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 15.01.2013 N 7034/12 по делу N А53-20653/11, от 10.02.2009 N 8605/08 по делу N А73-83/2007-63, требования имущественного характера должны рассматриваться в порядке искового производства. При этом, если в одном заявлении изложены как требования об оспаривании ненормативного акта, так и требования имущественного характера, последние рассматриваются по правилам искового производства.

Исходя из вышеизложенного, доводы Фонда о пропуске трехмесячного срока на обжалование ненормативного правового акта признаются апелляционным судом несостоятельными и подлежащими отклонению.

При таких обстоятельствах, суд первой инстанции, исследовав в порядке статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, представленные в материалы дела доказательства в их совокупности и взаимосвязи, принял законный и обоснованный судебный акт.

Ссылка Фонда на наличие иной судебной практики, отклоняется судом апелляционной инстанции, поскольку различие результатов рассмотрения дел, по каждому из которых устанавливается конкретный круг обстоятельств на основании определенного материалами каждого из дел объема доказательств, представленных сторонами, само по себе не свидетельствует о различном толковании и нарушении единообразного применения судами норм материального и процессуального права. Какого-либо преюдициального значения для настоящего дела данные судебные акты не имеют, приняты судами по конкретным делам, фактические обстоятельства которых отличны от фактических обстоятельств настоящего дела.

В целом доводы апелляционной жалобы выражают несогласие с выводами суда первой инстанции, но не опровергают их, в связи с чем отклоняются апелляционным судом.

Доводов, основанных на доказательственной базе, опровергающих установленные судом первой инстанции обстоятельства и его выводы, в апелляционной жалобе не приведено.

Оценивая изложенные в апелляционной жалобе доводы, суд апелляционной инстанции установил, что в них отсутствуют ссылки на факты, которые не были предметом рассмотрения суда первой инстанции, имели бы юридическое значение и могли бы повлиять в той или иной степени на принятие законного и обоснованного судебного акта при рассмотрении заявленного требования по существу.

Суд апелляционной инстанции считает, что судом первой инстанции нарушений норм материального и норм процессуального права не допущено.

Оснований, предусмотренных статьей 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, для отмены решения у суда апелляционной инстанции не имеется. Апелляционная жалоба не подлежит удовлетворению.

С учетом того, что Фонд освобожден от уплаты государственной пошлины в силу подпункта 1.1 пункта 1 статьи 333.37 Налогового кодекса Российской Федерации, судебные расходы по апелляционной жалобе апелляционным судом не распределяются.

Руководствуясь статьями 258, 268, 271, пунктом 1 статьи 269 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение от 12.12.2019 Арбитражного суда Новосибирской области по делу N А45-24742/2019 оставить без изменения, а апелляционную жалобу Территориального Фонда обязательного медицинского страхования Новосибирской области - без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Западно-Сибирского округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления его в законную силу, путем подачи кассационной жалобы через Арбитражный суд Новосибирской области.

Председательствующий

К.Д. Логачев