Постановление Тринадцатого арбитражного апелляционного суда от 8 июня 2020 г. N 13АП-7777/20 по делу N А42-10834/2019

г. Санкт-Петербург

08 июня 2020 г.

Дело N А42-10834/2019

Резолютивная часть постановления объявлена 01 июня 2020 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 08 июня 2020 года.

Тринадцатый арбитражный апелляционный суд

в составе:

председательствующего Трощенко Е.И.

судей Зотеевой Л.В., Третьяковой Н.О.

при ведении протокола судебного заседания секретарем с/з Царегородцевым Е.А.

при участии:

от заявителя: не явился, извещен;

от заинтересованного лица: не явился, извещен;

от третьего лица: не явился, извещен,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу (регистрационный номер 13АП-7777/2020) ГОБУЗ "Мурманская областная клиническая больница имени П.А.Баяндина" на решение Арбитражного суда Мурманской области от 28.01.2020 по делу N А42-10834/2019 (судья Е.В.Суховерхова), принятое

по заявлению ГОБУЗ "Мурманская областная клиническая больница имени П.А.Баяндина"

к ТФ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ МУРМАНСКОЙ ОБЛАСТИ

третье лицо: АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед"

о признании недействительным решения от 17.07.2019 N 141

УСТАНОВИЛ:

Государственное областное бюджетное учреждение здравоохранения "Мурманская областная клиническая больница имени П.А. Баяндина" (далее - заявитель, Учреждение, ГОБУЗ "МОКБ им. П.А. Баяндина) обратилось с заявлением к территориальному фонду обязательного медицинского страхования Мурманской области (далее - ответчик, ТФОМС) о признании недействительным решения от 17.07.2019 N 141 по претензии МОКБ по результатам целевой медикоэкономической экспертизы, проведенной Мурманским филиалом АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" (далее - страховая медицинская организация, СМО) на основании жалобы застрахованного лица Борзой Е.В.

Решением суда от 28.01.2020 в удовлетворении требований отказано.

Заявитель, ссылаясь на неполное выяснение судом обстоятельств, имеющих значение для дела, неправильное применение норм материального и процессуального права, просит решение суда отменить, принять по делу новый судебный акт, которым требования удовлетворить.

По мнению подателя жалобы, лечащий врач не сделал соответствующую отметку в медицинской документации о том, что срок ожидания специализированной медицинской помощи превышает срок ожидания медицинской помощи, установленный территориальной программой, вся ответственность за соблюдение сроков территориальной программы возложена на заявителя.

Стороны, надлежащим образом уведомленные о времени и месте заседания, своих представителей в суд не направили, в связи с чем жалоба рассмотрена в их отсутствие в соответствии со статьей 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ).

От заинтересованного лица поступил отзыв, в котором он возражал против удовлетворения жалобы.

От ТФОМС поступило ходатайство о рассмотрении жалобы в отсутствии его представителей.

Законность и обоснованность решения суда первой инстанции проверены в апелляционном порядке.

Из материалов дела следует, что в связи с перенаправлением из Росздравнадзора жалобы застрахованного лица Борзой Е.В. по срокам ожидания медицинской помощи, СМО была проведена целевая медико-экономическая экспертиза, по результатам которой составлены акты о выявлении нарушений, допущенных при оказании медицинской помощи застрахованному лицу.

На основании Актов N N 215 и 217 от 07.05.2019 СМО применила к заявителю финансовую санкцию, соответствующую пункту 1.1.3 Приложения N 8 к Порядку контроля, а также Приложению N7 к "Тарифному соглашению в системе обязательного медицинского страхования на территории Мурманской области на 2019 год" от 14.01.2019 (нарушение условий оказания медицинской помощи, в том числе сроков ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке, времени доезда бригад скорой медицинской помощи при оказании скорой медицинской помощи в экстренной форме).

Не согласившись с результатами контроля, заявитель направил в ТФОМС претензию о несогласии с результатами контроля проведенного СМО.

ТФОМС рассмотрев претензию, вынес решение N 141 от 17.07.2019, оставив в силе акты страховой медицинской организации, претензия была признана необоснованной, применение санкций, соответствующих пункту 1.1.3 Приложения N 8 к Порядку контроля - оставлено без изменений.

Не согласившись с решением N 141 от 17.07.2019 ТФОМС, Учреждение обратилось с заявлением в суд.

Суд первой инстанции в заявленных требованиях отказал.

Суд апелляционной инстанции, рассмотрев материалы дела, проверив правильность применения судом норм материального и процессуального права, оценив доводы апелляционной жалобы, считает, что она не подлежит удовлетворению по следующим основаниям.

Медицинская организация, страховая медицинская организация осуществляют деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) в соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ), который регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением ОМС, в том числе определяет правовое положение субъектов ОМС и участников ОМС, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на ОМС неработающего населения.

Пунктом 10 части 2 статьи 38 Закона N 326-ФЗ установлена обязанность СМО осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля.

Приказом Минздрава России от 24.12.2012 N 1355н, утверждена форма типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

Как следует из материалов дела, между Учреждением и СМО был заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС от 25.01.2013 N ГМф-12/ОМ/0108/13.

Согласно пункту 4.3. договора контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинской организации является обязанностью СМО.

В соответствии с частью 1 статьи 40 Закона N 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой ОМС и договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования.

Федеральным фондом обязательного медицинского страхования приказом от 01.12.2010 N 230 утвержден "Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС" (в редакции от 22.02.2017) (далее - Порядок контроля).

В соответствии с подпунктом "В" пункта 14 Порядка контроля, в случаях получения жалоб от застрахованного лица или его представителя на доступность медицинской помощи в медицинской организации, проводится целевая медико-экономическая экспертиза.

Согласно части 4 статьи 40 Закона N 326-ФЗ медико-экономическая экспертиза - это установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

В силу пункта 19 Порядка контроля результаты медико-экономической экспертизы являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи.

В соответствии с пунктом 74 Порядка территориальный фонд обязательного медицинского страхования в течение 30 рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медикоэкономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, которые в соответствии с частью 4 статьи 42 Федерального закона оформляются решением территориального фонда.

Законом Мурманской области от 24.12.2018 N 2329-01-ЗМО утверждена Территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Мурманской области на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов" (далее - Территориальная программа).

В соответствии с пунктом 3 части 4 статьи 32 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", разделом 2 Территориальной программы, под плановой медицинской помощью понимается медицинская помощь, оказываемая при проведении профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, не требующих экстренной и неотложной медицинской помощи, отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью.

Как полагает податель жалобы, лечащий врач не сделал соответствующую отметку в медицинской документации о том, что срок ожидания специализированной медицинской помощи превышает срок ожидания медицинской помощи, установленный территориальной программой.

Данный довод подлежит отклонению.

Условия и порядок предоставления медицинской помощи, в том числе сроки ожидания медицинской помощи, оказываемой в плановом порядке на территории Мурманской области, установлены в Приложении N 1 к Территориальной Программе государственного бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Мурманской области на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов (далее - Приложение N 1 к Территориальной программе).

В соответствии с пунктом 2.7 Приложения N 1 к Территориальной программе, предельные сроки ожидания проведения консультаций врачей-специалистов не должны превышать 14 календарных дней со дня обращения пациента в медицинскую организацию; предельные сроки ожидания проведения диагностических инструментальных и лабораторных исследований при оказании первичной медико-санитарной помощи не должны превышать 14 календарных дней со дня назначения исследований.

В соответствии с пунктом 2.4 Приложения N 1 к Территориальной программе, направление пациентов на прием к врачам-консультантам, включая врачей специалистов медицинских организаций, оказывающих первичную специализированную медико-санитарную медицинскую помощь, и диагностические исследования осуществляются в соответствии с порядком, утверждаемым администрацией медицинской организации, с учетом нормативных правовых актов Российской Федерации и нормативных правовых актов Мурманской области.

Приказом Министерства здравоохранения Мурманской области от 29.06.2016 N 452 "Об оказании консультативной помощи населению Мурманской области" определен перечень медицинских организаций, оказывающих консультативную помощь и утверждены "Правила направления жителей Мурманской области на консультацию к врачам-специалистам в ГОАУЗ "Мурманский областной консультативно-диагностический центр", ГОБУЗ "Мурманская областная клиническая больница имени П.А. Баяндина", ГАУЗ "Мурманская областная стоматологическая поликлиника", ГОБУЗ "Мурманский областной противотуберкулезный диспансер", ГОАУЗ "Мурманский областной центр лечебной физкультуры и спортивной медицины", ГОБУЗ "Мурманский областной онкологический диспансер", ГОАУЗ "Мурманский областной центр специализированных видов медицинской помощи", ГОБУЗ "Мурманский областной наркологический диспансер", ГОАУЗ "Мурманский областной психоневрологический диспансер", ГОБУЗ "Мурманская детская клиническая больница" (далее - Правила направления на консультацию).

В соответствии с пунктом 1 раздела V Правил направления на консультацию, запись пациентов на консультативный прием в ГОБУЗ "Мурманская областная клиническая больница им. П.А. Баяндина" производится в заочной форме по индивидуальным и групповым заявкам, направляемым по факсу или электронной почте.

Как установлено судом первой инстанции, при оказании медицинской помощи застрахованной Борзой Е.В. 05.02.2019 врачом-невропатологом поликлиники назначено выполнение Электронейромиографии (далее - ЭНМГ), выполняемой на базе консультативно-диагностического центра ГОБУЗ "Мурманская областная клиническая больница им. П.А. Баяндина.

В тот же день лечащим врачом была оформлена электронная заявка в ГОБУЗ "МОКБ им. П.А. Баяндина на выполнение исследования.

Ответ на указанную заявку был дан 28.02.2019, само исследование проведено 06.03.2019.

В соответствии с пунктом 3 Правил направления на госпитализацию, сроки ожидания плановой консультации у врачей специалистов не должны превышать сроков ожидания, установленных Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Мурманской области, соответственно не должны были превышать 14-ти календарных дней со дня назначения.

Следовательно, ЭНМГ должно быть проведено в срок до 19.02.2019, что не было сделано ГОБУЗ "МОКБ им. П.А. Баяндина.

По результатам выполненного 06.03.2019 ЭНМГ, 11.03.2019 врачомневрологом рекомендовано оказание специализированной медицинской помощи врачом-нейрохирургом.

В тот же день (11.03.2019), а затем повторно - 25.03.2019, направляющей поликлиникой была оформлена электронная заявка в ГОБУЗ "МОКБ им. П.А. Баяндина на консультацию врача-нейрохирурга.

Вместе с тем на день составления акта медико-экономической экспертизы (07.05.2019), либо, с учетом доводов заявителя о сбое в программном обеспечении, в срок до 09.04.2019, ГОБУЗ "МОКБ им. П.А. Баяндина выполнение заявки сделано не было.

При таких обстоятельствах в сбой в программе не имеет правового значения для рассмотрения спора, поскольку даже с учетом вторичного оформления заявки 25.03.2019 заявителем не соблюден установленный срок на проведение консультации врача-нейрохирурга.

Таким образом, судом первой инстанции сделан обоснованный вывод, что заявителем нарушен установленный Территориальной программой предельный срок ожидания проведения диагностических исследований, что послужило основанием для применения санкций со стороны СМО.

Доводы ГОБУЗ "МОКБ им. П.А. Баяндина о том, что медицинская организация, направляющая застрахованное лицо на проведение диагностических исследований, обязана была контролировать сроки ожидания проведения диагностических исследований, обоснованно отклонены судом первой инстанции, поскольку основаны на ошибочном толковании нормативно-правовых актов.

Лечащий врач-невролог (медицинская организация, направляющая на диагностические исследования), исполнил свои обязанности, направив застрахованное лицо на диагностическое исследование, в установленном порядке подав соответствующую заявку в ГОБУЗ "МОКБ им. П.А. Баяндина.

Ни лечащий врач направляющей поликлиники, ни администрация данной поликлиники не имеют полномочий по регулированию сроков оказания медицинской помощи в сторонних медицинских организациях.

Ответственность за несоблюдение срока исполнения диагностических исследований лежит на медицинской организации, принявшей заявку, которой в рассматриваемом случае является ГОБУЗ "МОКБ им. П.А. Баяндина.

Именно ГОБУЗ "МОКБ им. П.А. Баяндина, являясь единственной медицинской организацией оказывающей требуемые пациенту диагностические услуги, способно устанавливать, контролировать и влиять на порядок оказания таких услуг, в том числе на сроки их проведения.

ГОБУЗ "МГП N 2", являясь медицинской организацией, только лишь выдавшей направление на проведение диагностической услуги, таких полномочий не имеет. При этом, из содержания искового заявления следует, что сотрудники МОКБ располагали информацией о невозможности принять застрахованное лицо для проведения медицинского обследования, но не уведомили об этом официальным письмом сотрудников ГОБУЗ "МГП N 2".

Доводы заявителя о том, что помимо ГОБУЗ "МОКБ им. П.А. Баяндина, услуги по ЭМНГ и консультации нейрохирурга выполняются в ГОБУЗ "МОКМЦ", и лечащий врач мог направить пациента в указанную медицинскую организацию для проведения диагностики в рамках оказания медицинской помощи по ОМС также правильно отклонены судом первой инстанции.

ГОБУЗ "Мурманский областной клинический многопрофильный центр" включено в реестр медицинских организаций, работающих в системе обязательного медицинского страхования в Мурманской области.

Однако ГОБУЗ "МОКМЦ" не оказывает консультативную помощь застрахованным в амбулаторных условиях. Согласно части 1 статьи 15 Закона N 326-ФЗ к медицинским организациям в сфере обязательного медицинского страхования (далее - медицинские организации) относятся имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

В соответствии с частью 2 статьи 15 Закона N 326-ФЗ, медицинская организация включается в реестр медицинских организаций на основании уведомления, направляемого ею в территориальный фонд до 1 сентября года, предшествующего году, в котором медицинская организация намерена осуществлять деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

Объем сведений, представляемых медицинской организацией в уведомлении на 2019 год, определен пунктом 92 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н (далее - Правила).

Согласно подпунктам 9 и 14 Правил медицинская организация представляет в уведомлении сведения о видах медицинской помощи, оказываемых в рамках территориальной программы и предложения о планируемых к выполнению объемах медицинской помощи на плановый год по видам и условиям в разрезе профилей, врачей-специалистов, количеству вызовов скорой медицинской помощи, КСГУКПГ по детскому и взрослому населению.

Уведомление об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования на 2019 год направлен ГОБУЗ "МОКБ имени П.А. Баяндина" в ТФОМС сопроводительным письмом исх.N 794/1 от 04.06.2018 (документы зарегистрированы в ТФОМС 06.06.2018 вх.N 1750). В перечень видов медицинской помощи, оказываемых в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования ГОБУЗ "МОКБ имени П.А. Баяндина" включена первичная медико-санитарная помощь в 10 амбулаторных условиях, в том числе по профилю нейрохирургия, а также даны предложения по объемам посещений к врачу-нейрохирургу на 2019 год.

Согласно направленного ГОБУЗ "МОКБ им. П.А. Баяндина в адрес ТФОМС уведомления об осуществлении деятельности в сфере ОМС на 2019 год, предлагаемое Учреждением планируемое количество посещений на 2019 год для врача- нейрохирурга составляет 2 635 посещений (в среднем - 220 посещений в месяц). По данным реестров счетов, принятых к оплате по обязательному медицинскому страхованию за январь-апрель 2019 года врачом-нейрохирургом оказана медицинская помощь по 771 посещению с консультативной целью (в среднем - 193 посещения в месяц).

Таким образом, фактическое количество посещений врача-нейрохирурга не превышало запланированных объемов.

В качестве основания для отмены оспариваемого решения заявитель также указывал на несправедливое возложение обязанности на медицинскую организацию по соблюдению сроков оказания медицинской помощи, так как действующие нормативно-правовые акты устанавливают только предельные сроки ожидания медицинской помощи, без учета фактического положения очередности получения медицинской помощи.

Суд первой инстанции правильно отметил, что несогласие заявителя с отдельными положениями нормативно-правовых актов, регулирующих спорные правоотношения, не является основанием для отмены оспариваемого решения.

Следовательно, судом первой инстанции обоснованно сделан вывод, что оснований для признания недействительным оспариваемого решения не имеется.

Суд первой инстанции правильно применил нормы материального и процессуального права, его выводы соответствуют фактическим обстоятельствам дела и имеющимся в деле доказательствам.

В связи с этим апелляционная инстанция не находит оснований для иной оценки представленных сторонами доказательств и обстоятельств, установленных судом, а также сделанных им выводов.

Таким образом, апелляционная жалоба подлежит отклонению.

Руководствуясь статьями 269-271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Тринадцатый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда Мурманской области от 28.01.2020 по делу N А42-10834/2019 оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Северо-Западного округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия.

Председательствующий

Е.И. Трощенко

Судьи

Л.В. Зотеева Н.О. Третьякова