Постановление Двадцать первого арбитражного апелляционного суда от 3 июля 2020 г. N 21АП-3345/19 по делу N А83-9207/2018

03 июля 2020 г.

Дело N А83-9207/2018

Резолютивная часть постановления объявлена 25 июня 2020 года.

Постановление изготовлено в полном объёме 03 июля 2020 года.

Двадцать первый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего Карева А.Ю.,

судей Приваловой А.В.,

Кравченко В.Е.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Гусевой Е.Г.,

при участии: представителя Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым - Тимошевского В.А., доверенность от 09.01.2020 N 146; представителя ООО "Страховая медицинская компания "Крыммедстрах" - Юрковской Н.В., доверенность от 19.12.2019 б/н; представителя Государственного автономного учреждения здравоохранения Республики Крым "Республиканская больница восстановительного лечения "Черные воды" - Шевченко Д.Р., доверенность от 30.04.2019, б/н;

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционные жалобы общества с ограниченной ответственностью "Страховая медицинская компания "Крыммедстрах" и Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым на решение Арбитражного суда Республики Крым от 13 августа 2019 года по делу N А83-9207/2018, принятое по заявлению Государственного автономного учреждения здравоохранения Республики Крым "Республиканская больница восстановительного лечения "Черные воды" к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Республики Крым, третьи лица, не заявляющие самостоятельных требований на предмет спора: Территориальный орган Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по Республике Крым и городу федерального значения Севастополю, Министерство здравоохранения Республики Крым, общество с ограниченной ответственностью "Страховая медицинская компания "Крыммедстрах" о признании незаконным и отмене решения,

УСТАНОВИЛ:

Государственное автономное учреждение здравоохранения Республики Крым "Республиканская больница восстановительного лечения "Черные воды" (далее - ГАУЗ РК "Республиканская больница восстановительного лечения "Черные воды") обратилось в Арбитражный суд Республики Крым с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Республики Крым о признании незаконным и отмене решения N 28 от 22.03.2018 о рассмотрении претензии ГАУЗ РК "Республиканская больница восстановительного лечения "Черные воды", а также взыскании судебных расходов.

Решением Арбитражного суда Республики Крым от 13.08.2019, заявление Государственного автономного учреждения здравоохранения Республики Крым "Республиканская больница восстановительного лечения "Черные воды", было удовлетворено; решение Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым N 28 от 22.03.2018 о рассмотрении претензии ГАУЗ РК "Республиканская больница восстановительного лечения "Черные воды", было признано недействительным. Этим же решением с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым в пользу ГАУЗ РК "Республиканская больница восстановительного лечения "Черные воды" были взысканы судебные расходы по уплате государственной пошлины в размере 3000 рублей.

Не согласившись с указанным судебным актом, ООО "Страховая медицинская компания "Крыммедстрах" обратилось в Двадцать первый арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой, в которой просит отменить решение Арбитражного суда Республики Крым от 13.08.2019 и принять по делу новый судебный акт об отказе в удовлетворении требований Общества в полном объеме. В обоснование доводов жалобы, апеллянт указывает на то, что при принятии решения, судом первой инстанции были нарушены нормы материального и процессуального права. Также, апеллянт указывает на то, что необходимым и достаточным условием доя госпитализации в круглосуточный стационар реабилитационного отделения и дальнейшего выставления счета на оплату в рамках базовой программы ОМС, являются тяжелое состояние пациентов и реабилитационный потенциал, который должен быть реализован в процессе лечения.

Не согласившись с указанным судебным актом, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Крым обратился в Двадцать первый арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой, в которой просит отменить решение Арбитражного суда Республики Крым от 13.08.2019 и принять по делу новый судебный акт об отказе в удовлетворении требований Общества в полном объеме. В обоснование доводов жалобы, апеллянт указывает на то, что при вынесении обжалованного решения суд первой инстанции руководствовался приказом Министерства здравоохранения Республики Крым от 31.08.2017 N 1778 "Об организации медицинской реабилитации в Республике Крым". Однако им не были учтены положения федерального законодательства, регулирующие основания и порядок оказания медицинской реабилитации. Также, апеллянт указывает на то, что судом первой инстанции не были в полной мере выяснены все обстоятельства, которые имеют значение для дела, в том числе: отсутствие медицинских показаний у пациентов для проведения интенсивных и высокоинтенсивных методов реабилитации и круглосуточного медицинского наблюдения за пациентом, результаты контрольных мероприятий третьего лица, отсутствие необходимого объема материально-технического оснащения для осуществления медицинской реабилитации.

Представитель Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым поддержал доводы апелляционной жалобы, просил отменить решение Арбитражного суда Республики Крым от 13.08.2019 и принять по делу новый судебный акт об отказе в удовлетворении требований Общества в полном объеме.

Представитель ООО "Страховая медицинская компания "Крыммедстрах" также поддержал доводы апелляционной жалобы, просил отменить решение Арбитражного суда Республики Крым от 13.08.2019 и принять по делу новый судебный акт об отказе в удовлетворении требований Общества в полном объеме.

Представитель Государственного автономного учреждения здравоохранения Республики Крым "Республиканская больница восстановительного лечения "Черные воды" возражал относительно удовлетворения апелляционной жалобы, просил оставить решение суда первой инстанции без изменения, а апелляционные жалобы - без удовлетворения, ссылаясь на законность и обоснованность решения Арбитражного суда Республики Крым от 13.08.2019.

Территориальный орган Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по Республике Крым и городу федерального значения Севастополю, Министерство здравоохранения Республики Крым, явку уполномоченных представителей в судебное заседание не обеспечили, о времени и месте проведения судебного разбирательства были уведомлены надлежащим образом.

Апелляционный суд, принимая во внимание надлежащее уведомление Территориального органа Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по Республике Крым и городу федерального значения Севастополю, Министерства здравоохранения Республики Крым, необязательность явки их представителей в судебное заседание, достаточность доказательств для рассмотрения дела, счел возможным рассмотреть жалобу в отсутствие в судебном заседании представителей указанных лиц.

Законность и обоснованность решения от 13 августа 2019 года проверены арбитражным судом апелляционной инстанции в соответствии со статьями 266, 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Судом установлено, что Государственное автономное учреждение здравоохранения Республики Крым "Республиканская больница восстановительного лечения "Черные воды" является медицинской организацией, осуществляющей медицинскую деятельность на основании уведомления N 566 от 27.05.2015 об осуществлении видов деятельности из числа указанных в части I статьи 12 Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", осуществление которых на территориях Республики Крым и г. Севастополя допускается с 01 июня 2015 года без получения лицензии, а именно: об осуществлении медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково").

Согласно уведомлению, Учреждение вправе оказывать специализированную, в том числе, высокотехнологичную, медицинскую помощь по медицинской реабилитации в условиях круглосуточного стационара.

Приказом Министерства здравоохранения Республики Крым от 31.08.2017 N 1778 "Об организации медицинской реабилитации в Республике Крым" (далее - Приказ N 1778) определено, что ГАУЗ РК "Республиканская больница восстановительного лечения "Черные воды" отнесена к перечню медицинских организаций, в структуре которых развернуты стационарные отделения реабилитации второго этапа (Приложение N 2 к Приказу N 1 778).

01.01.2015 между Заявителем (медицинская организация) и обществом с ограниченной ответственностью "Страховая медицинская компания "Крыммедстрах" (далее - страховая медицинская организация) был заключен договор N 64 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - Договор). В соответствии с п. 1 данного Договора, медицинская организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страхования медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с п. 2 ч. 3 ст. 39 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ), п. 4.3. Договора, страховая медицинская организация обязана проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленных Федеральным фондом обязательного медицинского страхования.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется, в том числе, путем проведения экспертизы качества медицинской помощи (ч. 2 ст. 40 Закона N 326-ФЗ).

На основании указанных норм, страховой медицинской организацией была проведена экспертиза качества медицинской помощи (далее - ЭКМП), оказанной Заявителем застрахованным лицам за период с 01.03.2017 по 31.03.2017, по результатам которой, Заявителю был представлен Акт экспертизы качества медицинской помощи N 1 703 070 от 27.01.2018 (далее - Акт N 1 703 070 от 27.01.2018) в составе: сводная информация к Акту ЭКМП N 1 703 070 от 27.01.2018; акты ЭКМП 1 703 070/1-1 703 070/14 от 27.01.2018.

Согласно указанному акту, страховой медицинской организацией были выявлены дефекты медицинской помощи/нарушения при оказании медицинской помощи, подлежащие неоплате/уменьшению оплаты по 14 случаям на сумму 205 840,25 руб., штраф по 14 случаям на сумму 37 582,86 руб., а именно: госпитализация застрахованного лица без медицинских показаний (необоснованная госпитализация), медицинская помощь которому могла быть предоставлена в установленном объеме в амбулаторно-поликлинических условиях, в условиях дневного стационара - код дефекта 3.7. - количество случаев 14; невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядком оказания медицинской помощи и стандартами медицинской помощи, не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица - код дефекта 3.2.1. - количество случаев 12; отсутствие в первичной медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи - код дефекта 4.2. - количество случаев 14.

Не согласившись с вышеуказанным актом ЭКМП, руководствуясь положениями ст. 42 Закона N 326-ФЗ, а также требованиями п. 73 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230 (далее - Приказ N 230), Заявитель направил в Территориальный фонд медицинского страхования Республики Крым (далее - Территориальный фонд) претензии на акт ЭКМП N 1 703 070 от 27.01.2018.

По результатам рассмотрения указанных претензий, Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Республики Крым было вынесено решение N 28 от 22.03.2018, в соответствии с которым, нарушения оказания медицинской помощи, выявленные страховой медицинской компанией по всем оспариваемым случаям, были подтверждены, претензии Учреждения были признаны необоснованными.

Не согласившись с решением Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым от N 28 от 22.03.2018 Учреждение обратилось в Арбитражный суд Республики Крым с настоящим заявлением, которое было удовлетворено.

Суд апелляционной инстанции считает, что решение суда первой инстанции подлежит отмене, в связи с несоответствием его выводов нормам права, исходя из следующего.

В соответствии с частью 1 статьи 198 АПК Российской Федерации граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

Согласно части 4 статьи 200 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации при рассмотрении дел об оспаривании ненормативных правовых актов, решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц арбитражный суд в судебном заседании осуществляет проверку оспариваемого акта или его отдельных положений, оспариваемых решений и действий (бездействия) и устанавливает их соответствие закону или иному нормативному правовому акту, устанавливает наличие полномочий у органа или лица, которые приняли оспариваемый акт, решение или совершили оспариваемые действия (бездействие), а также устанавливает, нарушают ли оспариваемый акт, решение и действия (бездействие) права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

Таким образом, согласно части 1 статьи 198, части 4 статьи 200 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, основанием для признания недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц является наличие одновременно двух условий: их несоответствие закону или иному нормативному правовому акту и нарушение прав и законных интересов лица, обратившегося в суд с соответствующим требованием, в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

Правоотношения, возникающие в сфере обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ).

В силу части 2 статьи 9 Закона N 326-ФЗ, участниками обязательного медицинского страхования являются: территориальные фонды; страховые медицинские организации; медицинские организации.

Пунктом 12 части 7 статьи 34 Закона N 326-ФЗ установлено, что территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

Согласно пункту 10 части 2 статьи 38 Закона N 326-ФЗ, страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и представлять отчет о результатах такого контроля.

На основании части 14 статьи 38 Закона N 326-ФЗ, территориальный фонд обязательного медицинского страхования в случае выявления нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств. Перечень нарушений договорных обязательств устанавливается правилами обязательного медицинского страхования. Перечень санкций за нарушения договорных обязательств устанавливается договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

В силу положений части 1 статьи 40 Закона N 326-ФЗ, контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона N 326-ФЗ).

Согласно пункту 38 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного Приказом ФФОМС от 01.12.2010 N 230 (далее - Порядок N 230, действовавший на момент вынесения оспариваемого решения), территориальный фонд обязательного медицинского страхования на основании части 11 статьи 40 Федерального закона осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.

Повторные медико-экономическая экспертиза или экспертиза качества медицинской помощи (далее - реэкспертиза) - проводимая другим специалистом-экспертом медико-экономическая экспертиза или другим экспертом качества медицинской помощи экспертиза качества медицинской помощи с целью проверки обоснованности и достоверности выводов по ранее принятым заключениям, сделанным специалистом-экспертом или экспертом качества медицинской помощи, первично проводившим медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи.

Повторная экспертиза качества медицинской помощи может осуществляться параллельно или последовательно с первой тем же методом, но другим экспертом качества медицинской помощи (пункт 39 Порядка N 230).

Задачами реэкспертизы являются: а) проверка обоснованности и достоверности заключения специалиста-эксперта или эксперта качества медицинской помощи, первично проводившего медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи; б) контроль деятельности отдельных специалистов-экспертов/экспертов качества медицинской помощи (пункт 40 Порядка N 230).

Реэкспертиза проводится в случаях: а) проведения территориальным фондом обязательного медицинского страхования документальной проверки организации обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией; б) выявления нарушений в организации контроля со стороны страховой медицинской организации; в) необоснованности и/или недостоверности заключения эксперта качества медицинской помощи, проводившего экспертизу качества медицинской помощи; г) поступления претензии от медицинской организации, не урегулированной со страховой медицинской организацией (пункт 41 Порядка N 230).

Пунктом 73, 74 Порядка N 230 установлено, что в соответствии со статьей 42 Федерального закона медицинская организация имеет право обжаловать заключение страховой медицинской организации по результатам контроля в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации путем направления претензии в территориальный фонд обязательного медицинского страхования по рекомендуемому образцу (приложение 9 к настоящему Порядку).

Претензия оформляется в письменном виде и направляется вместе с необходимыми материалами в территориальный фонд обязательного медицинского страхования. Медицинская организация обязана предоставить в территориальный фонд обязательного медицинского страхования: а) обоснование претензии; б) перечень вопросов по каждому оспариваемому случаю; в) материалы внутреннего контроля по оспариваемому случаю.

К претензии прилагаются результаты ведомственного контроля качества медицинской помощи (при наличии).

В соответствии с частью 9 статьи 40 Закона N 326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 Закона N 326-ФЗ и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (часть 10 статьи 40 Закона N 326-ФЗ).

Частью 1 статьи 42 Закона N 326-ФЗ установлено право медицинской организации в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

Территориальный фонд в соответствии с требованиями части 3 статьи 42 Закона N 326-ФЗ в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Повторные медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда (часть 4 статьи 42 Закона N 326-ФЗ).

В силу части 5 статьи 42 Закона N 326-ФЗ, при несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.

Из материалов дела усматривается, что на основании акта экспертизы качества медицинской помощи N 1 703 070 от 27.01.2018, страховой медицинской организацией выявлены дефекты медицинской помощи/нарушения при оказании медицинской помощи, подлежащие неоплате/уменьшению оплаты по 14 случаям на сумму 205 840,25 руб., штраф по 14 случаям на сумму 37 582,86 руб., а именно: госпитализация застрахованного лица без медицинских показаний (необоснованная госпитализация), медицинская помощь которому могла быть предоставлена в установленном объеме в амбулаторно-поликлинических условиях, в условиях дневного стационара - код дефекта 3.7. - количество случаев 14; невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядком оказания медицинской помощи и стандартами медицинской помощи, не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица - код дефекта 3.2.1. - количество случаев 12; отсутствие в первичной медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи - код дефекта 4.2. - количество случаев 14.

Указанные коды дефектов подтверждены актом реэкспертизы по результатам экспертизы качества медицинской помощи N Е15-03-2018/рп от 20.03.2018, а также оспариваемым решением Территориального фонда ОМС.

Из материалов дела следует, что на медицинскую реабилитацию в ГАУЗРК "РБВЛ "Черные воды" пациенты направлялись следующими медицинскими организациями: ГБУЗ РК "Бахчисарайская центральная районная больница", ГБУЗ РК "Евпаторийская городская больница", ГБУЗ РК "Симферопольская городская клиническая больница N 7", ГБУЗ РК "Сакская районная больница", ГБУЗ РК "Раздольненская районная больница", ГБУЗ РК "Ялтинская городская больница N 1", ГБУЗ РК "Старокрымская районная больница", ГБУЗ РК "Белогорская центральная районная больница", ГБУЗ РК "Алуштинская центральная городская больница", ГБУЗ РК "Симферопольская центральная районная клиническая больница", ГБУЗ РК "Кировская центральная районная больница".

Согласно части 4 ст. 21 Закона N 323-ФЗ, для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме выбор медицинской организации осуществляется по направлению лечащего врача. При наличии медицинских показаний лечащий врач не вправе отказать пациенту в выдаче направления в другую медицинскую организацию, работающую в системе ОМС и оказывающую медицинскую помощь по данному профилю. Лечащий врач должен проинформировать пациентов о сроках оказания медицинской помощи в них, с учетом сроков ожидания и выдать направление исходя из выбора, сделанного пациентом.

Коллегия судей считает, что судом первой инстанции при принятии обжалованного решения было безосновательно применено Положение об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, утвержденное Приказом Минздрава России от 02.12.2014 N 796, учитывая, что это положение регулирует лишь общие вопросы, связанные с оказанием специализированной медицинской помощи, а по вопросам связанным непосредственно с организацией и оказанием определенного вида специализированной помощи, отсылает к соответствующему Порядку оказания медицинской реабилитации, утвержденному Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29.12.2012 N1705н, который утвержден в соответствии с Федеральным законом N323-ФЗ и регулирующим вопросы, связанные непосредственно с медицинской реабилитацией, как одним из видов специализированной медицинской помощи (далее - Порядок N 1705).

Кроме того, суд первой инстанции, ссылаясь в своем решении на вышеназванное Положение об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, утвержденное Приказом Минздрава России от 02.12.2014 N 796, применил недействующий в период оказания Заявителем медицинской помощи пациентам приказ Министерства здравоохранения Республики Крым от 31.08.2017 N1778 "Об организации медицинской реабилитации в Республике Крым".

Также, суд первой инстанции в своем решении безосновательно применил п.8.1. Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Республике Крым на 2017 год (утвержденной Постановлением Совета министров Республики Крым от 29.12.2016 N 658), учитывая, что указанный пункт предусматривает порядок и условия предоставления первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях, при том, что в спорном случае Заявителем была оказана специализированная медицинская помощь в условиях круглосуточного стационара, порядок и условия оказания которой, определены в п. 8.3. Территориальной программы.

В связи с неправильным применением судом первой инстанции пункта Территориальной программы, в решении суда не были учтены порядок и условия оказания специализированной медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара.

Пунктом 8.3. Территориальной программы и пунктом 15 Порядка реабилитации установлено, что специализированная медицинская помощь в условиях стационара оказывается пациентам, состояние которых требует круглосуточного медицинского наблюдения, соблюдения постельного режима. Госпитализация в условиях обеспечения круглосуточного медицинского наблюдения и лечения осуществляется по направлению лечащего врача или врача-специалиста медицинской организации в соответствии с медицинскими показаниями, требующими госпитального режима, проведения интенсивных методов лечения и круглосуточного наблюдения врача.

В абзаце 7 п. 13 Порядка реабилитации, определено, что кроме направления на госпитализацию пациент предоставляет выписку из медицинской карты стационарного больного, результатов исследований, проведенного лечения, перспективы восстановления функций (реабилитационного потенциала) и целей проведения реабилитационных мероприятий.

При этом, в картах пациентов, которые были исследованы экспертами при проведении экспертиз, из указанного перечня было только направление на госпитализацию и результаты исследований.

В пункте 16 Порядка реабилитации закреплено, что для продолжения медицинской реабилитации после выписки пациента из медицинской организации, осуществляющей оказание медицинской помощи в стационарных условиях, рекомендуется направлять для медицинской реабилитации в стационарных условиях пациентов, нуждающихся в наблюдении специалистов по профилю оказываемой помощи, в проведении высокоинтенсивной реабилитации, а также нуждающихся в посторонней помощи для осуществления самообслуживания, перемещения и общения, при наличии подтвержденной результатами обследования перспективы восстановления функций (реабилитационного потенциала).

Согласно пункта 17 Порядка реабилитации, при направлении пациента на медицинскую реабилитацию оформляется выписка из медицинской карты стационарного больного с указанием результатов клинических, лабораторных и инструментальных исследований, исследования уровня функциональных нарушений и степени приспособления к факторам окружающей среды, этапа реабилитации, факторов риска, факторов, ограничивающих проведение реабилитационных мероприятий, эффективности проведенного лечения, рекомендаций, реабилитационного прогноза, целей реабилитации.

Между тем, по всем случаям оказания медицинской помощи, у пациентов выписка из медицинской карты стационарного больного отсутствовала, так как все они были направлены не из стационара для продолжения дальнейшего лечения, а из поликлиник, что является недопустимым в соответствии с вышеуказанными пунктами Порядка реабилитации.

Таким образом, суд первой инстанции безосновательно применил не подлежащую применению норму материального права.

Из материалов дела следует, что по результатам проведенной первоначальной экспертизы, со стороны Заявителя были выявлены нарушения соответствующие кодам дефекта 3.7., 3.2.1., 4.2., которые нашли свое отражение в Акте ЭКМП N 1 703 070 от 27.01.2018.

Согласно п. 70 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому, утвержденного Приказом ФФОМС от 01.12.2010 N 230 (далее - Порядок контроля), при наличии в одном и том же случае оказания медицинской помощи двух и более оснований для отказа в оплате медицинской помощи или уменьшения оплаты медицинской помощи, к медицинской организации применяется одно - наиболее существенное основание, влекущее больший размер неоплаты, или отказ в оплате. Суммирование размера неполной оплаты медицинских услуг по одному страховому случаю не производится.

Пунктом 67 Порядка контроля установлено, что перечислены сгруппированные коды дефектов, исходя из выявленных нарушений. В приложении 8 к данному Приказу "Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), приведен весь перечень нарушений с указанием кодов дефекта.

Так, по нарушениям в преемственности лечения применяется код 3.6., который в данном случае не может быть применен к Заявителю. В нашем случае, экспертом был применен код дефекта 3.7. "Госпитализация застрахованного лица без медицинских показания (необоснованная госпитализация), медицинская помощь, которому могла быть предоставлена в установленном объеме в амбулаторно-поликлинических условиях, в условиях, в условиях дневного стационара", что полностью соответствует обстоятельствам по данному делу.

Кроме того, приложение N 45Б к Тарифному соглашению в сфере ОМС Республики Крым на 2017 год содержит аналогичные коды дефектов с указанием санкций, применимых при выявлении нарушений со стороны медицинской организации.

В данном случае наиболее существенное нарушение - это необоснованная госпитализация застрахованного лица (код дефекта 3.7.).

Необходимо также отметить, что в качестве специалиста был привлечен к участию в деле врач-эксперт качества медицинской помощи, включенный в Территориальный реестр экспертов качества Республики Крым, Лебединец А.В. Эксперт указал, что исходя из данных медицинской документации, принятые пациенты не соответствуют критериям установленных Порядком реабилитации для нахождения их в круглосуточном стационаре, (не нуждаются в интенсивных методах лечения, круглосуточном наблюдении, постельном режиме). Виды лечения, которые назначил Заявитель пациентам, относятся к санаторно-курортному лечению, применяются в условиях дневного стационара по месту жительства, либо амбулаторно. Решение о госпитализации принимает исключительно принимающее учреждение, так как именно оно несет ответственность за назначенное пациентам лечение.

Также, судом первой инстанции не был принят во внимание и не нашел своего отражения в судебном решении, Приказ Минздрава от 04.10.1980 N 1030 "Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения" (в соответствии с Письмом Минздравсоцразвития России от 30.11.2009 N 14-6/242888 учреждения здравоохранения по рекомендации Минздрава России используют в своей работе для учета деятельности бланки, утвержденные вышеуказанным приказом).

В соответствии с данным Приказом, в приемном отделении медицинской организации ведется Журнал "Учета приема больных и отказов в госпитализации" (форма N 001/у). В журнал заносится запись о каждом пациенте, обратившимся по поводу госпитализации в стационарное отделение, независимо от того, помещается ли он в стационар или ему отказано в госпитализации. Журнал позволяет анализировать данные о поступивших больных, о частоте и причинах отказов в госпитализации.

Отказом в госпитализации считаются все случаи, когда пациент, прибывший в стационар с направлением на госпитализацию, не госпитализируется в данном стационаре, с указанием причины.

Судом первой инстанции не было учтено, что в соответствии с п. 11 Порядка реабилитации, индивидуальная программа реабилитации пациента Заявителем не составлялась, оценка по шкалам функциональных нарушений, согласно экспертного заключения не производилась, обоснование необходимости и достаточности получения реабилитационной помощи в условиях круглосуточного стационара отсутствует.

Соответственно, следует признать факт того, что отсутствие индивидуальной программы реабилитации свидетельствует об отсутствии необходимости круглосуточного стационарного лечения пациентов, как того требует указанный нормативный акт.

Кроме того, суд первой инстанции не принял во внимание акт контроля Росздравнадзора Республики Крым, согласно которого у Заявителя отсутствовало 90% медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для осуществления медицинской реабилитации второго этапа в условиях круглосуточною стационара, где применяются интенсивные и высокоинтенсивные методы лечения. Данный факт подтверждается, Постановлением Бахчисарайского районного суда Республики Крым от 25.12.2017 (дело N 5-417/2017) и Постановление Мирового судьи судебного участка N 28 Бахчисарайского судебного района Республики Крым от 21.11.2017 (дело N 05-0373/28/2017), согласно которым ГАУЗ РК "РБВЛ "Черные воды" и главный врач медицинской организации признаны виновными в совершении административного правонарушения выявленного по результатам акта контроля.

Согласно ст. 69 АПК РФ, вступившее в законную силу решение суда общей юрисдикции по ранее рассмотренному гражданскому делу обязательно для арбитражного суда, рассматривающего дело, по вопросам об обстоятельствах, установленных решением суда общей юрисдикции и имеющих отношение к лицам, участвующим в деле.

Из материалов дела следует, что ГАУЗ РК "РБВЛ "Черные воды" принимались пациенты, которые не были выписаны из стационара, для продолжения дальнейшего лечения, т.е. для проведения медицинской реабилитации. Они принимались с выписками из амбулаторной карты, без результатов проведенного ранее стационарного лечения, без указания данных о перспективе восстановления функций (реабилитационного потенциала) и целей проведения реабилитационных мероприятий, что является нарушением п. 13, п. 16- 17 Порядка реабилитации.

Оценка состояния по "Модифицированной шкале Рэнкина (mRS)" всем принятым пациентам Заявителем не проводилась, т.е. индивидуальная маршрутизация пациентов отсутствует, что является нарушением п. 2.13.1. Тарифного соглашения в сфере ОМС.

У принятых на лечение пациентов не было значительных нарушений функций, подтвержденных результатами обследования перспективы восстановления функций (реабилитационного потенциала), они не нуждались в посторонней помощи для осуществления самообслуживания, перемещения и общения, их состояние здоровья не требовало круглосуточного медицинского наблюдения, применение интенсивных методов лечения и реабилитации (п. 15 Порядка реабилитации).

Заявитель, в нарушение п. 13 Порядка реабилитации, принял пациентов, не имеющих предусмотренного данным пунктом документов, необходимых для оказания медицинской помощи второго этапа медицинской реабилитации в круглосуточном стационаре (отсутствует выписка из медицинской карты стационарного больного, данные о проведенном ранее лечении, перспективы восстановления функций (реабилитационного потенциала).

Таким образом, Заявителем, как медицинской организацией, которая вправе оказывать только специализированную, медицинскую помощь по медицинской реабилитации в условиях круглосуточного стационара согласно Уведомления N 566 от 27.05.2015 "Об осуществлении видов деятельности из числа указанных в части 1 ст. 12 ФЗ N 99-ФЗ от 04.05.2011 "О лицензировании отдельных видов деятельности", был нарушен Порядок реабилитации.

Согласно заключения экспертов, оценка состояния здоровья пациентов не соответствовала прохождению второго этапа медицинской реабилитации.

В связи с тем, что Заявитель отнесен к перечню медицинских организаций, в структуре которых развернуты стационарные отделения медицинской реабилитации второго этапа, он вправе оказывать за счет средств обязательного медицинского страхования только медицинскую помощь пациентам, которые нуждаются именно во втором этапе медицинской реабилитации с применением интенсивных и высокоинтенсивных методов лечения, которые не могут применяться к пациентам, состояние здоровья которых не требует применение данных методов.

Таким образом, необходимым и достаточным условием для госпитализации в круглосуточный стационар реабилитационного отделения и дальнейшего выставления счета на оплату в рамках базовой программы ОМС, являются тяжелое состояние пациентов и реабилитационный потенциал, который должен быть реализован в процессе лечения.

В данном случае со стороны Заявителя было недопустимо осуществлять лечение пациентов с применением методов лечения используемых в дневном стационаре либо санаторно-курортному лечению и подавать на оплату данных случаев лечения по тарифам круглосуточного стационара.

По всем случаям лечения, Заявитель, в рамках программы ОМС, не должен был формировать реестры на оплату медицинской помощи по медицинской реабилитации второго этапа в условиях круглосуточного стационара, так как лечение, предусмотренное вторым этапом медицинской реабилитации, им не проводилось, да и не могло быть проведено в связи с отсутствием оборудования.

Кроме того, индивидуальная программа реабилитации пациента, осуществление текущего медицинского наблюдения и проведение комплекса реабилитационных мероприятий разрабатывается не на основании направления по Форме 057/у-04, а на основании данных, указанных в выписке из медицинской карты стационарного больного. В каждом случае направления пациента осуществляется индивидуальная маршрутизация пациента с проведением оценки по шкалам функциональных нарушений, обоснованием необходимости и достаточности получения реабилитационной помощи в условиях круглосуточного стационара. В случае выявления факта необоснованности прохождения пациентом медицинской реабилитации второго этапа в круглосуточном стационаре, в Журнал учета приема больных и отказов в госпитализации (форма N 001/у) Заявитель должен внести соответствующую запись.

При таких обстоятельствах, апелляционный суд находит выводы суда первой инстанции не соответствующими нормам права, в связи с чем, апелляционные жалобы подлежат удовлетворению, решение суда подлежит отмене, с принятием нового судебного акта об отказе Обществу в удовлетворении заявленного требования.

Руководствуясь статьями 266, 268, пунктом 2 статьи 269, пунктом 1 части 1 статьи 270, статьей 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Двадцать первый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Республики Крым от 13 августа 2019 года по делу N А83-9207/2018 отменить, принять новый судебный акт.

В удовлетворении требований Государственного автономного учреждения здравоохранения Республики Крым "Республиканская больница восстановительного лечения "Черные воды" отказать

Постановление вступает в законную силу с момента его принятия и может быть обжаловано в Арбитражный суд Центрального округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия в порядке, установленном статьей 275 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Председательствующий

А.Ю. Карев

Судьи

А.В. Привалова В.Е. Кравченко