Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда от 7 июля 2020 г. N 09АП-4520/20 по делу N А40-234483/2019

город Москва

07 июля 2020 г.

Дело N А40-234483/19

Резолютивная часть постановления объявлена 29 июня 2020 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 07 июля 2020 года.

Девятый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи: Левиной Т.Ю.,

судей Веклича Б.С., Гармаева Б.П.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем с/з Козиным О.О.,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционные жалобы

Общества с ограниченной ответственностью "Капитал Медицинское страхование",

Федерального государственного бюджетного учреждения

"3 Центральный военный клинический госпиталь им. А.А. Вишневского"

Министерства обороны Российской Федерации

на решение Арбитражного суда города Москвы

от 16 декабря 2019 года по делу N А40-234483/19

по иску Федерального государственного бюджетного учреждения

"3 Центральный военный клинический госпиталь им. А.А. Вишневского"

Министерства обороны Российской Федерации (ИНН 5024000030)

к Обществу с ограниченной ответственностью

"Капитал Медицинское страхование" (ИНН 7813171100),

третье лицо: МГФОМС

о взыскании,

при участии в судебном заседании:

от истца Петрусов В.А. по доверенности от 10.02.2020 N 11-20,

от ответчика Доржиев В.Б. по доверенности от 21.10.2019 N 102/19,

от третьего лица Курушин Н.М. по доверенности от 09.01.2020 N 14-01-45/89,

УСТАНОВИЛ:

ФГБУ "3 Центральный Военный Клинический Госпиталь им. А.А. Вишневского" Минобороны России (далее - истец) обратилось в Арбитражный суд города Москвы с исковым заявлением к Обществу с ограниченной ответственностью "Капитал Медицинское Страхование" (далее - ответчик) о взыскании задолженности в размере 610 400 руб. 56 коп.

Третьим лицом к участию в деле привлечен Московский городской фонд обязательного медицинского страхования (МГФОМС).

Решением Арбитражного суда города Москвы от 16.12.2019 исковые требования удовлетворены в полном объеме.

Не согласившись с данным решением, ООО "Капитал Медицинское Страхование" обратилось с апелляционной жалобой, указывая на необходимость отмены оспариваемого решения, поскольку срок представления реестра отчетов истекал 07.03.2018, а истец не представил его до сих пор. Полагает, что паспорт счета, представленный истцом, не подписан и не согласован ответчиком.

МГФОМС также обратился в Девятый арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой, в которой просит решение суда первой инстанции отменить, в удовлетворении исковых требований отказать.

В обоснование доводов жалобы заявитель ссылается на то, что истцом не представлен реестр счетов и счета на оплату медицинской помощи ответчику.

Истцом направлен отзыв на апелляционные жалобы.

В заседании суда апелляционной инстанции представители ответчика и третьего лица поддержали доводы своих апелляционных жалоб.

Представитель истца возражал против доводов жалоб, считает решение суда законным и обоснованным.

Рассмотрев дело в порядке статей 266, 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, изучив материалы дела, апелляционный суд не находит оснований к удовлетворению апелляционных жалоб и отмене или изменению решения арбитражного суда, принятого в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации и обстоятельствами дела.

Как установлено материалами дела, 30.12.2016 между истцом и ответчиком заключен договор N 369-01/2017.

В соответствии с вышеуказанным договором ответчик обязался оказать услуги, а истец принять и оплатить их.

Истец в феврале 2018 года надлежащим образом оказал услуги ответчику, что подтверждается счетами, направленными в адрес ответчика.

Ответчиком частично оплачены оказанные услуги, задолженность составила 610 400 руб. 56 коп. и до настоящего времени им не погашена.

В силу частей 1 и 3 статьи 81 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании.

В соответствии с п. 1 договора и п.2 ст.39 ФЗ "Об обязательном медицинском страховании" истец обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы, а ответчик обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой.

В соответствии с п. 6 ст. 39 Закона N 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется страховой медицинской организацией на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Пунктом 8 ст. 39 Закона N 326-ФЗ предусмотрена ответственность медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Положениями п. 8 ст. 14 Закона N 326-ФЗ установлено, что страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

Согласно п. 1 ст. 38 Закона N 326-ФЗ финансовое обеспечение деятельности страховой медицинской организации осуществляется по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, согласно которому страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию установлен Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 г. N 158н.

В соответствии с п. 4.1 договора ответчик обязался оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС до 28 числа каждого месяца включительно.

Частью 1 статьи 11 Закона N 323-ФЗ установлено, что отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи не допускается.

Реестр счетов на оплату медицинской помощи является основанием для оплаты страховой медицинской организацией (филиалом) медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с п. 110 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 г. N 158н.

Как правильно указал суд первой инстанции, основанием возникновения обязанности ответчика по оплате услуг за счет средств обязательного медицинского страхования является факт их оказания истцом застрахованным лицам в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Истцом представлены доказательства оказания медицинских услуг гражданам, застрахованным в страховой медицинской организации, по страховым случаям, предусмотренным территориальной программой ОМС, в соответствии с положениями действующего законодательства в сфере ОМС и договора, поэтому у ответчика отсутствовали основания для отказа в оплате оказанных истцом услуг, в том числе, принимая во внимание нарушение сроков выставления счетов.

Доводы, изложенные в апелляционной жалобе, не принимаются в связи со следующими основаниями.

Абзацем 5 п. 14 Порядка установлено, что целевая медико-экономическая экспертиза, проводится в течение месяца после предоставления реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам. Аналогично установлен пунктом 15 Порядка срок проведения плановой медико-экономической экспертизы - в течение месяца по счетам, предоставленным к оплате за оказанную застрахованному лицу медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию.

Из приведенных положений Порядка следует, что в течение месяца с момента предоставления медицинской организацией реестров счетов на оплату должен быть проведен и медико-экономический контроль, являющийся основанием для проведения медико-экономической экспертизы, и, при необходимости, - медико-экономическая экспертиза. Месячный срок с момента предоставления Истцом реестров счетов Ответчиком пропущен, медико-экономический контроль в указанный срок не проведен.

Пунктом 3 приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" руководителям территориальных фондов обязательного медицинского страхования и страховых медицинских организаций предписано при организации и проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию использовать утвержденный данным приказом Порядок. На основании п. 8 Порядка медико-экономический контроль осуществляется специалистами страховых медицинских организаций и территориальных фондов обязательного медицинского страхования. Таким образом, проведение медико-экономического контроля, в том числе соблюдение процедуры и сроков его проведения, является обязанностью Ответчика, невыполнение которой не может служить основанием для его освобождения от оплаты оказанной Истцом медицинской помощи.

Между тем, Ответчиком не предоставлены акты медико-экономического контроля, которые могли бы являться основанием "не оплачивать или не полностью оплачивать затраты Медицинской организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата денежных средств в МГФОМС или уплаты медицинской организацией штрафа" Пунктом 1 ч. 1 ст. 20 Закона об ОМС предусмотрено право медицинской организации на получение средств за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Частью 2 ст. 39 Закона об ОМС предусмотрено, что по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

С учетом изложенного, уклонение от выполнения ответчиком обязанности, установленной законом и договором, является неправомерным, поскольку отказ от оплаты нарушает принципы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, как системы создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования. При таких обстоятельствах, оказанная истцом застрахованным лицам медицинская помощь подлежит оплате.

Оценив все имеющиеся доказательства, апелляционный суд считает, что обжалуемый судебный акт соответствует нормам материального и процессуального права, а содержащиеся в нем выводы - установленным по делу фактическим обстоятельствам.

Доводы апелляционных жалоб не содержат фактов, которые не были оценены судом первой инстанции, и влияли бы на законность и обоснованность судебного акта.

Руководствуясь ст. ст. 176, 266 - 268, п. 1 ст. 269, 271 АПК РФ,

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда города Москвы от 16 декабря 2019 года по делу N А40-234483/19 оставить без изменения, апелляционные жалобы - без удовлетворения.

Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в течение двух месяцев со дня изготовления постановления в полном объеме в Арбитражный суд Московского округа.

Председательствующий судья

Т.Ю. Левина

Судьи

Б.С. Веклич Б.П. Гармаев