Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда от 28 июля 2020 г. N 09АП-22179/20 по делу N А40-225795/2019

ГАРАНТ:

Постановлением Арбитражного суда Московского округа от 24 ноября 2020 г. N Ф05-19218/20 настоящее постановление оставлено без изменения

г.Москва

28 июля 2020 г.

Дело N А40-225795/19

Резолютивная часть постановления объявлена 16 июля 2020 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 28 июля 2020 года.

Девятый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи: Веклича Б.С.,

судей: Гармаева Б.П., Поповой Г.Н.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем Фокиной Д.В.,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционные жалобы АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед", Московского городского фонда обязательного медицинского страхования

на решение Арбитражного суда г.Москвы от 28.02.2020 по делу N А40-225795/19

по иску Федерального государственного бюджетного учреждения "Центральный военный клинический госпиталь им. А.А. Вишневского" Министерства обороны Российской Федерации

к АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед"

третье лицо: Московский городской фонд обязательного медицинского страхования

о взыскании задолженности,

при участии в судебном заседании:

от истца: Петрусев В.А. по доверенности N 11-20 от 10.02.2020;

от ответчика: Табуева Н.Н. по доверенности N 108 от 18.01.2019;

от третьего лица: не явился, извещен;

УСТАНОВИЛ:

Федеральное государственное бюджетное учреждение "Центральный военный клинический госпиталь им. А.А. Вишневского" Министерства обороны Российской Федерации обратилось в Арбитражный суд г.Москвы с иском к АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" о взыскании 182 831 руб. 11 коп. долга.

Решением суда от 28.02.2020 иск удовлетворен.

Не согласившись с принятым по делу решением, ответчик и третье лицо обратились с апелляционными жалобами, в которых просят его отменить и принять по делу новый судебный акт, ссылаясь на нарушение судом норм материального права, неполное выяснение судом обстоятельств, имеющих значение для дела, недоказанность имеющих значение для дела обстоятельств, которые суд считал установленными, несоответствие выводов, изложенных в решении суда, обстоятельствам дела.

Истец возражает против доводов апелляционных жалоб, просит отказать в их удовлетворении. Представил письменный отзыв на жалобы.

Дело рассмотрено судом в порядке ст.ст.123, 156 АПК РФ в отсутствие представителя третьего лица, извещенного надлежащим образом о месте и времени судебного заседания.

Законность и обоснованность судебного решения проверены судом апелляционной инстанции в порядке ст.ст.266, 268 АПК РФ.

Как следует из материалов дела, между АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" (страховая медицинская организация) и ФГБУ "3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского" Минобороны России (организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 29.12.2016 N ДГ - 16 - 063, срок действия которого, по соглашению от 29.12.2017 к договору, продлен сторонами по 31.12.2018.

В соответствии с п.1 договора организация обязалась оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь.

Организацией в порядке, предусмотренном договором, в страховую медицинскую организацию направлены реестры счетов на оплату оказанной в феврале 2018 года застрахованным лицам медицинской помощи на сумму 882 422 руб. 93 коп.

Отправка реестров счетов осуществлялась в веб-сервисе в электронном виде по каналам связи с использованием сертифицированных криптографических средств защиты информации по технологии VipNet, реализованных посредством корпоративной сети АИС ОМС.

Оплата по выставленным организацией счетам поступила в сумме 699 591 руб. 82 коп., таким образом, недоплата составила 182 831 руб. 11 коп.

Организация, за исх. N 1133 от 26.04.2018, обращалась в Московский городской фонд обязательного медицинского страхования с просьбой о продлении срока сдачи и принятии реестров счетов, однако данная просьба, в соответствии с исх. N 08-06-04 от 14.05.2018, оставлена фондом без удовлетворения.

При этом организация, за исх. N 2873 от 19.10.2018, направляла в адрес страховой медицинской организации претензию с просьбой оказанную в феврале 2018 года медицинскую помощь на сумму 182 831 руб. 11 коп.

Однако страховая медицинская организация по настоящее время не удовлетворила указанную претензию.

В связи с неудовлетворением требований организации в адрес страховой медицинской организации и фонда счет, реестры счетов медицинской помощи также были представлены организацией, за исх. N 3534 от 27.11.2018, на съемных электронных носителях.

Однако ответчиком выплата истцу не произведена, задолженность составляет 182 831 руб. 11 коп.

В добровольном порядке ответчиком требования истца не удовлетворены.

Указанные обстоятельства послужили основанием для обращения истца в арбитражный суд.

Удовлетворяя исковые требования, суд первой инстанции исходил из того, что факт оказания медицинской помощи пациентам в феврале 2018 года на сумму 182 831,11 руб. подтверждается выписными эпикризами из историй болезни, а также расчетом задолженности, в котором отражены номера карт пациентов, диагнозы, номера полисов обязательного медицинского страхования, однако до настоящего времени ответчиком не предпринималось никаких действий для проведения медико-экономического контроля по предоставленным истцом счетам, отсутствие актов медико-экономического контроля по спорным счетам, является следствием невыполнения ответчиком обязанности, возложенной не него законом и договором, и не оставляет ответчику аргументов для оспаривания факта и объемов оказания истцом медицинской помощи застрахованным лицам, ответчик, имея возможность проведения медико-экономического контроля, не предоставил соответствующие акты.

Рассматривая спор, суд первой инстанции, вопреки доводам апелляционной жалобы, на основании полного и всестороннего исследования имеющихся в деле доказательств, правильно установил фактические обстоятельства, имеющие значение для дела, и применил нормы материального права.

Ответчик и третье лицо в апелляционной жалобе не опровергли выводов суда первой инстанции относительно необоснованности отказа в возмещении расходов истца.

В соответствии со ст.929 Гражданского кодекса Российской Федерации по договору имущественного страхования одна сторона (страховщик) обязуется за обусловленную договором: плату (страховую премию) при наступлении предусмотренного в договоре события (страхового случая) возместить другой стороне (страхователю) или иному лицу, в пользу которого заключен договор (выгодоприобретателю), причиненные вследствие этого события убытки в застрахованном имуществе либо убытки в связи с иными имущественными интересами страхователя (выплатить страховое возмещение) в пределах определенной договором страховой суммы.

Согласно п.1 ст.779 и п.1 ст.781 Гражданского кодекса РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

Истцом в порядке, предусмотренном договором, в страховую медицинскую организацию направлены реестры счетов на оплату оказанной в феврале 2018 года застрахованным лицам медицинской помощи на сумму 882 422,93 руб.

Отправка реестров счетов осуществлялась в веб-сервисе в электронном виде по каналам связи с использованием сертифицированных криптографических средств защиты информации по технологии VipNet, реализованных посредством корпоративной сети АИС ОМС, а также за исх. N 3534 от 27.11.2018.

В процессе передачи не все счета учтены программными средствами, в результате чего произошло существенное уменьшение итоговых сумм счетов, отправленных истцом.

Часть вносимых данных истца отфильтрована и исключена указанной автоматизированной информационной системой из реестров счетов в связи с невнесением номера СНИЛС врача.

Между тем, в учреждении истца, являющемся военным госпиталем, имеется военная служба и, соответственно, врачи-военнослужащие, не имеющие, в отличие от гражданских лиц, СНИЛС, указание номера которого является обязательным при внесении данных.

Истец многократно информировал ответчика, что сеть работает некорректно, определены ошибки при выставлении счетов за февраль 2018 года, данное обстоятельство подтверждается перепиской между сторонами по делу: письмо от 20.03.2018 за исх. N 692, письмо от 26.04.2018 за вх. N 1133.

В связи с отказом ответчика в приеме счетов после закрытия периода, истец был вынужден выставить не вошедшие в основной счет случаи оказания медицинской помощи застрахованным лицам дополнительным счетом, что подтверждается письмом ответчика от 20.04.2018 исх. N 08-06-04/8037.

Третье лицо так же было проинформировано, что сеть работает не корректно.

Частью 5 ст.44 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" предусмотрено, что сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи могут предоставляться в виде документов, как в письменной форме, так и в электронной форме при наличии гарантии их достоверности (подлинности), защиты от несанкционированного доступа и искажений.

В этом случае юридическая сила представленных документов подтверждается усиленной квалифицированной электронной подписью в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Решение о возможности предоставления информации в электронной форме принимается совместно участниками информационного обмена.

Кроме того, согласно п.5.2.2 Приказа ФФОМС от 07.04.2011 N 79 "Об утверждении Общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования" информационный обмен осуществляется в электронном виде по выделенным или открытым каналам связи, включая сеть "Интернет", с использованием средств криптографической защиты: информации и электронной подписи в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации в сфере защиты информации и персональных данных гражданина.

В случае отсутствия возможности обеспечения юридически значимого документооборота, передаваемые документы должны подтверждаться на бумажных носителях.

Как указывалось выше, истец выставил дополнительный счет и направил в адрес ответчика на бумажном носителе счет, реестры счетов на оплату медицинской помощи за февраль 2018 года.

Ответчиком произведена частичная оплата Истцу за оказанные медицинские услуги в феврале 2018 года.

Постановлением Президиума от 28.10.1997 N 171/97 Высший Арбитражный Суд РФ указал, что Акт сверки взаимных расчетов является всего лишь на всего производным документом и не является первичным учетным документом согласно Федеральному закону от 06.12.2011 N 402-ФЗ "О бухгалтерском учёте".

Акт сверки не является достаточным доказательством тех обстоятельств, которые вытекают из отражённых в нём сведений.

В силу ч.2 ст.19 Федерального закона N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на. получение платных медицинских услуг и иных услуг, Е. том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Статьей 3 Закона об ОМС закреплено понятие страхового случая, которым является совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении страхового случая застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию.

Истец оказывал медицинскую помощь гражданам в связи с заболеваниями, при наступлении которых застрахованным лицам предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию, данные события являются страховыми случаями по смыслу Закона об ОМС.

Принимая во внимание, что законодательство гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, оказанные медицинским учреждением, в надлежащем порядке застрахованным лицам медицинские услуги относятся к страховым случаям и подлежат оплате страховой компанией.

Отметчик не оспаривает факт оказания истцом медицинской помощи, застрахованным лицам в феврале 2018 года на сумму 182 831,11 руб., который подтверждается выписными эпикризами из историй болезни, а также расчетом задолженности, в котором отражен номер карты пациента, диагноз, номер полиса обязательного медицинского страхования.

Истец предоставил доказательства оказания медицинских услуг гражданам, застрахованным в страховой медицинской организации, по страховым случаям, предусмотренным территориальной программой ОМС, в соответствии с положениями действующего законодательства в сфере ОМС и договора.

С момента предоставления истцом ответчику реестров счетов прошло более года, однако до настоящего времени ответчиком не предпринято никаких действий для проведения медико-экономического контроля по предоставленным истцом счетам.

Отсутствие актов медико-экономического контроля по спорным счетам является следствием невыполнения ответчиком обязанности, возложенной не него законом.

В связи с этим ссылка третьего лица на п.3 ст.328 Гражданского кодекса РФ и не предоставление истцом ответчику встречного исполнения является неправомерной.

Из изложенного следует, что довод ответчика о невозможности оплатить оказанную истцом медицинскую помощь без проведения медико-экономического контроля является надуманным, а уклонение от выполнения обязанности, установленной законом и договором, неправомерным, в связи с чем оказанная истцом застрахованным лицам медицинская помощь подлежит оплате.

При таких обстоятельствах, оказанная истцом медицинская помощь подлежит оплате ответчиком, отказ от оплаты недопустим, так как нарушает принципы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, как системы создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования.

Учитывая изложенное, оснований, предусмотренных ст.270 АПК РФ, для изменения или отмены обжалуемого судебного акта не имеется.

Руководствуясь ст.ст.176, 266-269, 271 АПК РФ,

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда г.Москвы от 28.02.2020 по делу N А40-225795/19 оставить без изменения, апелляционные жалобы - без удовлетворения.

Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в течение двух месяцев со дня изготовления постановления в полном объеме в Арбитражный суд Московского округа.

Председательствующий судья

Б.С. Веклич

Судьи

Б.П. Гармаев Г.Н. Попова