Постановление Тринадцатого арбитражного апелляционного суда от 8 июня 2020 г. N 13АП-7779/20 по делу N А42-10594/2019

г. Санкт-Петербург

08 июня 2020 г.

Дело N А42-10594/2019

Резолютивная часть постановления объявлена 01 июня 2020 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 08 июня 2020 года.

Тринадцатый арбитражный апелляционный суд

в составе:

председательствующего Трощенко Е.И.

судей Зотеевой Л.В., Третьяковой Н.О.

при ведении протокола судебного заседания секретарем с/з Царегородцевым Е.А.

при участии:

от заявителя: не явился, извещен;

от заинтересованного лица: не явился, извещен;

от третьего лица: не явился, извещен,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу (регистрационный номер 13АП-7779/2020) ГОБУЗ "Мурманская областная клиническая больница имени П.А.Баяндина" на решение Арбитражного суда Мурманской области от 28.01.2020 по делу N А42-10594/2019 (судья Е.В.Суховерхова), принятое

по заявлению ГОБУЗ "Мурманская областная клиническая больница имени П.А.Баяндина"

к ТФ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ МУРМАНСКОЙ ОБЛАСТИ

третье лицо акционерное общество "Страховая компания "СОГАЗ-Мед"

о признании недействительным решения от 12.07.2019 N 142

УСТАНОВИЛ:

Государственное областное бюджетное учреждение здравоохранения "Мурманская областная клиническая больница имени П.А. Баяндина" (далее - заявитель, Учреждение, ГОБУЗ "МОКБ им. П.А. Баяндина) обратилось с заявлением к территориальному фонду обязательного медицинского страхования Мурманской области (далее - заинтересованное лицо, ТФОМС) о признании недействительным решения от 12.07.2019 N 142 по претензии по результатам целевой медикоэкономической экспертизы, проведенной Мурманским филиалом АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" на основании жалобы застрахованного лица Чубовского В.Г.

Решением суда от 28.01.2020 в удовлетворении требований отказано.

Заявитель, ссылаясь на неполное выяснение судом обстоятельств, имеющих значение для дела, неправильное применение норм материального и процессуального права, просит решение суда отменить, принять по делу новый судебный акт, которым требования удовлетворить.

По мнению подателя жалобы, в ходе проведения медико-экономической экспертизы выявлено превышение срока ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке, что не повлияло на здоровье застрахованного лица, применен код дефекта 1.1.3., лечащий врач не сделал соответствующую отметку в медицинской документации о том, что срок ожидания специализированной медицинской помощи превышает срок ожидания медицинской помощи, установленный территориальной программой, вся ответственность за соблюдение сроков территориальной программы возложена на заявителя.

Стороны, надлежащим образом уведомленные о времени и месте заседания, своих представителей в суд не направили, в связи с чем жалоба рассмотрена в их отсутствие в соответствии со статьей 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ).

От заинтересованного лица поступил отзыв, в котором он возражал против удовлетворения жалобы.

От ТФОМС поступило ходатайство о рассмотрении жалобы в отсутствии его представителей.

Законность и обоснованность решения суда первой инстанции проверены в апелляционном порядке.

Из материалов дела следует, что в связи с получением жалобы застрахованного лица Чубовского В.Г. по срокам ожидания медицинской помощи, СМО была проведена целевая медико-экономическая экспертиза, по результатам которой составлен акт о выявлении нарушений, допущенных при оказании медицинской помощи застрахованному лицу.

На основании Акта N 185 от 22.05.2019 СМО применила к ГОБУЗ "МОКБ им. П.А. Баяндина финансовую санкцию, соответствующую пункту 1.1.3 Приложения N 8 к Порядку контроля, а также Приложению N7 к "Тарифному соглашению в системе обязательного медицинского страхования на территории Мурманской области на 2019 год" от 14.01.2019 (нарушение условий оказания медицинской помощи, в том числе сроков ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке, времени доезда бригад скорой медицинской помощи при оказании скорой медицинской помощи в экстренной форме).

Не согласившись с результатами контроля, ГОБУЗ "МОКБ им. П.А. Баяндина направила в ТФОМС претензию о несогласии с результатами контроля проведенного СМО.

ТФОМС рассмотрев претензию ГОБУЗ "МОКБ им. П.А. Баяндина, вынес решение N 142 от 12.07.2019, оставив в силе акт страховой медицинской организации, претензия была признана необоснованной, применение санкций, соответствующих пункту 1.1.3 Приложения N 8 к Порядку контроля - оставлено без изменений.

Не согласившись с решением N 142 от 12.07.2019 ТФОМС, Учреждение обратилось с заявлением в суд.

Суд первой инстанции в удовлетворении требований отказал.

Суд апелляционной инстанции, рассмотрев материалы дела, проверив правильность применения судом норм материального и процессуального права, оценив доводы апелляционной жалобы, считает, что она не подлежит удовлетворению по следующим основаниям.

Медицинская организация, страховая медицинская организация осуществляют деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) в соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ), который регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением ОМС, в том числе определяет правовое положение субъектов ОМС и участников ОМС, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на ОМС неработающего населения.

Пунктом 10 части 2 статьи 38 Закона N 326-ФЗ установлена обязанность СМО осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля.

Приказом Минздрава России от 24.12.2012 N 1355н, утверждена форма типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

Как следует из материалов дела, между Учреждением и СМО был заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС от 25.01.2013 N ГМф-12/ОМ/0108/13.

Согласно пункту 4.3. договора, контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинской организации является обязанностью СМО.

В соответствии с частью 1 статьи 40 Закона N 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой ОМС и договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования. Федеральным фондом обязательного медицинского страхования приказом от 01.12.2010 N 230 утвержден "Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС" (в редакции от 22.02.2017) (далее - Порядок контроля). В соответствии с подпунктом "В" пункта 14 Порядка контроля, в случаях получения жалоб от застрахованного лица или его представителя на доступность медицинской помощи в медицинской организации, проводится целевая медико-экономическая экспертиза.

Согласно части 4 статьи 40 Закона N 326-ФЗ, медико-экономическая экспертиза - это установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

В силу пункта 19 Порядка контроля, результаты медико-экономической экспертизы являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи.

В соответствии с пунктом 74 Порядка территориальный фонд обязательного медицинского страхования в течение 30 рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, которые в соответствии с частью 4 статьи 42 Федерального закона оформляются решением территориального фонда. Законом Мурманской области от 24.12.2018 N 2329-01-ЗМО утверждена Территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Мурманской области на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов" (далее - Территориальная программа).

В соответствии с пунктом 3 части 4 статьи 32 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", разделом 2 Территориальной программы, под плановой медицинской помощью понимается медицинская помощь, оказываемая при проведении профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, не требующих экстренной и неотложной медицинской помощи, отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью.

Податель жалобы полагает, что в ходе проведения медико-экономической экспертизы выявлено превышение срока ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке, что не повлияло на здоровье застрахованного лица, применен код дефекта 1.1.3., лечащий врач не сделал соответствующую отметку в медицинской документации о том, что срок ожидания специализированной медицинской помощи превышает срок ожидания медицинской помощи, установленный территориальной программой.

Данный довод подлежит отклонению.

Как следует из материалов дела, в ГОБУЗ "МОКБ им. П.А. Баяндина застрахованному Чубовскому В.Г. была оказана медицинская услуга "Оптическое исследование заднего отдела глаза с помощью компьютерного анализатора", назначенная ему офтальмологом поликлиники в плановом порядке.

Условия и порядок предоставления медицинской помощи, в том числе сроки ожидания медицинской помощи, оказываемой в плановом порядке на территории Мурманской области, установлены в Приложении N 1 к Территориальной Программе государственного бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Мурманской области на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов (далее - Приложение N 1 к Территориальной программе). В соответствии с пунктом 2.7 Приложения N 1 к Территориальной программе, предельные сроки ожидания проведения консультаций врачей-специалистов не должны превышать 14 календарных дней со дня обращения пациента в медицинскую организацию; предельные сроки ожидания проведения диагностических инструментальных и лабораторных исследований при оказании первичной медико-санитарной помощи не должны превышать 14 календарных дней со дня назначения исследований.

В соответствии с пунктом 2.4 Приложения N 1 к Территориальной программе, направление пациентов на прием к врачам-консультантам, включая врачей специалистов медицинских организаций, оказывающих первичную специализированную медико-санитарную медицинскую помощь, и диагностические исследования осуществляются в соответствии с порядком, утверждаемым администрацией медицинской организации, с учетом нормативных правовых актов Российской Федерации и нормативных правовых актов Мурманской области. Приказом Министерства здравоохранения Мурманской области от 29.06.2016 N 452 "Об оказании консультативной помощи населению Мурманской области" определен перечень медицинских организаций, оказывающих консультативную помощь и утверждены "Правила направления жителей Мурманской области на консультацию к врачам-специалистам в ГОАУЗ "Мурманский областной консультативно-диагностический центр", ГОБУЗ "Мурманская областная клиническая больница имени П.А. Баяндина", ГАУЗ "Мурманская областная стоматологическая поликлиника", ГОБУЗ "Мурманский областной противотуберкулезный диспансер", ГОАУЗ "Мурманский областной центр лечебной физкультуры и спортивной медицины", ГОБУЗ "Мурманский областной онкологический диспансер", ГОАУЗ "Мурманский областной центр специализированных видов медицинской помощи", ГОБУЗ "Мурманский областной наркологический диспансер", ГОАУЗ "Мурманский областной психоневрологический диспансер", ГОБУЗ "Мурманская детская клиническая больница" (далее - Правила направления на консультацию). В соответствии с пунктом 1 раздела V Правил направления на консультацию, запись пациентов на консультативный прием в ГОБУЗ "Мурманская областная клиническая больница им. П.А. Баяндина" производится в заочной форме по индивидуальным и групповым заявкам, направляемым по факсу или электронной почте.

Как установлено судом первой инстанции, что при оказании медицинской помощи застрахованному Чубовскому В.Г. лечащим врачом ГОБУЗ "Мурманская городская поликлиника N 1" через колл-центр МОКБ 31.01.2019 была направлена электронная заявка на выполнение оптического исследования заднего отдела глаза с помощью компьютерного анализатора.

В соответствии с пунктом 3 Правил направления на госпитализацию, сроки ожидания плановой консультации у врачей специалистов не должны превышать сроков ожидания, установленных Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Мурманской области, соответственно не должны были превышать 14-ти календарных дней со дня назначения.

Следовательно, оптическая когерентная томография должна быть проведена в срок до 14.02.2019, что не было сделано ГОБУЗ "МОКБ им. П.А. Баяндина.

Таким образом, заявителем нарушен установленный Территориальной программой предельный срок ожидания проведения диагностических исследований, что послужило основанием для применения санкций со стороны СМО.

Доводы ГОБУЗ "МОКБ им. П.А. Баяндина о том, что медицинская организация, направляющая застрахованное лицо на проведение диагностических исследований, обязана была контролировать сроки ожидания проведения диагностических исследований, обоснованно отклонены судом первой инстанции.

Лечащий врач-офтальмолог (медицинская организация, направляющая на диагностические исследования), исполнил свои обязанности, направив застрахованное лицо на диагностическое исследование, в установленном порядке подав соответствующую заявку в МОКБ.

Ни лечащий врач направляющей поликлиники, ни администрация данной поликлиники не имеют полномочий по регулированию сроков оказания медицинской помощи в сторонних медицинских организациях.

Ответственность за несоблюдение срока исполнения диагностических исследований лежит на медицинской организации, принявшей заявку, которой в рассматриваемом случае является ГОБУЗ "МОКБ им. П.А. Баяндина.

Именно ГОБУЗ "МОКБ им. П.А. Баяндина, являясь единственной медицинской организацией оказывающей требуемые пациенту диагностические услуги, способно устанавливать, контролировать и влиять на порядок оказания таких услуг, в том числе на сроки их проведения. ГОБУЗ "МГП N 1", являясь медицинской организацией, только лишь выдавшей направление на проведение диагностической услуги, таких полномочий не имеет.

Судом первой инстанции установлено, из содержания искового заявления следует, что сотрудники ГОБУЗ "МОКБ им. П.А. Баяндина располагали информацией о невозможности принять застрахованное лицо для проведения медицинского обследования, но не уведомили об этом официальным письмом сотрудников ГОБУЗ "МГП N 1".

Суд первой инстанции правомерно отклонил доводы заявителя о том, что помимо ГОБУЗ "МОКБ им. П.А. Баяндина оптическая когерентная томография выполняется в ГОБУЗ "МОКМЦ" и ООО "Павлов-Мед", и лечащий врач мог направить пациента в указанные медицинские организации для проведения диагностики в рамках оказания медицинской помощи по ОМС также являются несостоятельными.

ООО "Павлов-Мед" в 2019 году не включено в реестр медицинских организаций, работающих в системе обязательного медицинского страхования. ГОБУЗ "Мурманский областной клинический многопрофильный центр" включено в реестр медицинских организаций, работающих в системе обязательного медицинского страхования в Мурманской области. Однако ГОБУЗ "МОКМЦ" не оказывает консультативную помощь застрахованным в амбулаторных условиях. ГОБУЗ "Мурманский областной клинический многопрофильный центр" включено в реестр медицинских организаций, работающих в системе обязательного медицинского страхования в Мурманской области. Однако ГОБУЗ "МОКМЦ" не оказывает консультативную помощь застрахованным в амбулаторных условиях.

Согласно части 1 статьи 15 Закона N 326-ФЗ к медицинским организациям в сфере обязательного медицинского страхования (далее - медицинские организации) относятся имеющие право на осуществление медицинской 9 деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

В соответствии с частью 2 статьи 15 Закона N 326-ФЗ, медицинская организация включается в реестр медицинских организаций на основании уведомления, направляемого ею в территориальный фонд до 1 сентября года, предшествующего году, в котором медицинская организация намерена осуществлять деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

Объем сведений, представляемых медицинской организацией в уведомлении на 2019 год, определен пунктом 92 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н (далее - Правила).

Согласно подпунктам 9 и 14 Правил медицинская организация представляет в уведомлении сведения о видах медицинской помощи, оказываемых в рамках территориальной программы и предложения о планируемых к выполнению объемах медицинской помощи на плановый год по видам и условиям в разрезе профилей, врачей-специалистов, количеству вызовов скорой медицинской помощи, КСГУКПГ по детскому и взрослому населению.

Уведомление об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования на 2019 год направлено ГОБУЗ "МОКБ имени П.А. Баяндина" в ТФОМС сопроводительным письмом исх.N 794/1 от 04.06.2018 (документы зарегистрированы в ТФОМС 06.06.2018 вх.N 1750).

В перечень видов медицинской помощи, оказываемых в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования ГОБУЗ "МОКБ имени П.А. Баяндина" включена первичная медико-санитарная помощь в амбулаторных условиях, в том числе по профилю офтальмология, а также даны предложения по объемам посещений к врачу-офтальмологу на 2019 год.

В качестве основания для отмены оспариваемого решения заявитель также указывает на несправедливое возложение обязанности на медицинскую организацию по соблюдению сроков оказания медицинской помощи, так как действующие нормативно-правовые акты устанавливают только предельные сроки ожидания медицинской помощи, без учета фактического положения очередности получения медицинской помощи.

Суд первой инстанции правомерно отклонил данный довод, отметив, что несогласие с отдельными положениями нормативно-правовых актов, регулирующих спорные правоотношения, не является основанием для отмены оспариваемого решения.

Следовательно, судом первой инстанции обоснованно сделан вывод об отсутствии оснований для признания недействительным оспариваемого решения.

Суд первой инстанции правильно применил нормы материального и процессуального права, его выводы соответствуют фактическим обстоятельствам дела и имеющимся в деле доказательствам.

В связи с этим апелляционная инстанция не находит оснований для иной оценки представленных сторонами доказательств и обстоятельств, установленных судом, а также сделанных им выводов.

Таким образом, апелляционная жалоба подлежит отклонению.

Руководствуясь статьями 269-271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Тринадцатый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда Мурманской области от 28.01.2020 по делу N А42-10594/2019 оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Северо-Западного округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия.

Председательствующий

Е.И. Трощенко

Судьи

Л.В. Зотеева Н.О. Третьякова