Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда от 21 июля 2020 г. N 09АП-27361/20 по делу N А40-19713/2020

город Москва

21 июля 2020 г.

Дело N А40-19713/20

Девятый арбитражный апелляционный суд в составе:

судьи Т.Ю. Левиной,

рассмотрев апелляционные жалобы

Акционерного общества "Медицинская акционерная страховая компания"

и МГФОМС

на решение Арбитражного суда города Москвы

от 20 апреля 2020 года по делу N А40-19713/20,

в порядке упрощенного производства,

по иску Федерального государственного бюджетного учреждения "Поликлиника N 5" Управления делами президента Российской Федерации ( ИНН 7704091053)

к Акционерному обществу "Медицинская акционерная страховая компания"

(ИНН 7702030351)

о взыскании,

третье лицо: МГФОМС

УСТАНОВИЛ:

ФГБУ "Поликлиника N 5" Управления делами Президента Российской Федерации (далее - истец) обратилось в Арбитражный суд города Москвы с иском к Акционерному обществу "Медицинская акционерная страховая компания" (далее - ответчик) о взыскании 101 944 руб. 72 коп. задолженности по договору от 30.12.2016 г. N 51712/76-050.

К участию в деле, в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Московский городской фонд обязательного медицинского страхования (МГФОМС).

Решением Арбитражного суда города Москвы от 20.04.2020 г. иск удовлетворен полностью.

Не согласившись с принятым по делу судебным актом, ответчик и третье лицо обратились с апелляционными жалобами, в которых просят обжалуемое решение суда отменить, в иске отказать.

В обоснование жалобы заявители ссылаются на нарушение судом норм материального и процессуального права, на неполное выяснение обстоятельств, имеющих значение для дела, несоответствие выводов суда фактическим обстоятельствам дела.

Согласно ст. 272.1 АПК РФ апелляционные жалобы на решения арбитражного суда по делам, рассмотренным в порядке упрощенного производства, рассматриваются в суде апелляционной инстанции судьей единолично без вызова сторон по имеющимся в деле доказательствам.

Стороны извещены о судебном разбирательстве в суде апелляционной инстанции.

Информация о принятии апелляционной жалобы к производству вместе с соответствующим файлом размещена на информационном портале Картотека арбитражных дел http://kad.arbitr.ru в соответствии положениями части 6 статьи 121 АПК РФ.

Истец направил отзыв на апелляционные жалобы ответчика и третьего лица.

Законность и обоснованность принятого решения проверены апелляционным судом по правилам, предусмотренным главой 34 АПК РФ.

Девятый арбитражный апелляционный суд, изучив материалы дела, исследовав и оценив имеющиеся в деле доказательства, проверив все доводы апелляционных жалоб, повторно рассмотрев материалы дела, приходит к выводу о том, что отсутствуют правовые основания для отмены или изменения решения Арбитражного суда г. Москвы, принятого в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации и обстоятельствами дела.

Как установлено судом первой инстанции и следует из материалов дела, между истцом и ответчиком заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 30.12.2016 г. N 51712/76-050, продленный до 31.12.2018 Соглашением от 25.12.2017.

По условию сделки истец обязался оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Как указал истец, Поликлиникой были оказаны услуги на сумму 101 944 руб. 72 коп., что подтверждается актами приема-передачи данных и счетами, полученными ответчиком.

Поскольку ответчик не оплатил счета, истец обратился с данными иском в Арбитражный суд города Москвы.

Суд первой инстанции, оценив представленные доказательства, руководствуясь ст.ст. 309-310, 779, 781 ГК РФ признал требования истца обоснованными и подлежащими удовлетворению.

Проверив материалы дела, доводы апелляционных жалоб, отзыва, оценив по правилам, предусмотренным ст. 71 АПК РФ, представленные в материалы дела доказательства, апелляционный суд считает, что решение суда первой инстанции законно, обоснованно, отмене либо изменению не подлежит.

Положениями части 8 статьи 14 Закона об ОМС установлено, что страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

В соответствии со статьей 779 Гражданского кодекса РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Положениями пункта 2 статьи 779 Гражданского кодекса РФ предусмотрено, что правила главы 39 Гражданского кодекса РФ применяются, в том числе, к договорам оказания медицинских услуг.

Согласно пункту 1 статьи 781 Гражданского кодекса РФ заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

Согласно пунктам 5.1,5.2 договора истец обязуется:

-обеспечить застрахованным в АО "МАКС-М застрахованным лицам реализацию права на выбор медицинской организации и врача в соответствии с законодательством Российской Федерации

-бесплатно оказывать застрахованным в АО "МАКС-М" лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС.

Установлено, в период с 01.10.2018 г. по 30.11.2018 г. истец оказал услуги, которые были оплачены частично, задолженность ответчика составила сумму в размере 101 944 руб. 72 коп.

В соответствии с п.4.1 договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанным застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования города Москвы, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Факт оказания услуг, их качество и объем, отнесение лиц, получавших услуги, к застрахованным в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, ответчиком и третьим лицом не оспаривается.

В силу ч. 1 ст. 11 Федерального закона от 21.11.2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан", не допускается отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Согласно п.2 ст. 16 ФЗ "Об ОМС" застрахованные лица при обращении в медицинскую организацию за медицинской помощью обязаны предъявить полис обязательного медицинского страхования за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи.

Пунктом 3 статьи 21 Федерального закона N 323-ФЗ от 21.11.2011 года и частью 2 пункта 21 Приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 15.05.2012 N 543Н предусмотрено, что оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи осуществляется по направлению врача-терапевта участкового, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача), фельдшера, врача-специалиста а также в случае самостоятельного обращения гражданина в медицинскую организацию.

Таким образом, основанием для оказания медицинской помощи является не направление, а наступление страхового случая - совершившегося события, заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию (ст.3 ФЗ "Об ОМС").

Пунктом 2 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" установлено, что по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 6 статьи 39 вышеназванного Закона, оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется страховой медицинской организацией на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Пунктом 8 статьи 39 Федерального закона N 326-ФЗ, предусмотрена ответственность медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества медицинская организация.

Пунктом 1 статьи 38 Федерального закона N 326-ФЗ установлено, что финансовое обеспечение деятельности страховой медицинской организации осуществляется по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, согласно которому страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию установлен Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 года N 158н.

В январе 2018 года ФГБУ "Поликлиника N 5" включена в перечень медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь по профилю "Стоматология" по направлениям других медицинских организаций, имеющих прикрепившихся лиц и участвующих в горизонтальных расчетах (Приложение N 1.6.2 к Тарифному соглашению).

Пунктом 123 Правил ОМС определено, что объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача, с учетом условий, указанных в данном пункте.

Согласно пункту 112 Правил ОМС в случае недостатка объема средств страховой медицинской организации для оплаты медицинской помощи в отчетном месяце заявка на получение целевых средств на оплату счетов за оказанную медицинскую помощь для проведения окончательного расчета с медицинскими организациями увеличивается в пределах остатка целевых средств, возвращенных в территориальный фонд в предыдущие периоды.

В соответствии с пунктом 112.2 Правил ОМС при недостатке целевых средств, полученных по заявкам, для оплаты медицинской помощи средства предоставляются из нормированного страхового запаса территориального фонда в соответствии с порядком использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда, установленным Федеральным фондом.

Пунктом 3.5 Типовой формы договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, утвержденной приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 39.09.2011 N 103 Он предусмотрено право страховой медицинской организации обращаться в территориальный фонд за предоставлением целевых средств из нормированного страхового запаса территориального фонда в случае превышения установленного для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с увеличением количества застрахованных.

С учетом вышеприведенных норм права, федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, бесплатной медицинской помощи, а превышение фактических расходов над запланированными на соответствующий отчетный период основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинского учреждения не является.

Объемы медицинской помощи, устанавливаемые медицинской организации на год, могут быть скорректированы, решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда принимается Фондом.

Согласно пункту 9 статьи 38 Закона об ОМС основаниями для отказа в предоставлении страховой медицинской организации средств из нормированного страхового запаса территориального фонда сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации являются: 1) наличие у страховой медицинской организации остатка целевых средств; 2) необоснованность объема дополнительно запрашиваемых средств, выявленная территориальным фондом по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи и проведения экспертизы качества медицинской помощи; 3) отсутствие средств в нормированном страховом запасе территориального фонда.

Между тем, доказательств обращения страховой медицинской организации в территориальный фонд для получения недостающих средств из нормированного страхового запаса либо отказа территориального фонда в предоставлении средств по основаниям, предусмотренным пунктом 9 статьи 38 Закона об ОМС, в том числе по причине их отсутствия в нормированном страховом запасе не представлено.

При том, что исходя из условий договора и положений закона, такая обязанность возложена на медицинскую страховую организацию.

У истца имеется лишь право на обращение в комиссию. Превышение истцом запланированного объема оказанных услуг в спорный период было вызвано необходимостью оказывать медицинские услуги застрахованным Ответчиком пациентам, медицинская организация не может отказать в оказании медицинской помощи по мотивам превышения запланированных объемов, исходя из положений Закона N 323-ФЗ.

В соответствии со статьями 309, 310 Гражданского кодекса Российской Федерации обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона и односторонний отказ от их исполнения не допускается за исключением случаев, предусмотренных законом.

С учетом изложенного судом апелляционной инстанции отклоняются доводы ответчика и третьего лица как необоснованные.

Суд первой инстанции правомерно удовлетворил требования истца в заявленном ко взысканию размере.

Девятый арбитражный апелляционный суд считает, что при принятии обжалуемого решения правильно применены нормы процессуального и материального права, выводы суда соответствуют фактическим обстоятельствам дела и имеющимся в нем доказательствам, в связи с чем апелляционные жалобы по изложенным в них доводам являются необоснованными и удовлетворению не подлежат.

С учетом изложенного, апелляционный суд считает, что судом первой инстанции установлены все фактические обстоятельства по делу, правильно применены нормы материального и процессуального права, вынесено законное и обоснованное решение.

В соответствии со статьями 266-271 АПК РФ, апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда города Москвы от 20 апреля 2020 года по делу N А40-19713/20 оставить без изменения, апелляционные жалобы - без удовлетворения.

Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в течение двух месяцев со дня изготовления постановления в полном объеме в Арбитражный суд Московского округа.

Судья

Т.Ю. Левина