Постановление Четырнадцатого арбитражного апелляционного суда от 8 июня 2020 г. N 14АП-2904/20 по делу N А05-12703/2019

г. Вологда

08 июня 2020 г.

Дело N А05-12703/2019

Резолютивная часть постановления объявлена 01 июня 2020 года.

В полном объёме постановление изготовлено 08 июня 2020 года.

Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе председательствующего Мурахиной Н.В., судей Алимовой Е.А. и Докшиной А.Ю.,

при ведении протокола секретарем судебного заседания Храмцовым А.Э.,

при участии от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Архангельской области Коваленко И.А. по доверенности от 18.09.2019 N 22, от открытого акционерного общества "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" Неуступова К.М. по доверенности от 18.09.2019 N 131,

рассмотрев в открытом судебном заседании с использованием системы веб-конференции апелляционную жалобу Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Архангельской области "Архангельский клинический онкологический диспансер" на решение Арбитражного суда Архангельской области от 18 февраля 2020 года по делу N А05-12703/2019,

УСТАНОВИЛ:

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Архангельской области "Архангельский клинический онкологический диспансер" (ОГРН 1022900540673, ИНН 2901034584; адрес: 163045, Архангельская область, город Архангельск, проспект Обводный канал, дом 145, корпус 1; далее - учреждение, диспансер, ГБУЗ "АКОД") обратилось в Арбитражный суд Архангельской области с заявлением, уточненным в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ), к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Архангельской области (ОГРН 1022900520422, ИНН 2901010086 адрес: 163069, Архангельская область, город Архангельск, проспект Чумбарова-Лучинского, дом 39 корпус 1; далее - фонд, ТФОМС) о признании недействительным решения от 10.06.2019 N 79 по претензии учреждения от 24.04.2019 N 01-17/1041 в части признания обоснованным уменьшения оплаты медицинской помощи в сумме 1 118 190 руб. 89 коп. и применения штрафа в размере 93 423 руб. 33 коп.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено открытое акционерное общество "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" (ОГРН 1027739008440, ИНН 7728170427; адрес: 117997, Москва, переулок Уланский, дом 26, помещение 3.01; далее - ОАО "СОГАЗ-Мед", общество, страховая компания).

Решением Арбитражного суда Архангельской области от 18.02.2020 признано недействительным решение фонда от 10.06.2019 N 79 по претензии учреждения от 24.04.2019 N 01-17/1041 в части признания обоснованным уменьшение оплаты медицинской помощи, определенное страховой компанией, по 2 случаям оказания медицинской помощи (полис 2951630871000096) по коду дефекта 4.6.1 (пункты 7, 8 акта реэкспертизы), признав обоснованным применение кода дефекта 3.2.3 по одному из указанных случаев. В удовлетворении остальной части заявленных требований отказано.

Учреждение с судебным актом не согласилось и обратилось с апелляционной жалобой, в которой просит его отменить, удовлетворив заявленные требования в полном объеме. В обоснование жалобы ссылается на несоответствие выводов суда, изложенных в решении, обстоятельствам дела.

ТФОМС в отзыве поддержал позицию суда первой инстанции.

ОАО "СОГАЗ-Мед" отзыв на апелляционную жалобу не представило.

Диспансер надлежащим образом извещен о времени и месте рассмотрения апелляционной жалобы, представителей в суд не направил, в связи с этим дело рассмотрено в его отсутствие в соответствии со статьями 123, 156, 266 АПК РФ.

Заслушав объяснения представителей фонда и общества, исследовав доказательства по делу, проверив законность и обоснованность обжалуемого решения, изучив доводы жалобы, суд апелляционной инстанции не находит оснований для ее удовлетворения.

Как следует из материалов дела, по результатам экспертизы качества оказания медицинской помощи страховая компания предписанием от 29.03.2019 N 757 уменьшила размер предъявленного учреждением к оплате счета на 2 730 147 руб. 92 коп. и наложило штраф в соответствии с приложением N 3 к договору от 01.01.2018 N 01-59/18-65 в размере 155 705 руб. 55 коп. (70 случаев).

Не согласившись с выводами страховой компании по 60 случаям, в порядке статьи 42 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" от 29.11.2010 N 326-ФЗ (далее - Закон N 326-ФЗ) диспансер направил на рассмотрение в фонд претензию от 24.04.2019 N 01-17/1041, по результатам рассмотрения которой решением ТФОМС от 10.06.2019 N 79 признано обоснованным уменьшение страховой компанией учреждению оплаты медицинской помощи в размере 1 118 190 руб. 89 коп. и наложение штрафа в размере 93 423 руб. 33 коп.

Не согласившись с решением ТФОМС от 10.06.2019 N 79 в указанной выше части, учреждение обратилось в арбитражный суд с рассматриваемым заявлением.

При рассмотрении заявленного требования суд первой инстанции правомерно исходил из следующего.

В соответствии с частью 1 статьи 198 и частью 2 статьи 201 АПК РФ для признания недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц необходимо наличие одновременно двух условий: несоответствия оспариваемого акта и действий (бездействия) закону или иному нормативному правовому акту и нарушения данным актом и действиями (бездействием) прав и законных интересов заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

В 2018 году действовала Территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Архангельской области на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов, утвержденная постановлением Правительства Архангельской области от 26.12.2017 N 607-пп (далее - Территориальная программа).

ОАО "СОГАЗ-Мед" и ГБУЗ "АКОД" заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2018 N 01-59/18-65, согласно которому учреждение обязалось оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страхования компания обязалась ее оплатить.

В силу пункта 4.1 этого договора медицинская помощь, оказанная застрахованным лицам, оплачивается в пределах объемов по территориальной программе обязательного медицинского страхования, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от ТФОМС.

Пунктами 2.2 и 4.3 договора страховой компании предоставлено право осуществлять контроль объема, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в соответствии с порядком, установленным ФФОМС, а также не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств и (или) уплаты штрафов в размерах, установленных в тарифном соглашении, в соответствии с приложением N 3 к договору.

Приложением N 3 к договору утвержден Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), а также уплаты медицинской организацией штрафов за нарушения договорных обязательств (далее - Перечень оснований), пунктом 1.1.3 которого к числу нарушений, ограничивающих доступность медицинской помощи для застрахованных лиц, отнесено нарушение условий оказания медицинской помощи.

Пунктом 3.2.3 этого Перечня к дефектам оказания медицинской помощи/нарушениям при оказании медицинской помощи отнесены невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, приведших к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица, оформленного в установленном порядке).

Согласно части 1 статьи 40 Закона N 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона N 326-ФЗ).

В соответствии с частью 9 статьи 40 указанного Закона результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (часть 10 статьи 40 Закона N 326-ФЗ).

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии (пункт 12 части 7 статьи 34 Закона N 326-ФЗ).

Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в период спорных правоотношений был утвержден приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230 (далее - Порядок проведения контроля), в силу пункта 20 которого под экспертизой качества медицинской помощи понимается выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

В соответствии с частями 9 и 10 статьи 40 Закона N 326-ФЗ результаты экспертизы качества медицинской помощи, оформленные соответствующим актом, являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 этого же Закона, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи).

В рассматриваемом случае согласно акту экспертизы качества медицинской помощи (сводному) от 29.03.2019 N 757, оформленному страховой компанией, выявлен 71 случай нарушений при оказании медицинской помощи (дефекты медицинской помощи), в том числе: 46 - по коду 3.2.3 и 9 - по коду 4.6.1.

Как отмечалось ранее, решением ТФОМС от 10.06.2019 признано обоснованным уменьшение оплаты медицинской помощи на 1 118 190 руб. 89 коп. и наложение штрафов на 93 423 руб. 33 коп.

Фактически, из материалов дела следует, что учреждение оспаривает выводы относительно 55 случаев оказания медицинской помощи, из них: 35 случаев, к которым применен код дефекта 3.2.3; - 2 случая, к которым применен код дефекта 4.6.1; - 17 случаев, по которым ТФОМС изменил код дефекта, применив 1.1.3.

Оценив в соответствии со статьей 71 АПК РФ предъявленные в дело доказательства, а также изучив заявленные участниками процесса доводы, суд первой инстанции в своем решении верно отметил следующее.

Код дефекта 3.2.3 отнесен к дефектам оказания медицинской помощи/нарушениям при оказании медицинской помощи: невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, приведших к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица, оформленного в установленном порядке).

Критерии оценки качества медицинской помощи утверждены приказом Минздрава России от 10.05.2017 N 203н (далее - Критерии оценки качества) и применяются при оказании медицинской помощи в медицинских и иных организациях, осуществляющих медицинскую деятельность, имеющих лицензию на медицинскую деятельность, полученную в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

Критерии качества применяются в целях оценки своевременности оказания медицинской помощи, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

Согласно подпункту "з" пункта 2.2 названных Критериев оценки качества к таким критериям в стационарных условиях и в условиях дневного стационара относится установление клинического диагноза на основании данных анамнеза, осмотра, данных лабораторных и инструментальных методов обследования, результатов консультаций врачей-специалистов, предусмотренных стандартами медицинской помощи, а также клинических рекомендаций.

В материалах дела усматривается, что в спорных 35 случаях пациентам выставлен диагноз: злокачественное новообразование яичника (код С56), ректосигмоидного соединения (код С19), почки (код С64), тела желудка (код С016.2), бронхов или легкого (код С34.1, С34.2), молочной железы (коды С50.4, С50.5, С50.8), ободочной кишки (коды С18.0, С18.7), предстательной железы (код С61), тела матки (код С54.1), шейки матки (код С53.1), прямой кишки (код С20), а также неизвестной локализации (код С80).

Минздравом России утверждены Клинические рекомендации "Рак яичников/рак маточной трубы/первичный рак брюшины", "Рак ободочной кишки и ректосигмоидного отдела", "Рак прямой кишки", "Рак лёгкого", "Рак молочной железы", "Рак шейки матки", "Рак тела матки", "Рак паренхимы почки", "Рак желудка", "Метастазы злокачественных опухолей без выявленного первичного очага", "Рак предстательной железы", в которых в зависимости от выбранной схемы химиотерапии рекомендован временной интервал между курсами (14 дней либо 21 день).

Таким образом, изменение интервала между курсами химиотерапии является несвоевременным или ненадлежащим выполнением необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, предусмотренных Клиническими рекомендациями.

Доводы учреждения об обратном приняты быть не могут, как основанные на неверном примени норм права. При этом показания к отложению курса химиотерапии могут иметь место, но должны подтверждаться медицинской документацией или заключением специалиста.

По данному делу таких фактов не установлено.

Кроме того, необходимость контрольного обследования пациента в целях определения наличия противопоказаний для проведения очередного курса химиотерапии с проведением общего (клинического) анализа крови предусмотрена т разделом III Критериев оценки качества N 203н.

ФФОМС также разработаны Методические рекомендации по организации и проведению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, оказанной пациентам с подозрением на онкологическое заболевание, и/или с установленным диагнозом онкологического заболевания (письмо от 30.08.2018 N 10868/30/и), где отражено, что страховой представитель организует проведение в 100 процентах случаев медико-экономических экспертиз при применении лекарственной терапии (химиотерапии) в условиях дневного и круглосуточного стационара.

К выявляемым дефектам оказания медицинской помощи отнесены, в том числе необоснованные объективными причинами нарушения дозо-интервальных требований Клинических рекомендаций; невыполнение требований своевременности начала, окончания и возобновления очередного цикла введения химиопрепаратов (гормонотерапии, таргетной терапии) или лучевой терапии, предусмотренных Клиническими рекомендациями Ассоциации онкологов России; несоблюдение сроков лечения курсами химиотерапии.

Указанные нарушения включены в группу пункта 3.2.3: несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, приведших к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания.

В связи с этим апелляционная инстанция поддерживает вывод суда об обоснованности применение фондом в указанной ситуации кода дефекта 3.2.3.

Позиции учреждения о применении указанного кода дефекта не к проверяемым случаям госпитализации, а к случаям последующей госпитализации (срок которых фактически нарушен), также была предметом исследования суда первой инстанции и обоснованно отклонена, в связи с тем, что в данном случае назначение даты последующей госпитализации (следующего курса химиотерапии) произведено в рассматриваемый страховой случай, до выписки пациента из лечебного учреждения.

Код дефекта 4.6.1 отнесен к дефектам оформления первичной медицинской документации в медицинской организации: некорректное применение тарифа, требующее его замены по результатам экспертизы.

В настоящем деле рассматривается 2 случая, когда пациенту (номер полиса 2951630871000096) при госпитализациях в период 27.11.2018-05.12.2018 и с 25.12.2018-27.12.2018 назначено лечение 4 и 5 курсы химиотерапии с применением одновременно двух схем лечения: sh 011 "Бевацизумаб 7,5 - 15 мг/кг в 1-й день" и sh 359 "Паклитаксел 135-175 мг/м2 в 1-й день", которые относятся к КСГ 59 и 57 "Лекарственная терапия при злокачественных новообразованиях (кроме лимфоидной и кроветворной тканей), взрослые (уровни 4 и 6)", соответственно.

Поскольку приложением N 5 к Тарифному соглашению предусмотрена оплата медицинской помощи только в рамках одного тарифа (КСГ), учреждением предъявлена на оплату схема sh 011 "Бевацизумаб 7,5 - 15 мг/кг в 1-й день" по КСГ 59 "Лекарственная терапия при злокачественных новообразованиях (кроме лимфоидной и кроветворной тканей), взрослые (уровень 6)" с наибольшей стоимостью в размере 91 151 руб. 25 коп. за каждый случай.

При проведении экспертизы и реэкспертизы эксперты сделали вывод о том, что пациенту следовало проводить комбинированную химиотерапию по схеме sh 367 "Паклитаксел 60 мг/м2 в 1-й день + Бевацизумаб 7,5 - 15 мг/кг в 1-й день". Такая схема лечения оплачивается по КСГ 57 "Лекарственная терапия при злокачественных новообразованиях (кроме лимфоидной и кроветворной тканей), взрослые (уровень 4)" стоимостью 47 124 руб. 94 коп. за каждый случай.

Вместе с тем, как установлено судом, и не оспаривается сторонами, обоснованность назначения препаратов в заявленных ГБУЗ "АКОД" дозировках в ходе экспертизы и реэкспертизы не проверялась.

Назначенная учреждением дозировка препаратов не соответствует схеме лечения sh 367 и не может быть заявлена к оплате по тарифу по КСГ 57 за каждый такой случай.

Обоснованность предъявления к оплате 2 случаев по схеме sh 011 по КСГ 59 признана фондом в отзыве на заявление.

Таким образом, решение фонда в части применения в 2 случаях кода дефекта 4.6.1 является необоснованным.

Вместе с тем страховая компания и ТФОМС ссылаются на наличие в двух спорных случаях оснований для применения кода дефекта 3.2.3 - нарушение цикличности курсов химиотерапии.

Проверив указанный довод, суд верно отметил следующее.

В акте экспертизы от 29.02.2019 N 757 приведены следующие коды дефектов при предъявлении к оплате спорных случаев: при госпитализации с 27.11.2018-05.12.2018 - код 3.2.3, при госпитализации с 25.12.2018-27.12.2018 - код 4.6.1.

В акте реэкспертизы от 10.06.2019 N 151 отражено, что курс химиотерапии должен быть запланирован на 15.12.2018, а фактически назначен на 25.12.2018, что превышает сроки начала очередного курса и образует код дефекта 3.2.3.

Таким образом, факт обоснованности применения кода дефекта 3.2.3 в одном из случаев подтвержден.

Вместе с тем, применительно ко второму случаю указанное нарушение не выявлено ни в ходе экспертизы, ни в ходе реэкспертизы (не отражено в актах), в связи с этим у суда отсутствовали основания для признания обоснованными заявленных дефектов (и по коду 4.6.1, и по коду 3.2.3).

Код дефекта 1.1.3 отнесен к дефектам нарушений, ограничивающих доступность медицинской помощи для застрахованных лиц: нарушение условий оказания медицинской помощи.

Экспертами страховой организации и фонда в ходе проверки выявлено 17 случаев плановой госпитализации пациентов в стационар ГБУЗ "АКОД" для проведения очередного курса комбинированной химиотерапии (с использованием двух химиопрепаратов), при этом при проведении назначенных лечащим врачом курсов химиотерапии, обеспечение одним из двух используемых химиопрепаратов - "Капецитабином" (в случае с пациентом полис 2951240824000183 - "Интерфероном") осуществлялось не учреждением, а самими пациентами, получившими данный препарат в рамках оказания государственной социальной помощи за счет средств бюджета для его приема в амбулаторных условиях.

Страховая организация к выявленному нарушению применила код дефекта 1.5 "приобретение пациентом или лицом, действовавшим в интересах пациента, в период оказания медицинской помощи по назначению врача лекарственных препаратов для медицинского применения, включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, и (или) медицинских изделий, включенных в перечень медицинских изделий, имплантируемых в организм человека, на основе клинических рекомендаций, с учетом стандартов медицинской помощи".

Фондом, в свою очередь, код дефекта изменен на 1.1.3, что повлекло за собой увеличение суммы оплаты страховых случаев и уменьшение суммы штрафа.

ГБУЗ "АКОД указывает, что учитывая назначенную схему лечения препаратом "Капецитабин" - утром и вечером, не позднее 30 минут после еды, фактически пациенты осуществляли прием лекарственного препарата амбулаторно в домашних условиях, а у учреждения отсутствовала возможность обеспечить прием препарата в условиях дневного стационара.

Кроме того, по мнению учреждения, код тарифа 1.1.3 в данном случае неприменим, поскольку нарушения прав застрахованных лиц не допущено, фактически нарушение сводится к межбюджетным отношениям.

Вместе с тем, исходя из приложения N 1 к действующей в 2018 году Территориальной программе, в реализации Программы участвует, в том числе, и учреждение.

Пунктом 6 Территориальной программы определено, что специализированная медицинская помощь оказывается бесплатно в стационарных условиях и в условиях дневного стационара врачами-специалистами и включает в себя профилактику, диагностику и лечение заболеваний и состояний, требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию.

Пунктом 17 Территориальной программы предусмотрено, что при оказании в рамках Территориальной программы первичной медико-санитарной помощи в условиях дневного стационара и в неотложной форме, специализированной медицинской помощи, в том числе высокотехнологичной, скорой медицинской помощи, в том числе скорой специализированной, паллиативной медицинской помощи в стационарных условиях осуществляется бесплатное обеспечение граждан лекарственными препаратами для медицинского применения, включенными в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения на 2018 год, утвержденный распоряжением Правительства Российской Федерации от 23.10.2017 N 2323-р, и медицинскими изделиями, включенными в перечень медицинских изделий, имплантируемых в организм человека при оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утвержденный распоряжением Правительства Российской Федерации от 22.10.2016 N 2229-р.

При оказании медицинской помощи осуществляется обеспечение граждан необходимыми лекарственными препаратами, медицинскими изделиями, а также специализированными продуктами лечебного питания для детей-инвалидов в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Препараты "Капецитабин" и "Интерферон" включены в утвержденный распоряжением Правительства Российской Федерации от 23.10.2017 N 2323-р Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения на 2018 год.

Однако, как верно отметил суд, в спорных случаях обеспечение пациентов в условиях дневного стационара лекарственными препаратами, назначенными врачами учреждения по схеме Оксалиплатин 130 мг/м2 в 1-й день + Капецитабин 2000 мг/м2 в 1-14 день, осуществлялось только Оксалиплатином. Обеспечение Капецитабином осуществлялось не учреждением, а самими пациентами, получившими данный препарат в рамках оказания государственной социальной помощи за счёт средств бюджета для его приема в амбулаторных условиях.

Аналогичным образом осуществлялось лечение в стационаре пациента полис 2951240824000183 по схеме Интерферон 5 млн.ед 3 раза в неделю + Бивацизумаб 7,5-15 мг/кг 1 раз в 14 дней, когда предоставлялся только Бивацизумаб.

В соответствии с пунктом 1 Порядка оплаты медицинской помощи в условиях дневного стационара, являющимся приложением N 5 к Тарифному соглашению, оплата медицинской помощи, оказанной в условиях дневного стационара, осуществляется за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую клинико-статистическую группу заболеваний (КСГ).

Согласно пункту 2 Порядка оплаты медицинской помощи в условиях дневного стационара, являющимся приложением N 5 к Тарифному соглашению, под КСГ понимается группа заболеваний, относящихся к одному профилю медицинской помощи и сходных по используемым методам диагностики, лечения пациентов и средней ресурсоёмкости (стоимость, структура затрат и набор используемых ресурсов).

Абзацем 25 раздела VIII Территориальной программы ОМС установлено, что структура тарифа на оплату медицинской помощи включает в себя, в том числе, расходы на приобретение лекарственных средств.

Аналогичное положение предусмотрено в части 4 статьи 30 и части 7 статьи 35 Закона N 326-ФЗ.

Следовательно, условия предоставления медицинской помощи в дневном стационаре предусматривают обеспечение пациентов лекарственными препаратами за счет средств обязательного медицинского страхования, расходы на приобретение которых заложены в тариф на оплату медицинской помощи.

Вместе с тем, в данном случае учреждение получило оплату за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам за законченный случай лечения с учетом оплаты стоимости спорного химиопрепарата Капецитабин и Интерферон, которые фактически пациенту не предоставило.

В силу пункта 1 статьи 34 Закона N 323-ФЗ под специализированной медицинской помощью понимается медицинская помощь, оказываемая врачами-специалистами, включающая в себя профилактику, диагностику и лечение заболеваний и состояний (в том числе в период беременности, родов и послеродовой период), требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию.

Исходя из положений пункта 2 статьи 34 Закона N 323-ФЗ и пункта 7 Положения об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, утвержденного приказом Минздрава России от 02.12.2014 N 796н, специализированная медицинская помощь оказывается в стационарных условиях и в условиях дневного стационара.

При этом согласно пункту 2 статьи 34 Закона N 323-ФЗ получение пациентом по месту жительства до госпитализации лекарственных препаратов, к специализированной медицинской помощи не относятся и началом ее оказания не являются.

В ходе экспертизы качества медицинских услуг выявлено, что при госпитализации пациентов в стационар ГБУЗ "АКОД", им не предоставлены предписанные к применению препараты, что является нарушением условий оказания специализированной медицинской помощи, в связи с этим применение штрафных санкций по коду дефекта 1.1.3 суд обоснованно признал правомерным.

Суд первой инстанции также верно отметил, что подпунктом 1 пункта 28 Территориальной программы предусмотрено, что возмещение расходов, связанных с оказанием гражданам медицинской помощи, осуществляется в рамках территориальной программы ОМС по тарифам, установленным тарифным соглашением в сфере обязательного медицинского страхования Архангельской области, в соответствии с договорами на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенными между медицинскими организациями и страховыми медицинскими организациями.

Тарифное соглашение в сфере обязательного медицинского страхования Архангельской области на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов утверждено 22.12.2017 и приложением N 11 к нему установлены размеры финансовых санкций в соответствии с Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшение оплаты медицинской помощи), а также уплаты медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Как следует из части 2 статьи 41 Закона N 326-ФЗ, взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами ОМС.

Порядок оплаты медицинской помощи по ОМС, которым в силу части 2 статьи 41 Закона N 326-ФЗ должны руководствоваться медицинские организации и страховые медицинские организации, в период спорных отношений определен в Правилах обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 N 158н.

Согласно пункту 130 указанных Правил взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются договором на оказание и оплату медицинской помощи.

Исходя из условий договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2018 N 01-59/18-65, стороны согласовали перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты), а также для применения к учреждению штрафных санкций за допущенные нарушения, а в качестве основания для освобождения от ответственности определили обстоятельства непреодолимой силы (пункт 8).

Таким образом, при наличии установленных фактов нарушений со стороны учреждения, именно оно должно доказать невозможность их соблюдения вследствие непреодолимой силы.

В рассматриваемом случае, учреждение соответствующих доказательств суду не представило.

С учетом изложенного, суд правомерно признал обоснованным уменьшение ГБУЗ АО "АКОД" оплаты по коду дефекта 3.2.3 и наложение на него штрафов по коду дефекта 1.1.3. При этом применение кода дефекта 4.6.1 суд признает необоснованным.

Суд апелляционной инстанции констатирует, что доводы апелляционной жалобы, аналогичные по смыслу и содержанию аргументам, приведенным учреждением суду первой инстанции, были предметом исследования Арбитражного суда Архангельской области и получили надлежащую правовую оценку, с которой апелляционная коллегия согласна. Иное толкование апеллянтом норм материального права не свидетельствуют о неправильном их применении судом первой инстанции.

Апелляционная жалоба не содержит фактов, которые не были проверены и учтены судом первой инстанции при рассмотрении дела и имели бы юридическое значение для вынесения судебного акта по существу, влияли на обоснованность и законность судебного решения либо опровергали выводы суда первой инстанции, в связи с этим изложенные в жалобе аргументы признаются судом апелляционной инстанции несостоятельными.

Поскольку материалы дела исследованы судом первой инстанции полно и всесторонне, выводы суда соответствуют имеющимся в деле доказательствам, нормы материального права применены правильно, нарушений норм процессуального права не допущено, оснований для отмены обжалуемого судебного акта не имеется.

Руководствуясь статьями 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Архангельской, области от 18 февраля 2020 года по делу N А05-12703/2019 оставить без изменения, апелляционную жалобу Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Архангельской области "Архангельский клинический онкологический диспансер" - без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Северо-Западного округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия.

Председательствующий

Н.В. Мурахина

Судьи

Е.А. Алимова А.Ю. Докшина