Постановление Десятого арбитражного апелляционного суда от 30 июня 2020 г. N 10АП-2398/20 по делу N А41-76360/2019

г. Москва

30 июня 2020 г.

Дело N А41-76360/19

Резолютивная часть постановления объявлена 23 июня 2020 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 30 июня 2020 года.

Десятый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи Коновалова С.А.,

судей Марченковой Н.В., Пивоваровой Л.В.,

при ведении протокола судебного заседания Русаковым В.О.,

в судебном заседании участвуют:

от Московского городского фонда обязательного медицинского страхования: Катунова Ю.А., по доверенности от 10.01.2020;

от ФГБУ "3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского" Минобороны России: Петрусев В.А., по доверенности от 10.02.2020;

от ООО "СМК РЕСО - Мед": не явились, извещены,

рассмотрев в судебном заседании апелляционную жалобу Московского городского фонда обязательного медицинского страхования на решение Арбитражного суда Московской области от 18 декабря 2019 года по делу N А41-76360/19 по иску Федерального государственного бюджетного учреждения "3 центральный военный клинический госпиталь имени А.А. Вишневского" Министерства обороны Российской Федерации к ООО "Страховая медицинская компания "РЕСОМед", третье лицо - Московский городской фонд обязательного медицинского страхования, о взыскании,

УСТАНОВИЛ:

Федеральное государственное бюджетное учреждение "3 центральный военный клинический госпиталь имени А.А. Вишневского" Министерства обороны Российской Федерации" обратилось в Арбитражный суд Московской области с иском к обществу с ограниченной ответственностью "Страховая медицинская компания "РЕСО-Мед" о взыскании 266 617 руб. 74 коп. задолженности за оказанную медицинскую помощь.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Московский городской фонд обязательного медицинского страхования.

Решением Арбитражного суда Московской области от 18 декабря 2019 года по делу N А41-76360/19 заявленные требования удовлетворены.

Не согласившись с решением суда первой инстанции, третье лицо обжаловало его в апелляционном порядке.

Истец и третье лицо направили в судебное заседание своих представителей, представитель Фонда поддержал доводы апелляционной жалобы, представитель истца против указанных доводов возражал.

Ответчик своего представителя в судебное заседание не направил.

Дело рассмотрено в соответствии со ст. ст. 121 - 124, 153, 156 АПК РФ в отсутствие представителей лиц, извещенных надлежащим образом о времени и месте рассмотрения дела (в том числе публично путем размещения информации на официальном сайте суда www.10aas.arbitr.ru), но не явившихся в заседание и не направивших своих представителей.

Рассмотрев дело в порядке ст. 268 АПК РФ, исследовав материалы дела, оценив доводы апелляционной жалобы, суд апелляционной инстанции не находит оснований для отмены или изменения решения суда.

Как указывает истец, между ООО "СМК "РЕСО-Мед" (страховая медицинская организация) и ФГБУ "3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского" Минобороны России (организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 30.12.2016 N 91/01-17, срок действия которого, по соглашению от 29.12.2017 продлен сторонами до 31.12.2018.

В соответствии с пунктом 1 договора организация обязалась оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь.

Информационное взаимодействие между страховой медицинской организацией и организацией осуществляется в электронном виде по каналам связи, с использованием сертифицированных криптографических средств защиты информации, реализованных по средствам корпоративной сети АИС ОМС, а в случаи отсутствия данной системе представлять на съемных электронных носителях счет, реестры счетов медицинской помощи (пункт 5.6 договора).

Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.20188 N 158н утверждены Правила обязательного медицинского страхования, согласно пунктам 110 и 126 которых оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным настоящими Правилами.

Медицинская организация ежемесячно формирует и направляет в страховую медицинскую организацию счет на оплату медицинской помощи и реестр счетов. Счет на оплату медицинской помощи должен быть заверен подписью руководителя и главного бухгалтера медицинской организации и печатью медицинской организации.

Программным обеспечением, используемым для выставления счетов за оказанную медицинскую помощь организациями, работающими в системе обязательного медицинского страхования, определены ошибки при выставлении организацией указанных счетов.

Вместе с тем, в приложении к дополнительному соглашению от 06.07.2017 к договору ("Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) и последствия неисполнения договорных обязательств по оказанию медицинской помощи гражданам, застрахованным по ОМС в г. Москве") указано, что основание для отказа в оплате медицинской помощи в связи с нарушениями в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов может быть выявлено при проведении медико-экономического контроля или медико-экономической экспертизы.

Ошибки, определенные программным обеспечением, не являются следствием проведения медико-экономического контроля или медико-экономической экспертизы.

Согласно приложению к дополнительному соглашению в числе оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) и последствия неисполнения договорных обязательств по оказанию медицинской помощи, подобное основание отсутствует.

Организацией в порядке, предусмотренном договором, в страховую медицинскую организацию направлены реестры счетов на оплату оказанной в феврале 2018 года застрахованным лицам медицинской помощи на сумму 474 914 руб. 70 коп.

Отправка реестров счетов осуществлялась в веб-сервисе в электронном виде но каналам связи с использованием сертифицированных криптографических средств защиты информации по технологии VipNel, реализованных посредством корпоративной сети АИС ОМС.

Оплата по выставленным организацией счетам поступила в сумме 208 296 руб. 96 коп., таким образом, недоплата составила 266 617 руб. 74 коп.

26.04.2018 организация письмом исх. N 1133 обращалась в Московский городской фонд обязательного медицинского страхования с просьбой о продлении срока сдачи и принятии реестров счетов, однако, данная просьба, была оставлена Фондом без удовлетворения (исх. N 08-06-04 от 14.05.2018).

В связи с изложенным, истец обратился в суд с рассматриваемыми требованиями.

Удовлетворяя исковые требования, суд первой инстанции исходил из отсутствия доказательств оплаты ответчиком оказанной истцом медицинской помощи в полном объеме, при наличии документально подтвержденных требований истца.

Исследовав материалы дела, арбитражный апелляционный суд согласен с решением суда первой инстанции.

В силу п. 1 ст. 779 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги. Заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг (ст. 781 ГК РФ).

Как следует из материалов дела, истцом в январе 2018 года оказана медицинская помощь по территориальной программе ОМС г. Москвы пациентам, застрахованным в ООО "СМК Ресо-Мед" на сумму 2 669 397,18 руб.

Каких-либо претензий по объемам, срокам, качеству предоставления медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в рамках территориальной программы в спорный период, ответчиком истцу не предъявлялось.

В соответствии со ст. 3 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" обязательное медицинское страхование (ОМС) - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах территориальной программы ОМС и в установленных законом случаях в пределах базовой программы ОМС.

Участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации (ч. 2 ст. 9 Закона N 326-ФЗ).

Согласно ч. 2 ст. 20 Закона N 326-ФЗ и ч. 1 ст. 11 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" медицинские учреждения, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в рамках программ ОМС.

В силу п. 1 ч. 1 ст. 20 Закона N 326-ФЗ медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных Федеральным законом.

Пунктом 2 статьи 39 Закона N 326-ФЗ установлено, что по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с п. 6 ст. 39 Закона N 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется страховой медицинской организацией на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Пунктом 8 ст. 39 Закона N 326-ФЗ предусмотрена ответственность медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Положениями пункта 8 ст. 14 Закона N 326-ФЗ установлено, что страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

Согласно п. 1 ст. 38 Закона N 326-ФЗ финансовое обеспечение деятельности страховой медицинской организации осуществляется по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, согласно которому страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию установлен Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 февраля 2011 года N 158н.

В соответствии с п. 4.1 договора ответчик обязался оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС до 28 числа каждого месяца включительно.

Частью 1 статьи 11 Закона N 323-ФЗ установлено, что отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи не допускается. Аналогичные положения содержатся в п. 5 ст. 15 Закона N 326-ФЗ.

Согласно п. 2 ст. 16 Закона N 326-ФЗ застрахованные лица при обращении в медицинскую организацию за медицинской помощью обязаны предъявить полис обязательного медицинского страхования за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи.

Пунктом 3 ст. 21 Закона N 323-ФЗ и ч. 2 п. 21 Приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 15 мая 2012 года N 543Н предусмотрено, что оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи осуществляется по направлению врача-терапевта участкового, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача), фельдшера, врача-специалиста а также в случае самостоятельного обращения гражданина в медицинскую организацию.

В соответствии с пунктом 12 Методических указаний по представлению информации в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденных ФФОМС 30.12.2011, в реестр счетов медицинской организацией вносятся персонифицированные сведения о пролеченном больном и персонифицированные сведения об оказанной ему медицинской помощи на основе данных медицинской документации. Поля в реестре для указания сведений о направлении не предусмотрены.

При этом, реестр счетов на оплату медицинской помощи является основанием для оплаты страховой медицинской организацией (филиалом) медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с п. 110 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 6.

Поскольку законодательство гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, медицинские услуги, оказанные истцом в надлежащем порядке застрахованным лицам, относятся к страховым случаям и подлежат оплате страховой компанией.

Исходя из изложенного, апелляционный суд отклоняет доводы апелляционной жалобы Фонда об отсутствии у ответчика обязанности по оплате задолженности за оказанную истцом медицинскую помощь ввиду нарушения истцом порядка предоставления реестра счетов и счетов на оплату оказанной медицинской помощи, несостоятельны и подлежат отклонению.

Принимая во внимание совокупность изложенных обстоятельств, апелляционный суд не находит оснований для отмены или изменения решения суда.

Руководствуясь статьями 266, 268, пунктом 1 статьи 269, статьей 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда Московской области от 18 декабря 2019 года по делу N А41-76360/19 оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Московского округа в течение двух месяцев со дня его принятия (изготовления в полном объеме) через суд первой инстанции.

Председательствующий

С.А. Коновалов

Судьи

Н.В. Марченкова Л.В. Пивоварова