Постановление Седьмого арбитражного апелляционного суда от 3 июля 2020 г. N 07АП-3070/20 по делу N А45-37355/2019

ГАРАНТ:

Постановлением Арбитражного суда Западно-Сибирского округа от 26 октября 2020 г. N Ф04-4553/20 настоящее постановление оставлено без изменения

город Томск

3 июля 2020 г.

Дело N А45-37355/2019

Резолютивная часть постановления объявлена 30 июня 2020 года.

Полный текст постановления изготовлен 03 июля 2020 года.

Седьмой Арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего Бородулиной И.И.

судей Кривошеиной С.В.,

Павлюк Т.В.,

при ведении протокола судебного заседания до перерыва помощником судьи Винник А.С. с использованием средств аудиозаписи, после перерыва секретарем судебного заседания Легачёвой А.М. без использования средств аудиозаписи рассмотрел в судебном заседании апелляционную жалобу Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Новосибирской области "Государственная Новосибирская областная клиническая больница" (N 07АП-3070/2020) на решение Арбитражного суда Новосибирской области от 11.02.2020 по делу N А45-37355/2019 (судья Нахимович Е.А.) по заявлению Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Новосибирской области "Государственная Новосибирская областная клиническая больница" (630087, г. Новосибирск, ул. Немировича-Данченко, 130, ИНН 5403106150, ОГРН 1025401316820) к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Новосибирской области (630099, г. Новосибирск, Красный проспект, 42) о признании решения от 05.08.19 N 330-пр недействительным. Третье лицо: общество с ограниченной ответственностью "Страховая компания "Ингосстрах-М",

В судебном заседании принял участие до перерыва представитель Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Новосибирской области "Государственная Новосибирская областная клиническая больница": Маковецких Ю.А. по доверенности от 11.12.2019 (на 1 год).

УСТАНОВИЛ:

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Новосибирской области "Государственная Новосибирская областная клиническая больница" (далее - ГБУЗ "Государственная Новосибирская областная клиническая больница", учреждение) обратилось в Арбитражный суд Новосибирской области с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Новосибирской области (далее - Фонд социального страхования) о признании решения от 05.08.19 N 330-пр недействительным.

К участию в деле привлечено общество с ограниченной ответственностью "Страховая компания "Ингосстрах-М" (далее - ООО "Страховая компания "Ингосстрах-М") в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора.

Решением Арбитражного суда Новосибирской области от 11.02.2020 в удовлетворении требования отказано.

ГБУЗ "Государственная Новосибирская областная клиническая больница", обжалуя решение суда первой инстанции в порядке, предусмотренном главой 34 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ), просит решение суда первой инстанции отменить в связи с нарушением норм материального права.

В обоснование доводов апелляционной жалобы ее податель указывает на то, что на момент оказания заявителем медицинской помощи, а также на момент проведения медико-экономической экспертизы действовал Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный приказом ФФОМС от 01.12.2010 N 230 (далее - Порядок N 230). Однако, Арбитражный суд Новосибирской области при принятии решения руководствовался Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным приказом ФФОМС от 28.02.2019 N 36, вступившим в законную силу 28.06.2019.

Сроки оказания медицинской помощи и объем медицинской помощи, которые были предъявлены заявителем к оплате, соответствовали записям первичной медицинский документации. Предыдущие курсы химиотерапии не предъявлялись к оплате в проверяемом периоде, в связи с чем отсутствие сроков их проведения в представленных третьему лицу на медико-экономическую экспертизу медицинских документах не является нарушением в ведении медицинской документации.

Нормативными правовыми актами не предусмотрено указание в медицинских картах стационарных больных информации о ранее проведенных госпитализациях, в том числе о курсах химиотерапии, в последующих медицинских картах стационарных больных, таким образом, медицинские карты стационарных больных оформлены ГБУЗ НСО "ГНОКБ" надлежащим образом.

Оценка своевременности ее оказания, степени достижения запланированного результата, осуществляется в ходе проведения экспертизы качества медицинской помощи.

Нарушения, которые были указаны в заключениях спепиалистов-экспертов по обоснованности объемов медицинских услуг, предоставленных к оплате, их соответствие записям в первичной медицинской и учетно-отчетной документации медицинской организации (далее - заключения специалистов - экспертов) могли быть выявлены только в ходе проведения экспертизы качества медицинской помощи, так как оценка соответствия выбранной схемы химиотерапии стадии заболевания, соблюдения "дозо-интервальных требований" при применении лекарственной и лучевой терапии не входит в предмет медико-экономической экспертизы. В связи с чем включение указанных нарушений в заключения специалистов-экспертов неправомерно.

Объемы медицинских услуг, предоставленные к оплате, соответствуют записям в первичной медицинской и учетно-отчетной документации ГБУЗ НСО "ГНОКБ"

В отзыве на апелляционную жалобу третье лицо просит состоявшийся судебный акт оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Отзыв на апелляционную жалобу в порядке статьи 262 АПК РФ от Фонда социального страхования не представлен.

Определением от 21.04.2020 в соответствии с постановлением Президиума Верховного Суда Российской Федерации и Президиума Совета судей Российской Федерации от 08.04.2020 N 821 судебное заседание перенесено на 23.06.2020 на 09 час. 40 мин.

Представитель учреждения в судебном заседании доводы апелляционной жалобы поддержал по основаниям, изложенным в ней.

Иные лица, участвующие в деле, о месте и времени судебного разбирательства извещены надлежащим образом, в судебное заседание арбитражного суда апелляционной инстанции своих представителей не направили. На основании статьи 156 АПК РФ апелляционный суд считает возможным рассмотреть дело в настоящем судебном заседании в отсутствие представителей Фонда социального страхования и третьего лица.

В порядке статьи 163 АПК РФ в судебном заседании был объявлен перерыв до 09 час. 05 мин. 30.06.2020.

В судебное заседание, продолженное после перерыва, участвующие в деле лица не явились.

Исследовав материалы дела, изучив доводы апелляционной жалобы, отзыва на нее третьего лица, заслушав до перерыва представителя заявителя, проверив законность и обоснованность решения суда первой инстанции в соответствии со статьей 268 АПК РФ, суд апелляционной инстанции считает его не подлежащим отмене по следующим основаниям.

Как установлено судом первой инстанции и следует из материалов дела, 24.04.2019 третьим лицом проводился контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи заявителем. Указанный контроль осуществлялся путем проведения медико-экономической экспертизы.

По результатам проведенного контроля 24.04.2019 третьим лицом был составлен 21 акт по 21 законченному случаю лечения.

Все вышеуказанные случаи лечения касаются оказания медицинской помощи двум гематологическим больным в гематологическом отделении с блоком асептических палат ГБУЗ НСО "ГНОКБ".

Третьим лицом в 21 случае лечения выявлено 21 нарушение, предусмотренное пунктом 4.2. Перечня санкций, применяемых к медицинским организациям по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, являющегося приложением N 8 к Тарифному соглашению в системе обязательного медицинского страхования Новосибирской области, - "Отсутствие в первичной медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи" (Дефект 4.2.).

По заключению специалиста-эксперта страховой организации в медицинских картах отсутствуют даты предыдущих курсов проведения химиотерапии.

Страховой организацией принято решение об уменьшении оплаты медицинской помощи.

Ко всем актам третьего лица заявителем составлены протоколы разногласий, обосновывающие несогласие заявителя с выводами медико-экономической экспертизы.

Заявитель обратился с жалобой в Фонд социального страхования.

Фондом социального страхования проведена экспертиза 21-го законченного случая лечения по результатам медико-экономической экспертизы.

Решением от 05.08.2019 N 330-пр жалоба признана необоснованной.

Данные обстоятельства послужили основанием для обращения в арбитражный суд с настоящим заявлением.

Оставляя заявленные требования без удовлетворения, суд первой инстанции исходил из того, что представленные медицинской организацией по запросу суда медицинские карты законченных случаев лечения не содержат сведений, указывающих дату предыдущего введения XT препарата, что подтверждает обоснованность выводов сделанных экспертами ТФОМС НСО и СК Ингосстрах-М, оспариваемый ненормативный правовой акт соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и не нарушает права и законные интересы заявителя.

Седьмой арбитражный апелляционный суд соглашается с судебным актом по следующим основаниям.

Согласно части 1 статьи 198, части 4 статьи 200, частям 2 и 3 статьи 201 АПК РФ для признания недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) государственных органов и их должностных лиц необходимо наличие в совокупности двух условий: несоответствия оспариваемого ненормативного правового акта, решений и действий (бездействия) закону или иному нормативному правовому акту и нарушение прав и законных интересов заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения регламентированы Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ).

Права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, равно как и деятельность страховых медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования реализуется на основании договоров о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, а также договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (пункт 7 статьи 14, статья 37 Закона N 326-ФЗ).

Согласно подпункту 1 пункта 1 статьи 20 Закона N 326-ФЗ медицинская организация имеет право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных Законом N 326-ФЗ.

В договоре на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию должны содержаться положения, предусматривающие обязанности страховой медицинской организации по проведению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом, путем проведения медико- экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, результаты проведения которых оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом. По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (пункты 1 и 2, 9, 10 статьи 40 Закона N 326-ФЗ).

Статьей 40 Закона N 326 ФЗ, а также условиями пункта 4.3. Договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС от 11.01.2013 N 34 на страховую компанию возложена обязанность по проведению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, реализуемого посредством медико-экономического контроля (МЭК), медико-экономической экспертизы (МЭЭ) и экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП).

В рамках проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи филиалом ООО "СК "Ингосстрах-М" была проведена медико-экономическая экспертиза законченных случаев лечения, по результатам которой было выявлено 21 нарушение, предусмотренное пунктом. 4.2. Перечня санкций, применяемых к медицинским организациям - отсутствие в медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояний здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи. Специалистами-экспертами были выявлены случаи отсутствия в первичной медицинской документации сведений о датах проведения предыдущих курсов химиотерапии пациентов.

В рамках разъяснения порядка проведения медико-экономических экспертиз Федеральный фонд обязательного медицинского страхования в соответствии с нормой пункта 6, части 8 статьи 33 Закона Закон N 326-ФЗ, дающей право издавать методические указания, издал письмо от 30.08.2018 N10863/30/и, содержащее методические рекомендации по организации и проведению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, оказанной пациентам с подозрением на онкологическое заболевание, и/или с установленным диагнозом онкологического заболевания". Так, согласно данной рекомендации при проведении контроля необходимо оценивать данные первичной медицинской документации, в том числе дату предыдущего курса ПХТ, необходимую для оценки дозо-интервальных требований при лечении и отсутствующую в экспертируемой первичной медицинской документации.

Одной из целей контроля, согласно пункту 5.3. Приказа N 230 является предупреждение дефектов медицинской помощи, являющихся результатом несоответствия оказанной медицинской помощи состоянию здоровья застрахованного лица; невыполнения и/или неправильного выполнения порядков оказания медицинской помощи и/или стандартов медицинской помощи, клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, медицинских технологий путем анализа наиболее распространенных нарушений по результатам контроля и принятие мер уполномоченными органами.

Согласно пункту 67 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, утвержденным приказом ФФОМС от 01.12.2010 N 230 (далее - Приказ N 230) дефекты оформления первичной медицинской документации - это дефекты затрудняющие работу с документацией, препятствующие проведению контроля и создающие невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления медицинской помощи (выявляется страховой медицинской организацией при нарушении медицинской организацией правил оформления медицинской документации).

Отсутствие в первичной медицинской документации, представленной заявителем на медико-экономическую экспертизу, а впоследствии и на реэкспертизу, даты предыдущего курса химиотерапии препятствовало оценить своевременность проведения ГБУЗ НСО ГНОКБ текущего курса химиотерапии по конкретному пациенту.

Оценив при проведении экспертизы медикаментозный состав курсов химеотерапии, сопоставив их с требованиями, изложенными в клинических рекомендациях, эксперт не имел возможности оценить своевременность их проведения.

Клинические рекомендации по диагностике и лечению гемоонкологических патологий содержат описание курсов химеотерапии и их периодичность. Например, согласно "Клиническим рекомендациям по диагностике и лечению диффузной В-клеточной лимфомы взрослых", схема терапии R-CHOP, должна возобновляться на 22 день, схема терапии R-CEPP - на 29 день.

Таким образом, отсутствие в истории болезни даты предыдущего курса затрудняло работу с медицинской документацией и препятствовало проведению контроля, т.к. не позволяло оценить условия предоставления медицинской помощи, её своевременность.

Контрольные мероприятия качества медицинской помощи в сфере ОМС предусматривают отражение информации, подлежащей оценке эксперта, в первичной медицинской документации - диспозицией дефекта 4.2. нарушение квалифицируется именно "отсутствием в первичной медицинской документации...", а не в электронных базах МО в связи с чем судом первой инстанции отклонены доводы о том, что сведения о дате предыдущего введения химиотерапевтических препаратов для лечащего врача известны и заносятся им в информационную базу медицинской организации.

Эксперт качества медицинской помощи работает с документами, информацией, представленными ему медицинской организацией, которые предоставляются медицинской организацией в подтверждение качественного оказания медицинской помощи. В противном случае в действиях медицинской организации усматривается сокрытие нарушений при оказании медицинской помощи.

Принимая во внимание, что оказание медицинской помощи больным с заболеваниями крови, кроветворных органов, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, в том числе по кодам МКБ-10 С81 -С96, оказывается введением химиотерапевтических препаратов в рамках определенной схемы химиотерапии и имеет цикличность, а также наличие в цикле показателей "дни введения" и "дни отдыха", "начало и окончание цикла", то сформировать эксперту качества надлежащий вывод о фактическом сроке оказания медицинской помощи в отсутствие информации о дате предыдущего цикла, не представляется возможным.

Суд апелляционной инстанции отклоняет довод подателя жалобы о том, что на момент оказания заявителем медицинской помощи, а также на момент проведения медико-экономической экспертизы действовал Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный приказом ФФОМС от 01.12.2010 N ° 230 (далее - Порядок N 230), однако, Арбитражный суд Новосибирской области при принятии решения руководствовался Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным приказом ФФОМС от 28.02.2019 N 36 и вступившим в законную силу лишь 28.06.2019.

Поскольку при принятии оспариваемого решения суд первой инстанции правомерно руководствовался, в том числе, Порядком N 230.

Принимая во внимание положения указанных норм права, а также учитывая конкретные обстоятельства по настоящему делу, суд апелляционной инстанции считает, что заявитель не доказал обоснованность заявленных требований и доводов апелляционной жалобы; приведенные апеллянтом доводы не содержат фактов, которые не были бы проверены и не оценены судом первой инстанции при рассмотрении дела, имели бы юридическое значение и влияли на законность и обоснованность принятого им решения. Основания для переоценки обстоятельств, правильно установленных арбитражным судом первой инстанции, у апелляционного суда отсутствуют.

В связи с изложенным, принятое арбитражным судом первой инстанции решение является законным и обоснованным, судом полно и всесторонне исследованы имеющиеся в материалах дела доказательства, им дана правильная оценка, нарушений норм материального и процессуального права не допущено, оснований для отмены решения суда первой инстанции, установленных статьей 270 АПК РФ, а равно принятия доводов апелляционной жалобы, у суда апелляционной инстанции не имеется.

Руководствуясь пунктом 1 статьи 269, статьей 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд апелляционной инстанции

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Новосибирской области от 11.02.2020 по делу N А45-37355/2019 оставить без изменения, апелляционную жалобу Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Новосибирской области "Государственная Новосибирская областная клиническая больница" - без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Западно-Сибирского округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления его в законную силу, путем подачи кассационной жалобы через Арбитражный суд Новосибирской области.

Председательствующий

И.И. Бородулина

Судьи

С.В. Кривошеина Т.В. Павлюк