Постановление Первого арбитражного апелляционного суда от 10 июля 2020 г. N 01АП-3764/20 по делу N А43-4793/2020

г. Владимир

10 июля 2020 г.

Дело N А43-4793/2020

Первый арбитражный апелляционный суд в составе судьи Богуновой Е.А., рассмотрев апелляционную жалобу акционерного общества "Страховая компания СОГАЗ-Мед" на решение Арбитражного суда Нижегородской области от 07.05.2020 по делу N А43-4793/2020, рассмотренному в порядке упрощенного производства, по иску общества с ограниченной ответственностью ВТБ Медицинское страхование (ИНН 9723030797,ОГРН 1177746612581) в лице Нижегородского филиала ООО ВТБ Медицинское страхование, при участии третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора: Территориального фонда обязательного медицинского страхования Нижегородской области, о взыскании 134 577 руб. 27 коп.,

без вызова сторон,

УСТАНОВИЛ:

общество с ограниченной ответственностью "Женский Центр" (далее - ООО "Женский Центр", Общество, истец) обратилось в Арбитражный суд Нижегородской области с исковым заявлением к обществу с ограниченной ответственностью ВТБ Медицинское страхование в лице Нижегородского филиала о взыскании 134 577 руб. 27 коп. долга по договору N 158/1 от 01.01.2018 г. на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию за услуги, оказанной в июле и августе 2019 года. Кроме того, истец просил взыскать 30000 руб. 00 коп. расходов на оплату юридических услуг.

В соответствии с частью 2 статьи 228 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации иск рассмотрен в порядке упрощенного производства.

Решением от 07.05.2020 Арбитражный суд Нижегородской области заменил ответчика с общества с ограниченной ответственностью ВТБ Медицинское страхование в лице Нижегородского филиала на акционерное общество "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" в лице Нижегородского филиала.

Взыскал с акционерного общества "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" в лице Нижегородского филиала в пользу общества с ограниченной ответственностью "Женский Центр" 134 577 руб. 27 коп. долга на основании договора N 158/1 от 01.01.2018 г. на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию за июль и август 2019 год; 5038 руб. расходов по госпошлине и 10 000 руб. судебных издержек.

Не согласившись с принятым по делу решением, ответчик обратился в Первый арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой, в которой просил отменить судебный акт на основании статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Определением Первого арбитражного апелляционного суда от 16.06.2020 апелляционная жалоба принята к производству, лицам, участвующим в деле, было предложено в срок до 09.07.2020 представить мотивированный отзыв на апелляционную жалобу.

Оспаривая принятый судебный акт, заявитель указал, что суд не применил закон, подлежащий применению, а именно ч.1, 6 ст. 39 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в РФ", п.121 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Министерства здравоохранения РФ от 28.02.2019, Тарифное соглашение в сфере обязательного медицинского страхования на территории Нижегородской области на 2019 год (Приложение N 35), а также Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный Приказом ФФОМС от 28 февраля 2019 N36, ст. 310 ГК РФ. Ответчик, действуя в соответствии с условиями заключенного договора и требованиями законодательства в сфере обязательного медицинского страхования, не имеет правовых оснований для оплаты оказанной истцом медицинской помощи в объемах, не соответствующих решениям Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Апеллянт пояснил, что решения, принимаемые Комиссией в соответствии с ее компетенцией, являются обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации (пункт 20 Положения о Комиссии). Ответчик произвел оплату медицинских услуг, оказанных истцом, в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением Комиссии, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Заявитель считает, что суд не исследовал вопрос о причинах превышения истцом установленных объемов предоставления медицинской помощи. Кроме того полагает, что суд не принял во внимание, что ответчик как страховая медицинская организация несет обязательства перед Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Нижегородской области (ТФОМС), которые установлены договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования N 397-ОМС от 29 декабря 2017 года, а также что ответчик в рамках заключенного Договора о финансовом обеспечении несет ответственность перед ТФОМС в виде штрафов за нарушения деятельности по осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в том числе за не выявление дефектов, соответствующих перечню оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи, установленному Порядком организации контроля.

Страховая компания указала на то, что истец не представил доказательств, подтверждающих обоснованность превышения объемов, утвержденных решением Комиссии (повышения заболеваемости, увеличения тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменения их структуры по полу и возрасту), а также подтверждающих необходимость непрерывного либо экстренного лечения. Истец не представил в материалы дела первичную документацию в подтверждение реальности оказания им медицинских услуг, без которой нельзя установить объем и качество медицинской помощи в случае ее оказания.

Подробно доводы заявителя изложены в апелляционной жалобе.

Истец отзыв на апелляционную жалобу в суд не направил.

В соответствии с частью 1 статьи 272.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации апелляционные жалобы на решения арбитражного суда по делам, рассмотренным в порядке упрощенного производства, рассматриваются в суде апелляционной инстанции судьей единолично без вызова сторон по имеющимся в деле доказательствам.

Законность и обоснованность принятого по делу решения проверены Первым арбитражным апелляционным судом в порядке главы 34 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации с учетом особенностей, предусмотренных статьей 272.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, о порядке рассмотрения апелляционных жалоб на решения арбитражного суда по делам, рассмотренным в порядке упрощенного производства.

Как следует из материалов дела и установлено судом, 01.01.2018 между ООО ВТБ Медицинское страхование (страховая медицинская организация) и ООО "Женский Центр" (медицинская организация) заключен договор N 158/1 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

По условиям договора истец обязался оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а ответчик обязался оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

На основании пункта 4.1 договора ответчик обязался оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС, в течение трех рабочих дней после получения средств ОМС от территориального фонда ОМС путем перечисления указанных средств на расчетный счет истца на основании предъявленных истцом счетов и реестров счетов, до 15 числа каждого месяца включительно.

Срок действия договора установлен по 31.12.2018.

Истец в июле и августе 2019 года оказал медицинские услуги; в оплате суммы 134 577 руб. 27 коп. последнему было отказано на основании актов медико-экономического контроля N 91 от 12.08.2019, N 92 от 12.08.2019, N 107 от 11.09.2019. Данными актами отказано в оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы.

Поскольку указанная задолженность не была погашена ответчиком, истец обратился в арбитражный суд с исковыми требованиями.

Повторно изучив представленные в материалы дела доказательства, суд апелляционной инстанции приходит к следующим выводам.

В силу статьи 309 Гражданского кодекса Российской Федерации обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов.

Согласно статьи 310 Гражданского кодекса Российской Федерации односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных законом.

В соответствии с пунктом 1 статьи 779 Гражданского кодекса Российской Федерации по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг (статья 781 Гражданского кодекса Российской Федерации).

Заключенный сторонами договор относится к договорам, заключенным в пользу третьего лица, согласно которым должник обязан произвести исполнение не кредитору, а указанному или не указанному в договоре третьему лицу, имеющему право требовать от должника исполнения обязательства в свою пользу (статья 430 Кодекса).

В силу статьи 19 "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" от 21.11.2011 г. N 323-ФЗ каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Согласно положениям статей 3, 4, 16, 20 Федерального закона от 29.11.2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования являются:

* обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования;

* государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика.

Медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования.

Статья 39 Закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" устанавливает, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Согласно части 2 статьи 20 Закона N 326-ФЗ и части 1 статьи 11 Федерального закона от 21.11.2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" медицинские учреждения, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в рамках программ ОМС.

В силу пункта 1 части 1 статьи 20 Закона N 326-ФЗ медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом.

За неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором (ч.8 ст.39 Закона N 326-ФЗ).

Таким образом, законом установлена ответственность медицинского учреждения за объем и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне.

В части 6 статьи 38 Закона N 326-ФЗ предусмотрено, что в случае превышения установленного в соответствии с настоящим Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи, в том числе в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Как следует из пункта 124 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2019 N 108-н, в случае недостатка объема средств страховой медицинской организации для оплаты медицинской помощи в отчетном месяце заявка на получение целевых средств на оплату счетов за оказанную медицинскую помощь для проведения окончательного расчета с медицинскими организациями увеличивается в пределах остатка целевых средств, возвращенных в территориальный фонд в предыдущие периоды.

Согласно пункту 127 указанных Правил остаток целевых средств, возвращенный в территориальный фонд, может быть заявлен страховой медицинской организацией для оплаты медицинской помощи в последующие периоды в случае превышения для данной страховой медицинской организации в отчетном месяце фактического объема средств на оплату медицинской помощи над объемом средств для оплаты медицинской помощи, определенным с учетом дифференцированных подушевых нормативов.

При недостатке целевых средств, полученных по заявкам, для оплаты медицинской помощи средства предоставляются из нормированного страхового запаса территориального фонда в соответствии с порядком использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда, установленным Федеральным фондом в соответствии с частью 6.4 статьи 26 Федерального закона.

Страховая медицинская организация обращается в территориальный фонд за предоставлением целевых средств, недостающих для оплаты медицинской помощи, из нормированного страхового запаса территориального фонда не позднее трех рабочих дней с даты принятия от медицинских организаций счетов на оплату медицинской помощи с учетом результатов медико-экономического контроля, медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи, проводимых в соответствии с частью 2 статьи 40 Федерального закона.

Материалами дела подтверждается факт оказания истцом застрахованным лицам в июле и августе 2019 года медицинских услуг по обязательному медицинскому страхованию в спорной сумме.

Ссылка заявителя на необоснованнось размера исковых требований в связи с непредставлением истцом первичной документации, судом отклоняется, поскольку анализ данной документации был произведен ответчиком, о чем свидетельствуют вышеупомянутые акты медико-экономического контроля.

Доказательств включения истцом в счет на оплату медицинских услуг, не входящих в программу обязательного медицинского страхования, и применения им ненадлежащих тарифов ответчиком не представлено, равно как и доказательств оплаты оказанных медицинских услуг в полном объеме.

Принимая во внимание, что федеральное законодательство не ставит в зависимость возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе ОМС, бесплатной медицинской помощи, суд приходит к выводу об обязанности ответчика возместить указанные расходы истца на оказание такой помощи.

Ссылки ответчика на положения Закона N 326-ФЗ, Правил N 108н, условия договора, согласно которым оплата медицинской помощи осуществляется в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы, признаются судом несостоятельными.

Приведенные ответчиком нормы права не исключают действие других положений названных нормативных актов, в частности: частей 6 - 9 статьи 38 Закона N 326-ФЗ и пунктов 124, 127 Правил N 108н, исходя из которых объем медицинской помощи в отчетном месяце может быть скорректирован (увеличен).

При этом суд исходил из того, что право граждан на медицинскую помощь гарантировано статьей 41 Конституции Российской Федерации. Действующее законодательство исходит из того, что ответственность за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения на медицинские организации и на граждан не возложена.

Само по себе превышение установленных объемов медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию не является основанием для отказа в оплате фактически оказанных услуг.

Учитывая изложенное, суд первой инстанции пришел к правильному выводу о наличии оснований для удовлетворения требования истца о взыскании 134577 руб. 27 коп. долга.

Кроме того, истец просил возместить судебные издержки на оплату услуг представителя в сумме 30 000 руб.

В доказательство понесенных расходов истцом в дело представлены договор поручения на совершение юридических действий от 24.01.2020 и расходный кассовый ордер N 13 от 24.01.2020 на сумму 30 000 руб.

На основании пункта 2 статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы на оплату услуг представителя, понесенные лицом, в пользу которого принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом с другого лица, участвующего в деле, в разумных пределах.

Суд первой инстанции, руководствуясь положениями статей 101, 106, 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, с учетом разъяснений, содержащихся в пунктах 11, 12, 13 Постановления Пленума Верховного суда Российской Федерации от 21.01.2016 N 1 "О некоторых вопросах применения законодательства о возмещении издержек, связанных с рассмотрением дела", взыскал с ответчика судебные расходы на оплату услуг представителя в размере 10 000 руб. с учетом того, что настоящее дело является несложным, подготовка искового заявления по делу не требует значительных затрат времени и иных ресурсов, не связана с подготовкой объемных расчетов и изучением большого объема документов, времени, которое мог бы затратить на подготовку указанного заявления квалифицированный специалист.

По мнению суда апелляционной инстанции, указанная сумма составляет разумный предел, связанный с затратами представителя на оказание представительских услуг. Оснований для дальнейшего снижения судебных расходов суд апелляционной инстанции не усматривает.

Таким образом, апелляционная инстанция считает решение суда законным и обоснованным и не находит оснований для его отмены.

Выводы суда являются верными, сделаны на основании анализа фактических обстоятельств, имеющих значение для дела, установленных судом при полном, всестороннем и объективном исследовании имеющихся в деле доказательств, с учетом всех доводов и возражений участвующих в деле лиц, соответствуют фактическим обстоятельствам дела и нормам права.

Доводы апелляционной жалобы ответчика аналогичны отзыву на исковое заявление, были предметом проверки судом первой инстанции, им дана надлежащая правовая оценка, и они обоснованно отклонены. Каких-либо новых обстоятельств, влияющих на законность и обоснованность обжалуемого судебного акта, в апелляционной инстанции не установлено.

С учетом изложенного обжалуемый судебный акт соответствует нормам материального права, а содержащиеся в нем выводы - установленным по делу фактическим обстоятельствам и имеющимся в деле доказательствам.

Нарушений норм процессуального права, предусмотренных частью 4 статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, при разрешении спора судом первой инстанции не допущено.

Согласно статье 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по государственной пошлине за рассмотрение апелляционной жалобы относятся на заявителя.

Руководствуясь статьями 176, 258, 268, 269, 271, 272.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Первый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Нижегородской области от 07.05.2020 по делу N А43-4793/2020 оставить без изменения, апелляционную жалобу акционерного общества "Страховая компания СОГАЗ-Мед" - без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Волго-Вятского округа в двухмесячный срок со дня его принятия в порядке части 4 статьи 229 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Судья

Е.А. Богунова