Постановление Восемнадцатого арбитражного апелляционного суда от 14 июля 2020 г. N 18АП-4471/20 по делу N А76-40658/2019

г. Челябинск

14 июля 2020 г.

Дело N А76-40658/2019

Резолютивная часть постановления объявлена 09 июля 2020 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 14 июля 2020 года.

Восемнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи Бабиной О.Е.,

судей Махровой Н.В., Тарасовой С.В.,

при ведении протокола секретарем судебного заседания Кисловым А.А., рассмотрел в открытом судебном заседании апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью "Страховая компания "Ингосстрах-М" на решение Арбитражного суда Челябинской области от 11.02.2020 по делу N А76-40658/2019.

В судебном заседании приняли участие представители:

Территориального фонда обязательного медицинского страхования Челябинской области - Пацевич Л.Н. (доверенность N 96 от 20.12.2020),

общества с ограниченной ответственностью "Страховая компания "Ингосстрах-М": Погребная И.С. (доверенность N 2/20 от 31.12.2019), Магасумова Л.В. (доверенность N 184/20 от 31.12.2019).

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Челябинской области (далее - ТФОМС Челябинской области, истец, Фонд) 27.09.2019 обратился в Арбитражный суд Челябинской области с исковым заявлением к обществу с ограниченной ответственностью "Страховая компания "Ингосстрах-М" (далее - ООО "СК "Ингосстрах-М", ответчик, податель апелляционной жалобы) о взыскании суммы штрафных санкций по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в размере 1464231 руб. 00 коп.

Решением Арбитражного суда Челябинской области от 11.02.2020 по делу N А76-40658/2019 исковые требования ТФОМС Челябинской области удовлетворены частично, с ООО "СК "Ингосстрах-М" в пользу истца взыскан штраф 732 115 руб. 50 коп. В остальной части в удовлетворении требований отказано. Кроме того, с ООО "СК "Ингосстрах-М" в доход федерального бюджета взыскана государственная пошлина в размере 27 642 руб. 00 коп

Ответчик с вынесенным судебным актом не согласился, обратился в Восемнадцатый арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой, в которой просил решение суда отменить, принять по делу новый судебный акт об отказе в удовлетворении исковых требований.

В обоснование доводов апелляционной жалобы указал, что судом первой инстанции неверно определены критерии одного и того же заболевания при отборе случаев повторных обращений. При этом, по мнению подателя апелляционной жалобы, суд установил новые правила выборки случаев для проведения экспертиз, и основываясь на них вынес решение о невыполнении ООО "СК "Ингосстрах-М" целевых экспертиз по 99 случаям оказания медицинской помощи.

Оспаривая судебный акт, ответчик отмечает, что снижая размер санкций в 2 раза, судом первой инстанции не принято во внимание тот факт, что штраф выплачивается страховой компанией из средств, которые выплачиваются фондом на ведение страховой компанией дела. В связи с чем сумма штрафа является значительной и может негативно отразиться на деятельность филиала.

Определением Восемнадцатого арбитражного апелляционного суда от 24.03.2020 апелляционная жалоба принята к производству суда, назначена к рассмотрению в судебном заседании на 29.04.2020 на 10 час. 20 мин.

В целях обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения на территории Российской Федерации Указами Президента Российской Федерации от 25.03.2020 N 206 "Об объявлении в Российской Федерации нерабочих дней" и от 02.04.2020 N 239 "О мерах по обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия населения на территории Российской Федерации в связи с распространением новой коронавирусной инфекции (COVID-19)" в период с 30.03.2020 по 30.04.2020 установлены нерабочие дни.

Президиумом Верховного Суда Российской Федерации и Президиумом Совета судей Российской Федерации принято постановление от 18.03.2020 N 808, согласно которому в судах приостановлено рассмотрение дел в период с 19.03.2020 по 10.04.2020 включительно, за исключением дел, подлежащих рассмотрению в порядке приказного и упрощенного производства.

Постановлением Президиума Верховного Суда Российской Федерации и Президиума Совета судей Российской Федерации от 08.04.2020 N 821 в целях противодействия распространения на территории Российской Федерации новой коронавирусной инфекции (2019-nCoV), в соответствии со статьей 14 Федерального закона от 21.12.1994 N 68-ФЗ "О защите населения и территорий от чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера", а также в целях обеспечения соблюдения положений Федерального закона от 30.03.1999 N 52-ФЗ "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения", Указа Президента Российской Федерации от 02.04.2020 N 239 "О мерах по обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия населения на территории Российской Федерации в связи с распространением новой коронавирусной инфекции (COVID-19)", постановлений Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 24.01.2020 N 2 "О дополнительных мероприятиях по недопущению завоза и распространения новой коронавирусной инфекции, вызванной 2019-nCoV", от 02.03.2020 N 5 "О дополнительных мерах по снижению рисков завоза и распространения новой коронавирусной инфекции (2019-nCoV)", от 18.03.2020 N 7 "Об обеспечении режима изоляции в целях предотвращения распространения COVID-2019", от 30.03.2020 N 9 "О дополнительных мерах по недопущению распространения COVID-2019" ограничительные меры в судах продлены по 30.04.2020 (включительно).

Согласно ответу на вопрос 1 Обзора Верховного Суда Российской Федерации по отдельным вопросам судебной практики, связанным с применением законодательства и мер по противодействию распространению на территории Российской Федерации новой коронавирусной инфекции (COVID-19) N 1, утвержденному Президиумом Верховного Суда Российской Федерации 21.04.2020, введение в соответствии с Федеральным законом от 21 декабря 1994 г. N 68-ФЗ "О защите населения и территорий от чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера" правовых режимов, предусматривающих ограничения свободного перемещения граждан, их нахождения в общественных местах, государственных и иных учреждениях, предполагает возложение на граждан обязанностей публично-правового характера.

В соответствии со статьей 146 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, с учетом положений пункта 3 постановления Президиума Верховного Суда Российской Федерации и Президиума Совета судей Российской Федерации от 08.04.2020 N 821, определением Восемнадцатого арбитражного апелляционного суда от 24.04.2020 производство по апелляционной жалобе ООО "СК "Ингосстрах-М" на решение Арбитражного суда Челябинской области от 11.02.2020 по делу N А76-40658/2019 приостановлено до снятия ограничительных мер, введенных в целях противодействия распространения на территории Российской Федерации новой коронавирусной инфекции (2019-nCoV).

В соответствии со статьей 146 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации арбитражный суд возобновляет производство по делу по заявлению лиц, участвующих в деле, или по своей инициативе после устранения обстоятельств, вызвавших его приостановление, либо до их устранения по заявлению лица, по ходатайству которого производство по делу было приостановлено.

Заявлений о возобновлении производства по апелляционной жалобе от лиц, участвующих в деле, не поступило.

В соответствии с пунктом 1 Указа Президента Российской Федерации от 11.05.2020 N 316 "Об определении порядка продления действия мер по обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия населения в субъектах Российской Федерации в связи с распространением новой коронавирусной инфекции (COVID-19)", высшие должностные лица (руководители высших исполнительных органов государственной власти) субъектов Российской Федерации с учетом положений настоящего Указа, исходя из санитарно-эпидемиологической обстановки и особенностей распространения новой коронавирусной инфекции (COVID-19) в субъекте Российской Федерации, вправе продлевать действие ограничительных мер, направленных на обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия населения.

Пунктом 6 данного Указа от 11.05.2020 N 316 предписано федеральным государственным органам, органам управления государственными внебюджетными фондами определить численность соответственно федеральных государственных служащих, работников, обеспечивающих функционирование этих органов в период действия мер по обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия населения в субъектах Российской Федерации в связи с распространением новой коронавирусной инфекции (COVID-19).

Вместе с тем, в связи с истечением срока действия нерабочих дней, введенных Указом Президента Российской Федерации от 28 апреля 2020 N 294 "О продлении действия мер по обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия населения на территории Российской Федерации в связи с распространением новой коронавирусной инфекции (COVID-19)", в связи с окончанием периода действия Постановления Президиума Верховного Суда РФ, Президиума Совета судей РФ от 29.04.2020 N 822 "О внесении изменений в постановление Президиума Верховного Суда РФ, Президиума Совета судей РФ от 08.04.2020 N 821", суд апелляционной инстанции посчитал необходимым назначить судебное заседание для рассмотрения вопроса о возобновлении производства по делу.

Определением суда апелляционной инстанции от 22.05.2020 назначено судебное заседание по рассмотрению вопроса о возобновлении производства по апелляционной жалобе ООО "СК "Ингосстрах-М" на решение Арбитражного суда Челябинской области от 11.02.2020 по делу N А76-40658/2019 на 09.07.2020 на 09 час. 45 мин. Указанное определение в установленном порядке опубликовано, то есть лица, участвующие в деле обладают полной возможностью отслеживания движения дела.

Лица, участвующие в деле, уведомлены о дате, времени и месте судебного разбирательства посредством почтовых отправлений, размещения информации в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет".

Поскольку возражений против возобновления производства по делу и продолжения рассмотрения апелляционной жалобы в настоящем судебном заседании не поступило, производство по делу возобновлено, рассмотрение апелляционной жалобы продолжено.

В судебном заседании представители ответчика доводы апелляционной жалобы поддержали.

Представитель ответчика по доводам апелляционной жалобы возражала, заявила ходатайство о приобщении к материалам дела отзыва на апелляционную жалобу от 29.04.2020 (вход. N 17780).

Судебная коллегия, руководствуясь положениями части 1 статьи 262 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, принимая во внимание наличие доказательств направления копии отзыва в адрес ответчика, приобщает отзыв на апелляционную жалобу к материалам дела.

Законность и обоснованность судебного акта проверены судом апелляционной инстанции в порядке, предусмотренном главой 34 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Как следует из материалов дела, ООО "СК "Ингосстрах-М" является страховой медицинской организацией, осуществляющей деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) в соответствии со статьей 14 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ).

10.08.2015 Банком России обществу "СК "ИНГОССТРАХ-М" выдана лицензия ОС N 3837-01 на осуществление обязательного медицинского страхования на территории Российской Федерации, в том числе на территории Челябинской области, срок действия лицензии - бессрочная.

Между ТФОМС Челябинской области и ООО "СК "ИНГОССТРАХМ" филиал в городе Челябинске заключен типовой договор N 719-ОМС о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 01.01.2014 года с дополнительными соглашениями N 1-1/719-ОМС от 08.07.2014, N 2 от 09.12.2014, N3 от 06.07.2015, N4 от 04.12.2015, N 5 от 07.12.2015 года, N6 от 04.03.2016 года, N7 от 01.06.2016 года, N8 от 30.07.2016 года, N 9 от 30.03.2017, N 10 от 31.05.2017, N 11 от 19.12.2017, N12 от 17.01.2018, N 13 от 16.05.2018, N14 от 19.06.2018, N 15 от 17.07.2018, N 16 от 14.08.2018, N 17 от 15.10.2018, N 18 от 18.09.2018, N 19 от 16.10.2018 N 20 от 14.11.2018, (далее - договор N 719-ОМС), согласно которому фонд принял на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере ОМС, а страховая медицинская организация (далее - СМО) обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой ОМС, за счет целевых средств.

При выявлении нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении СМО затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств и применяет штрафные санкции согласно приложению N 3 к договору (пункт 9 договора N 719-ОМС).

Сумма финансовых санкций (штраф) за выявленные нарушения составляет 1 464 231 руб. 00 коп. в соответствии с представленным истцом расчетом.

Поскольку требование истца об уплате штрафных санкций оставлено ответчиком без удовлетворения, истец обратился в арбитражный суд с настоящим требованием.

Оценив представленные доказательства в отдельности, относимость, допустимость и их достоверность, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств в порядке статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд пришел к выводу об удовлетворении заявленных исковых требований, применив положения статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации.

Повторно рассмотрев дело в порядке статей 268, 269 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, исследовав имеющиеся в деле доказательства, проверив доводы апелляционной жалобы, суд апелляционной инстанции не установил оснований для отмены или изменения обжалуемого судебного акта.

Согласно части 1 статьи 4 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации заинтересованное лицо вправе обратиться в арбитражный суд за защитой своих нарушенных или оспариваемых прав и законных интересов в порядке, установленном настоящим кодексом.

Гражданские права и обязанности возникают из оснований, предусмотренных законом и иными правовыми актами, а также из действий граждан и юридических лиц, которые хотя и не предусмотрены законом или такими актами, но в силу общих начал и смысла гражданского законодательства порождают гражданские права и обязанности (статья 8 Гражданского кодекса Российской Федерации).

В соответствии с пунктом 1 статьи 11 Гражданского кодекса Российской Федерации арбитражные суды осуществляют защиту нарушенных или оспоренных гражданских прав.

Статьей 12 Гражданского кодекса Российской Федерации предусмотрены определенные способы защиты гражданских прав.

Истец заявляет свои требования на основании сложившихся между сторонами правоотношениях в сфере обязательного медицинского страхования.

При этом право на судебную защиту предполагает конкретные гарантии его реализации и обеспечение эффективного восстановления в правах посредством правосудия, отвечающего требованиям справедливости.

Отношения, возникающие в связи осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, определены статьей 1 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ).

Статьей 9 Закона N 326-ФЗ установлено, что участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды, страховые медицине организации, медицинские организации.

В соответствии с частями 7, 8 статьи 14, статьи 19 Закона N 326-ФЗ страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией. Права и обязанности страховых медицинских организаций определяются в соответствии с упомянутыми договорами.

В соответствии со статьей 34 Закона N 326-ФЗ, Территориальный фонд осуществляет управление средствами ОМС на территории субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ ОМС и в целях обеспечения финансовой устойчивости ОМС на территории субъекта Российской Федерации, а также решения иных задач, установленных настоящим Федеральным законом, положением о территориальном фонде, законом о бюджете территориального фонда.

Территориальный фонд осуществляет следующие полномочия страховщика, в том числе:

- аккумулирует средства ОМС и управляет ими, осуществляет финансовое обеспечение реализации территориальных программ ОМС в субъектах Российской Федерации, формирует и использует резервы для обеспечения финансовой устойчивости ОМС в порядке, установленном Федеральным фондом;

-обеспечивает права граждан в сфере ОМС, в том числе путем проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, информирование граждан о порядке обеспечения и защиты их прав в соответствии с настоящим Федеральным законом;

- собирает и обрабатывает данные персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах и персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с законодательством Российской Федерации;

- осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми, медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии;

- ведет реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации.

В соответствии с постановлением Правительства Челябинской области от 20.04.2011 N 102-П "Об утверждении Положения о территориальном фонде обязательного медицинского страхования Челябинской области" Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Челябинской области (фонд) является некоммерческой организацией, созданной для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территории Челябинской области.

Согласно пункту 9 "Положения о территориальном фонде обязательного медицинского страхования Челябинской области", утвержденного постановлением Правительства Челябинской области от 20.04.2011 N 102-П (далее - Положение) фонд заключает со страховыми организациями, работающими в системе обязательного медицинского страхования, договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (пп. 3 п. 9).

В соответствии с подпунктом 9 пункта 9 Положения фонд осуществляет контроль за деятельностью страховой медицинской организации, осуществляемой в соответствии с Федеральным законом "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", выполнением договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

Фонд осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями (пп. 19 п. 9 Положения).

В соответствии с пунктом 8 статьи 14, статьи 19 Закона N 326-ФЗ, страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере ОМС, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

Форма типового договора о финансовом обеспечении ОМС утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти по согласованию с федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по нормативно-правовому регулированию в сфере страховой деятельности (часть 19 статьи 38 Закона N 326-ФЗ) - Приказом Минздрава России от 09.09.2011 N ЮЗОн.

Как следует из материалов дела и установлено судом первой инстанции, между ТФОМС Челябинской области и ООО "СК "ИНГОССТРАХ-М" (СМО) филиал в городе Челябинске заключен типовой договор N 719-ОМС о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (ОМС) от 01.01.2014 года с дополнительными соглашениями N 1-1/719-ОМС от 08.07.2014, N 2 от 09.12.2014, N3 от 06.07.2015, N4 от 04.12.2015, N 5 от 07.12.2015 года, N6 от 04.03.2016 года, N7 от 01.06.2016 года, N8 от 30.07.2016 года, N 9 от 30.03.2017, N 10 от 31.05.2017, N 11 от 19.12.2017, N12 от 17.01.2018, N 13 от 16.05.2018, N14 от 19.06.2018, N 15 от 17.07.2018, N 16 от 14.08.2018, N 17 от 15.10.2018, N 18 от 18.09.2018, N 19 от 16.10.2018 N 20 от 14.11.2018, (далее - договор N 719-ОМС).

Согласно пункту 2.23 договора N 719-ОМС, СМО обязуется осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, с которыми СМО заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с Порядком, утвержденным Приказом Федерального фонда от 01.12.2010 N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" и представлять в территориальный фонд отчет о результатах контроля (далее - Порядок, утвержденный Приказом N 230).

Пунктом 2.24. договора N 719-ОМС установлена обязанность СМО обеспечивать возможность специалистам территориального фонда осуществлять проверку и (или) ознакомление с деятельностью, связанной с исполнением договоров в сфере ОМС, в том числе по проведению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Согласно пункту 4.11. договора N 719-ОМС, территориальный фонд обязан осуществлять контроль деятельности СМО, в том числе по осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, достоверности учетно-отчетных сведений, направляемых в территориальный фонд, и проводить проверку деятельности СМО.

СМО несет ответственность перед территориальным фондом за невыполнение условий договора в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (п.6.3. Договора N 719-ОМС).

При выявлении нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении СМО затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств и применяет штрафные санкции согласно приложению N 3 к договору (п.9 договора N 719-ОМС).

В соответствии с пунктом 13 статьи 38 Закона N 326-ФЗ, за невыполнение условий договора о финансовом обеспечении ОМС в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи СМО обязана уплатить территориальному фонду штраф в размере 10 процентов от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на расходы на ведение дела по ОМС страховой медицинской организации за период, в течение которого установлены данные нарушения

В соответствии со статьей 40 Закона об ОМС, контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой ОМС и договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, проводился в соответствии с Порядком, утвержденным Приказом N 230. Данный приказ N 230 утратил силу в связи с изданием Приказа ФОМС от 28.02.2019 N36.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи. Медико-экономическая экспертиза (далее - МЭЭ) - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

Экспертиза качества медицинской помощи (далее - ЭКМП) - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

ЭКМП проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи. Экспертом качества медицинской помощи является врач - специалист, имеющий высшее образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере ОМС. Федеральный фонд, территориальный фонд, СМО для организации и проведения ЭКМП поручают проведение указанной экспертизы эксперту качества медицинской помощи из числа экспертов качества медицинской помощи, включенных в территориальные реестры экспертов качества медицинской помощи.

Территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи содержит сведения об экспертах качества медицинской помощи, в том числе фамилию, имя, отчество, специальность, стаж работы по специальности, и иные сведения, предусмотренные порядком ведения территориального реестра экспертов качества медицинской помощи.

Порядок ведения территориального реестра экспертов качества медицинской помощи территориальным фондом, в том числе размещение указанного реестра на официальном сайте территориального фонда в сети "Интернет", устанавливается Федеральным фондом.

Результаты МЭЭ и ЭКМП оформлялись соответствующими актами по формам, установленным Порядком, утвержденным Приказом N 230.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи к медицинским организациям применялись меры, предусмотренные статьей 41 Закона об ОМС и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования".

Положение о контроле за деятельностью страховых медицинских организаций и медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования территориальными фондами обязательного медицинского страхования утверждено Приказом ФОМС от 16.04.2012 N 73 (далее - Положение о контроле, утвержденное Приказом N 73).

Согласно пункту 2 Положения о контроле, утвержденного Приказом N 73, территориальным фондом проводятся проверки СМО (филиалов СМО), осуществляющих (осуществлявших) деятельность в сфере ОМС на основании договора, заключенного между территориальным фондом и СМО (филиалом страховой медицинской организации).

В соответствии с пунктом 3 Положения о контроле, утвержденного Приказом N 73, целью проверки является предупреждение и выявление нарушений норм, установленных Федеральным законом N 326-ФЗ, другими федеральными законами и принимаемыми в соответствии с ними иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, законами и иными нормативными правовыми актами субъектов Российской Федерации

В соответствии со статьей 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации арбитражный суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств. Арбитражный суд оценивает относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности. Каждое доказательство подлежит оценке арбитражным судом наряду с другими доказательствами. Никакие доказательства не имеют для арбитражного суда заранее установленной силы.

Согласно статье 2 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации одной из задач судопроизводства в арбитражных судах является защита нарушенных или оспариваемых прав и законных интересов лиц, осуществляющих предпринимательскую и иную экономическую деятельность.

В силу статьи 9 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судопроизводство в арбитражном суде осуществляется на основе состязательности. Каждому лицу, участвующему в деле, гарантируется право представлять доказательства арбитражному суду и другой стороне по делу, обеспечивается право заявлять ходатайства, высказывать свои доводы и соображения, давать объяснения по всем возникающим в ходе рассмотрения дела вопросам, связанным с представлением доказательств. Лица, участвующие в деле, несут риск наступления последствий совершения или несовершения ими процессуальных действий. Арбитражный суд, сохраняя независимость, объективность и беспристрастность, оказывает содействие в реализации лицами, участвующими в деле, их прав, создает условия для всестороннего и полного исследования доказательств, установления фактических обстоятельств и правильного применения законов и иных нормативных правовых актов при рассмотрении дела.

В силу закрепленного в Арбитражном процессуальном кодексе Российской Федерации принципа состязательности задача лиц, участвующих в деле, собрать и представить в суд доказательства, подтверждающие их правовые позиции, арбитражный суд не является самостоятельным субъектом собирания доказательств.

При таких обстоятельствах, арбитражный суд не может обязать сторону спора представлять доказательства, как в обоснование своей позиции, так и в обоснование правовой позиции другой стороны, поскольку в силу статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации каждое лицо, участвующее в деле, самостоятельно доказывает обстоятельства, на которых основывает свои требования и возражения.

При рассмотрении дела необходимо исследование фактических обстоятельств дела по существу и недопустимо установление только формальных условий применения нормы права.

В ходе разрешения спора арбитражный суд первой инстанции предоставил сторонам достаточно времени для подготовки своей позиции по делу, представления всех имеющихся доказательств в обоснование своих требований и возражений.

При исследовании обстоятельств спорных правоотношений в изложенной части суд апелляционной инстанции пришёл к выводу о том, что обоснованность заявленного иска, с учетом конкретных обстоятельств спорных правоотношений доказана, ответчиком не опровергнута.

Как следует из материалов дела и установлено судом первой инстанции, в соответствии с приказами директора ТФОМС Челябинской области N 18 от 18.01.2017, N 183 от 17.03.2017 года, N 223 от 30.03.2017 комиссией ТФОМС Челябинской области с 02.03.2017 по 10.04.2017 проведена плановая тематическая проверка ООО "СК "Ингосстрах-М" филиал в городе Челябинске соблюдения СМО правил и процедуры организации проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в системе ОМС выборочным способом в соответствии с программой проверки за период с 01.07.2015 года по 30.09.2016 года.

По результатам проверки, выраженным в акте плановой тематической проверки соблюдения страховой медицинской организацией правил и процедуры организации проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования общества с ограниченной ответственностью Страховая медицинская компания ООО "СК "ИНГОССТРАХ-М" филиал в городе Челябинске б\н от 06.04.2017 года (далее - Акт б\н от 06.04.2017), установлено следующее:

1. Пункты 1 и 2 резолютивной части Акта б\н от 06.04.2017 года на стр.11: "В нарушение требований п. 14 Порядка не обеспечено проведение целевых МЭЭ в должном объеме по случаям повторных госпитализаций по поводу одного и того же заболевания (в течение 90 дней) с июля 2015 по июль 2016 (Приложение N 6 к Акту проверки).

Выявленные нарушения, а именно невыполнение объемов медико-экономической экспертизы, в соответствии с пунктом 6.3., 9 Договора о финансовом обеспечении ОМС N 719-ОМС от 01.01.2014 г. являются основанием для применения к СМО штрафных санкций согласно п. 2.23 Договора, п. 11.3 Перечня санкций за нарушение договорных обязательств (Приложение N 3 к Договору), в размере 10 % от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на ведение дела СМО за период, в котором допущены нарушения

Сумма финансовых санкций (штраф) за выявленные нарушения составляет 1 464 231 руб. 00 коп. в соответствии с представленным истцом расчетом.

В соответствии с пп. "а" п. 14. Порядка, утвержденного Приказом N 230 (в ред. Приказов от 21.07.2015 и от 12.02.2016 года - действующих на даты проверяемого периода), целевая МЭЭ проводится в случаях повторных обращений по поводу одного и того же заболевания в течение 90 дней - при повторной госпитализации.

В соответствии с частью 9 статьи 40 Закона N 326-ФЗ результаты МЭЭ, оформленные соответствующим актом по форме, в соответствии с приложением 10 к Порядку, утвержденному приказом N 230, являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Закона N326-ФЗ, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение 8 к настоящему Порядку), а также могут являться основанием для проведения ЭКМП. МЭЭ проводится в течение месяца после предоставления реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам, за исключением случаев, предусмотренных законодательством Российской Федерации.

При проведении целевой МЭЭ по случаям повторного обращения (госпитализации) по поводу одного и того же заболевания установленные сроки исчисляются с момента предоставления к оплате счета, содержащего информацию о повторном обращении (госпитализации).

Реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, медицинская организация представляет в страховую медицинскую организацию в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, в соответствии с п. 5.6. формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного Приказом Минздрава России от 24.12.2012 N 1355н.

По результатам выборочной проверки, в нарушение п. 14 Порядка, утвержденного Приказом N 230,страховой медицинской организацией целевая МЭЭ проведена не по всем случаям повторных госпитализаций по поводу одного и того же заболевания (в течение 90 дней) с июля 2015 по июль 2016 года (Приложение N 6 к Акту б\н от 06.04.2017).

Как верно установлено судом первой инстанции, в рассматриваем деле отсутствуют случаи переводов пациентов из одной медицинской организации в другую (согласно данным персонифицированного учета результатом оказания медицинской помощи является "выписка" а не "перевод в другое ЛПУ"), также СМО не доказаны случаи проведения этапного или длительного лечения (без запроса медицинской документации в рамках экспертного контроля невозможно сделать вывод о длительности или этапности лечения), при этом случаи медицинской помощи по которым ООО "СК "Ингосстрах-М" представлены акты медико-экономической экспертизы исключены ТФОМС Челябинской области из дефектных случаев (например, при проведении гемодиализа, курсового лечения, беременности).

Остальные случаи оказания медицинской помощи, перечисленные в приложении N 1 к требованию, являются повторными обращениями по поводу одного и того же заболевания, поскольку, относятся к повторным обращением по поводу одного и того же заболевания случаи медицинской помощи, так как критерием одного и того же заболевания при отборе случаев

В соответствии с пунктом 14 Порядка N 230, в редакции, действовавшей на дату оказания медицинской помощи и дату проверки, "целевая медико-экономическая экспертиза проводится в случаях:

а) повторных обращений по поводу одного и того же заболевания: в течение 30 дней - при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, в течение 90 дней - при повторной госпитализации;

б) заболеваний с удлиненным или укороченным сроком лечения более чем на 50 процентов от установленного стандартом медицинской помощи или средне сложившегося для всех застрахованных лиц в отчетном периоде с заболеванием, для которого отсутствует утвержденный стандарт медицинской помощи; в) получения жалоб от застрахованного лица или его представителя на доступность медицинской помощи в медицинской организации.

Как следует из буквального и добросовестного прочтения пункта 14 Порядка, утвержденного Приказом N 230, законодатель в данном порядке устанавливает временной критерий (30 или 90 дней) в зависимости от условий оказания медицинской помощи (амбулаторно или при госпитализации) при повторных обращениях по поводу одного и того же заболевания.

В данном Порядке, утвержденном Приказом N 230, законодателем не установлено понятие "одно и то же заболевание".

Согласно пояснениям истца, при определении термина "одно и то же заболеванием" ТФОМС Челябинской области руководствовался определениями, установленными в статье 2 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон N 323-ФЗ), Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем десятого пересмотра (далее - МКБ -10), (издательство "Медицина", 1995 год, в 3 т.).

Согласно разделам 2.1.-2.4. (Том 2 - Сборник инструкций стр.2-18), классификацию болезней можно определить как систему рубрик, в которые конкретные нозологические единицы включены в соответствии с принятыми критериями.

Доводы апелляционной жалобы в части установления судом первой инстанции новых правил выборки случаев для проведения экспертиз являются ошибочными, поскольку судом давалась оценка фактическим обстоятельствам дела с нормативно закрепленными критериями отбора повторного обращений. При этом какого-либо расширительного толкования, установления новых критериев отбора, судом не производилось.

Письмом ФОМС от 13.09.2016 N 8541/30-5/и "О проведении целевых медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи", разъяснено: " 3. Повторное (обоснованное) обращение по поводу одного и того же заболевания.

По данному поводу целесообразно проведение медико-экономической экспертизы. В соответствии с частью 9 статьи 40 Закона N 326-ФЗ результаты медико-экономической экспертизы, оформленные соответствующим актом по форме, установленной Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (приложение 3 к Порядку), являются основанием (в случае необходимости), в том числе для проведения экспертизы качества медицинской помощи.

Целевые экспертизы проводятся с целью выявления причин недостижения запланированного результата лечения или неудовлетворенности ее результатом застрахованным лицом при его первичном обращении в медицинскую организацию. Согласно пунктам 14 и 26 Порядка при проведении экспертиз по случаям повторного обращения (госпитализации) по поводу одного и того же заболевания установленные сроки исчисляются с момента предоставления на оплату счета, содержащего информацию о повторном обращении (госпитализации).

Отбор на целевые экспертизы случаев повторных обращений при оказании медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических условиях осуществляется в отношении первичных и повторных законченных случаев лечения. При этом обращением по поводу заболевания в амбулаторно-поликлинических условиях считается законченный случай лечения с кратностью не менее двух посещений по поводу одного заболевания.

Критерием одного и того же заболевания при отборе случаев повторных обращений является код Международной классификации болезней 10 пересмотра на уровне трехзначных рубрик (или до 5 символов).

Проведение гемодиализа при хронической почечной недостаточности, однократные посещения, связанные с выпиской рецептов, выдачей медицинских справок и заключений возможно исключить из выборки для проведения целевой экспертизы качества медицинской помощи."

Принимая во внимание буквальное толкование вышеизложенного, ФФОМС прямо устанавливает, что критерием одного и того же заболевания при отборе случаев повторных обращений является код Международной классификации болезней 10 пересмотра на уровне трехзначных рубрик (или до 5 символов).

Изложенное указывает, что ФОМС в письме от 13.09.2016 N 8541/30-5/и "О проведении целевых медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи" установил альтернативную норму, и дает возможность при отборе случаев повторных обращений самостоятельно использовать либо Международной классификации болезней 10 (далее - МКБ-10) пересмотра на уровне трехзначных рубрик, либо МКБ-10 до 5 символов.

Из материалов дела следует, что выявленные истцом случаи включены в одну трехзначную рубрику, имею совпадение по трем символам, что прямо соответствует письму ФОМС от 13.09.2016 N 8541/30-5/и.

В силу чего трактовка ответчиком необходимости совпадения по критерию "до 5 символов" совпадения именно всех 5 символов, имеет субъективный, неточный характер.

МКБ-10 состоит из 3 томов, Том 1 содержит основную классификацию, том - 2 инструкции по применению для пользователей МКБ, том 3 представляет собой алфавитный указатель к классификации. Большую часть тома 1 занимает основная классификация, состоящая из перечня трехзначных рубрик и полного перечня трехзначных рубрик и четырехзначных подрубрик и их содержания. Полный перечень, дающий детализацию на четырехзначном уровне, разделен на 21 класс. (2.4.1.)

Классификация разделена на 21 класс. Первым знаком кода в МКБ является буква, и каждая буква соответствует определенному классу, за исключением букв D и Н. Четыре класса (классы I, II, XIX, XX) используют более одной буквы в первом знаке своих кодов. (2.4.2.).

Классы подразделяются на однородные "блоки" трехзначных рубрик. (2.4.3.).

В рамках каждого блока некоторые из трехзначных рубрик предназначены только для одной болезни, отобранной вследствие ее частоты, тяжести, восприимчивости к действиям служб здравоохранения, в то время как другие трехзначные рубрики предназначены для групп болезней с некоторыми общими характеристиками. В блоке обычно имеются рубрики для "других" состояний, дающие возможность классифицировать большее число различных, но редко встречающихся состояний, а так же "неуточненные" состояния. (2.4.4.).

2.4.5. - Четырехзначные подрубрики. Хотя это и не является обязательным для предоставления данных на международном уровне, большинство трехзначных подрубрик подразделены посредством четвертого цифрового знака после десятичной точки, с тем, чтобы можно было использовать еще до 10 подрубрик. Четырехзначные подрубрики используют любым подходящим способом, определяя, например, различные локализации или разновидности одной болезни, если трехзначная рубрика предназначена только для одной болезни, или же отдельные болезни, если трехзначная рубрика предназначена для группы болезней.

2.4.6. - Дополнительные градации для использования на уровне пятого или последующих знаков кода. Пятый и последующие уровни кода обычно представляют собой субклассификации по различным осям по отношению к четырехзначному коду. Они содержатся в:

Классе XII - подрубрики по анатомической локализации,

Классе XIX - подрубрики для обозначения открытых и закрытых переломов, а так же внутричерепных, внутригрудных и внутрибрюшных повреждений с открытой раной и без нее,

Классе XX - подрубрики для обозначения видов деятельности в момент происшествия.

Таким образом, буквальное прочтение МКБ-10, позволяет сделать вывод о том, что дополнительные градации для использования на уровне пятого знака используются только в классе XIII - болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани (М00-М99), классе XIX - травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин (S00-Е98), классе XX - внешние причины заболеваемости и смертности (V01-Y98).

Следовательно, проведение контроля объемов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи) в соответствии с "а" пункта 14 и подпунктом "е" пункта 25 Порядка, утвержденного Приказом N 230 (далее - экспертного контроля), при котором критерием одного и того же заболевания будет являться совпадение диагнозов МКБ-10 по 5 знакам, приведет к необоснованному сужению оснований для проведения экспертного контроля только по 3 классам заболеваний по МКБ-10 из 21 класса.

Судом первой инстанции указанные обстоятельства подробно исследованы и им дана надлежащая оценка, в том числе, с учетом заслушанных мнений специалистов и предоставленных ими ответов на постановленные вопросы (т. 4, л. д. 1-10).

С учетом изложенного, необоснованное сужение критериев контроля повлекло необоснованное сужение объектов контроля, что верно подлежало критической оценке, так как объективно препятствует полной и объективной оценке оказания медицинской помощи, её качества, эффективности, так как повторные обращения по одному и тому же заболеванию заслуживают подробной оценки во избежание рисков медицинской помощи ненадлежащего качества, и как следствие, рисков нарушения прав застрахованных лиц.

Учитывая, что все случаи оказания медицинской помощи, указанные в расчете к исковому заявлению, включены в одну трехзначную рубрику, то они подлежат контролю объемов, сроков качества и условий оказания медицинской помощи. В связи с чем, выводы суда первой инстанции о наличии оснований для удовлетворения исковых требований являются верными, нормативно обоснованными, подтвержденными фактическими обстоятельствами настоящего дела.

Рассмотрев доводы апелляционной жалобы в части необходимости снижения размера штрафа в 10 раз, апелляционная коллегия приходит к следующим выводам.

В силу статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации суд наделен правом уменьшения неустойки в случае, если подлежащая уплате неустойка явно несоразмерна последствиям нарушения обязательства. Если обязательство нарушено лицом, осуществляющим предпринимательскую деятельность, суд вправе уменьшить неустойку при условии заявления должника о таком уменьшении.

Применение статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации является правом, но не обязанностью суда, реализуемым при наличии достаточности доказательств несоразмерности заявленного требования.

В рассматриваемом случае, учитывая ходатайство ответчика, фактические обстоятельства дела, последствия нарушенного обязательства, анализ доказательств в их взаимосвязи и совокупности, суд посчитал соответствующим принципу соразмерности и подлежащим взыскание с ответчика в пользу истца штрафа в сумме 732 115 руб. 50 коп. (снизив заявленную сумму в два раза), что соответствует последствиям нарушенного обязательства.

При этом необходимость дальнейшего снижения штрафа, в нарушение требований статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации ответчиком не представлено.

Дополнительно апелляционная коллегия считает необходимым отметить следующее.

Предъявленный ко взысканию штраф не является договорным, а предусмотрен Законом N 326-ФЗ.

Устанавливая размер штрафа за ненадлежащее исполнение обязательств, законодатель не ставил перед собой цель ущемления прав и интересов должников, а руководствовался прежде всего критериями разумности, обоснованности и справедливости.

Ссылка подателя жалобы на иную судебную практику не может быть принята судом апелляционной инстанции, поскольку обстоятельства, установленные по данным делам, не являются преюдициальными при рассмотрении настоящего дела (часть 2 статьи 69 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации), по указанным делам имели место иные фактические обстоятельства, не связанные с фактическими обстоятельствами, установленными судом при рассмотрении настоящего дела. Таким образом, правовая позиция судов по другим делам, основанная на оценке иных доказательств, не влияет на оценку доказательств, при рассмотрении настоящего дела.

Кроме того, ссылка на судебную практику судом апелляционной инстанции отклоняется, как противоречащая положениям гражданского законодательства кодекса Российской Федерации об отнесении судебного прецедента к источникам гражданского права (статья 3 Гражданского кодекса Российской Федерации).

Заявление ответчика о негативном влиянии на деятельность филиала исполнением в размере взысканной суммы штрафа дополнительно исследованы, но на законность обжалуемого судебного акта не влияют, так как предъявленные требования уже снижены судом первой инстанции с учетом заявленных ответчиком доводов, кроме того, сумму штрафа составляют не собственные средства страховой медицинской организации, а средства, перечисленные истцом на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию, которые направляются на оплату медицинской помощи застрахованным лицам.

Апелляционный суд, повторно рассматривая настоящее дело, не усматривает, что судом первой инстанции допущено нарушение норм материального или процессуального права, неверное установление обстоятельств дела, влекущие изменение или отмену оспариваемого судебного акта.

Доводы апелляционной жалобы подлежат отклонению как необоснованные по приведенным выше мотивам.

С учетом изложенного решение суда является правильным, нарушений норм материального и процессуального права не допущено, имеющимся в деле доказательствам дана надлежащая правовая оценка. Доводы апелляционной жалобы подлежат отклонению по приведенным выше мотивам.

Нарушений норм процессуального права, являющихся согласно части 4 статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации безусловным основанием для отмены вынесенного судебного акта, не установлено.

С учетом изложенного решение суда следует оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Судебные расходы по апелляционной жалобе распределяются судом по правилам, установленным статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации. В связи с тем, что в удовлетворении апелляционной жалобы отказано, судебные расходы остаются на её подателе.

Руководствуясь статьями 176, 268, 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд апелляционной инстанции

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Челябинской области от 11.02.2020 по делу N А76-40658/2019 оставить без изменения, апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью "Страховая компания "Ингосстрах-М" - без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Уральского округа в течение двух месяцев со дня его принятия (изготовления в полном объеме) через арбитражный суд первой инстанции.

Председательствующий судья

О.Е. Бабина

Судьи

Н.В. Махрова С.В. Тарасова