Постановление Второго арбитражного апелляционного суда от 18 сентября 2020 г. N 02АП-5690/20 по делу N А31-333/2020

ГАРАНТ:

Постановлением Арбитражного суда Волго-Вятского округа от 11 декабря 2020 г. N Ф01-15113/20 настоящее постановление оставлено без изменения

г. Киров

18 сентября 2020 г.

Дело N А31-333/2020

Резолютивная часть постановления объявлена 15 сентября 2020 года.

Полный текст постановления изготовлен 18 сентября 2020 года.

Второй арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего Немчаниновой М.В.,

судей Великоредчанина О.Б., Черных Л.И.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Сабашниковой М.М.,

при участии в судебном заседании:

представителя Общества - Родионова В.А., действующего на основании доверенности от 25.01.2019,

рассмотрев в судебном заседании апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью "Кристалл"

на решение Арбитражного суда Костромской области от 10.07.2020 по делу N А31-333/2020,

по заявлению общества с ограниченной ответственностью "Кристалл" (ИНН: 4407010377, ОГРН: 1084436001836)

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Костромской области (ИНН: 4401017094, ОГРН: 1024400519330)

о признании недействительным решения,

УСТАНОВИЛ:

общество с ограниченной ответственностью "Кристалл" (далее - ООО "Кристалл", Общество) обратилось в Арбитражный суд Костромской области с заявлением о признании недействительным решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Костромской области (далее - Фонд, ответчик) от 11.10.2019 N 119 в части уменьшения оплаты медицинской помощи на сумму 24 843 рубля 94 копейки.

Решением Арбитражного суда Костромской области от 10.07.2020 Обществу в удовлетворении заявленных требований отказано.

ООО "Кристалл" с принятым решением суда не согласилось, и обратилось во Второй арбитражный апелляционный суд с жалобой, в которой просит решение Арбитражного суда Костромской области от 10.07.2020 отменить и принять по делу новый судебный акт.

Заявитель жалобы считает, что представленными в материалы дела доказательствами подтвержден факт оказания медицинской помощи врачами Балан А.Б. и Кирилловым Е.В. в период их нахождения в отпуске. Общество указывает, что врачи были отозваны из отпуска на период временного увеличения обращений граждан за оказанием медицинской помощи.

Кроме того, Общество считает, что у страховой медицинской организации не имелось правовых оснований для проведения внеплановой тематической медико-экономической экспертизы; проверка в августе 2019 года случаев оказания медицинской помощи в мае и августе 2018 года противоречит пункту 25 Порядка, утвержденного приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 N 36.

В судебном заседании представитель ООО "Кристалл" поддержал доводы, изложенные в апелляционной жалобе.

В отзыве на апелляционную жалобу Фонд указал на законность принятого судебного акта, в удовлетворении жалобы просит отказать.

Фонд о времени и месте судебного заседания извещен надлежащим образом, заявил ходатайство о рассмотрении жалобы в отсутствие своего представителя.

В соответствии со статьей 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации дело рассматривается в отсутствие представителя ответчика.

Законность решения Арбитражного суда Костромской области проверена Вторым арбитражным апелляционным судом в порядке, установленном статьями 258, 266, 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Как следует из материалов дела, Фондом проведена комплексная проверка использования ООО "Кристалл" средств обязательного медицинского страхования за период с 01.01.2018 по 31.12.2018. В ходе проверки Фонд, в том числе пришел к выводу о нецелевом использовании средств обязательного медицинского страхования на сумму 28 896 рублей 98 копеек в связи с тем, что дата оказания медицинской помощи, зарегистрированная в первичной медицинской документации и реестре счетов, не соответствует табелю учета рабочего времени врача (оказание медицинской помощи в период отпуска, учебы, командировок, выходных дней и т.п.) (код дефекта 4.5).

Страховой медицинской организации предписано провести экспертные мероприятия по выявленным фактам, и по их результатам удержать из финансирования Общества необоснованно полученные финансовые средства.

Результаты проверки отражены в акте от 31.05.2019 (л.д. 69-86).

На основании фактов, установленных в ходе проверки, ТФОМС Костромской области приказом от 08.07.2019 N 689 дано поручение страховой медицинской организации Костромскому филиалу ООО ВТБ Медицинское страхование организовать проведение экспертных мероприятий на предмет соответствия даты оказания медицинской помощи табелю учета рабочего времени врача по 24 случаям оказания медицинской помощи в ООО "Кристалл".

Страховая медицинская организация, исполняя поручение ТФОМС Костромской области, с учетом сведений, полученных от Фонда, провела медико-экономическую экспертизу, по результатам которой к ООО "Кристалл" применены меры договорной ответственности в виде уменьшения оплаты на общую сумму 24 843 рубля 94 копейки и предъявлен штраф в размере 9 122 рубля 85 копеек.

Не согласившись с результатами проведенной проверки Общество, направило в адрес Фонда претензии.

В целях объективного и правильного рассмотрения возражений, Приказом N 924 от 27.09.2019 Фонд поручил Шарьинскому филиалу ТФОМС Костромской области провести реэкспертизу в объеме 100% случаев оказания медицинской помощи в ООО "Кристалл" (л.д. 47).

Шарьинским филиалом ТФОМС Костромской области проведена повторная медико-экономическая экспертиза страховых случаев, по результатам которой, в том числе выявлено следующее нарушение:

- код дефекта 4.5 - дата оказания медицинской помощи, зарегистрированная в первичной медицинской документации и реестре счетов, не соответствует табелю учета рабочего времени врача (оказание медицинской помощи в период отпуска, учебы, командировок, выходных дней и т.п.).

Результаты проверки отражены в акте повторной медико-экономической экспертизы (л.д. 39-46).

11.10.2019 Фондом принято решение N 119, в соответствии с которым претензия Общества признана необоснованной, финансовые санкции в сумме 24 843 рублей 94 копеек (уменьшение финансирования) применены обоснованно, штраф в размере 9 122 рублей 85 копеек отменен (л.д. 38).

Общество, не согласившись с уменьшением финансирования (код дефекта 4.5) страховых случаев, относящихся к 2018 году, обратилось с настоящим заявлением в арбитражный суд.

Арбитражный суд Костромской области, руководствуясь Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ), Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 N 36 (далее - Порядок N 36) пришел к выводу о законности оспариваемого решения Фонда и отказал Обществу в удовлетворении заявленного требования.

Исследовав материалы дела, изучив доводы апелляционной жалобы и отзыва на нее, заслушав представителя Общества, суд апелляционной инстанции не нашел оснований для отмены или изменения решения суда исходя из нижеследующего.

В силу части 2 статьи 9 Закона N 326-ФЗ участниками обязательного медицинского страхования являются: территориальные фонды; страховые медицинские организации; медицинские организации.

В соответствии с положениями части 5 статьи 15, пункта 1 части 1 статьи 20 Закона N 326-ФЗ деятельность в сфере обязательного медицинского страхования осуществляется медицинской организацией на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного со страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования; на основании такого договора медицинская организация вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В силу части 6 статьи 39 Закона N 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 10 части 2 статьи 38 Закона N 326-ФЗ страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций.

На основании статьи 40 Закона N 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

В частности, медико-экономическая экспертиза представляет собой установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

Результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 Закона N 326-ФЗ и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Таким образом, действующим законодательством установлено несколько этапов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза, экспертиза качества медицинской помощи), на каждом из которых подлежат проверке отдельные обстоятельства оказания медицинскими организациями медицинской помощи застрахованным лицам и выявляются определенные нарушения исходя из конкретного этапа контроля.

В соответствии с пунктом 12 части 7 статьи 34 Закона N 326-ФЗ территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

Статья 42 Закона N 326-ФЗ предоставляет медицинской организации право обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

Претензия оформляется в письменной форме и направляется вместе с необходимыми материалами в территориальный фонд.

В свою очередь Фонд рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.

Приказом ФФОМС от 28.02.2019 N 36 утвержден Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), согласно пункту 4.5 которого включено основание: дата оказания медицинской помощи, зарегистрированная в первичной медицинской документации и реестре счетов, не соответствует табелю учета рабочего времени врача (оказание медицинской помощи в период отпуска, учебы, командировок, выходных дней и т.п.).

Как следует из материалов дела, и установлено судом первой инстанции постановлением Администрации Костромской области от 24.12.2018 N 556-а ООО "Кристалл" включено в перечень медицинских учреждений, оказывающих медицинскую помощь в рамках Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации на территории Костромской области бесплатной медицинской помощи на 2019 год.

В рамках работы по Программе обязательного медицинского страхования между ООО "Кристалл" и АО ВТБ МС в лице Костромского филиала ООО ВТБ Медицинское страхование заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2017 с последующей пролонгацией срока договора на неопределенный срок.

Из материалов дела следует, что в ходе проверки Фондом выборочно были проанализированы данные табелей учета рабочего времени и кадровых приказов Общества, и данные сведений "Базы данных персонифицированного учета сведений о медицинской помощи оказанной застрахованным лицам Костромской области".

Проверкой выявлен факт несоответствия даты оказания медицинской помощи "Базы данных персонифицированного учета сведений о медицинской помощи оказанной застрахованным лицам Костромской области" с данными приказов на период отпуска врачей (оказание медицинской помощи в период отпуска врачей).

В ходе анализа реестра счетов в проверяемом периоде установлено, что страховой медицинской организацией неправомерно оплачены счета по оказанию врачами медицинской помощи во время ежегодных оплачиваемых отпусков, что послужило основанием для уменьшения финансирования на общую сумму 24 843 рубля 94 копейки.

Так, врачу Балан А.Б. в соответствии с приказом от 10.05.2018 предоставлен отпуск с 14.05.2018 по 11.06.2018, всего 28 календарных дней (л.д. 110). В табеле учета рабочего времени врача Балан А.Б. с 14.05.2018 до конца месяца указана отметка "От" - отпуск (л.д. 89). К оплате Обществом предъявлены случаи оказания медицинской помощи с 21.05.2018 по 25.05.2018, т.е. в период нахождения врача в отпуске.

Врачу Кириллову Е.В. в соответствии с приказом от 03.08.2018 предоставлен отпуск с 06.08.2018 по 03.09.2018, всего 28 календарных дней (л.д.88). В табеле учета рабочего времени указанного работника за период с 06.08.2018 по 03.09.2018 также указана отметка "От" - отпуск. К оплате Обществом предъявлены случаи оказания медицинской помощи 07.08.2018 и 11.08.2018, т.е. в период нахождения врача в отпуске.

Указанные обстоятельства Обществом не оспариваются.

В материалы дела Обществом представлены: копия заявления Балан А.Б. от 08.05.2018 о предоставлении отпуска, копия приказа от 10.05.2018 N 8 о предоставлении отпуска работнику, копия уведомления работника об отзыве из отпуска с его согласия от 18.05.2018, копия согласия Балан А.Б. на отзыв из отпуска от 18.05.2018 и копия приказа от 18.05.2018 N 10 об отзыве работника из отпуска (л.д. 109-112).

Из уведомления об отзыве работника из отпуска от 18.05.2018 усматривается, что в качестве причины отзыва работника указано на возросшую потребность оказания медицинской помощи гражданам (л.д. 111).

Вместе с тем доказательств увеличения количества обращений граждан за оказанием медицинской помощи в спорный период, а также предоставления Балан А.Б. оставшейся части отпуска с 24.12.2018 (л.д. 113), Обществом в материалы дела не представлено.

В нарушение статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации доказательств в подтверждение доводов об отзыве из отпуска Кириллова Е.В., Обществом в материалы дела не представлено.

Исследовав и оценив представленные доказательства по правилам статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, апелляционный суд приходит к выводу о том, что Обществом не представлено доказательств достоверно подтверждающих факт оказания гражданам медицинской помощи Балан А.Б. и Кирилловым Е.В. не в период их отпусков.

Таким образом, применение к ООО "Кристалл" мер ответственности, предусмотренных статьей 41 Закона N 326-ФЗ и пунктом 4.5 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение 8 к Порядку N 36), произведено правомерно.

В апелляционной жалобе Общество указывает, что у страховой медицинской организации не имелось правовых оснований для проведения внеплановой тематической медико-экономической экспертизы; проверка в августе 2019 года случаев оказания медицинской помощи в мае и августе 2018 года противоречит пункту 25 Порядка N 36. Указанные доводы отклоняются апелляционным судом по следующим основаниям.

Согласно пункт 4 Порядка N 36 объектом контроля является организация и оказание медицинской помощи застрахованному лицу по обязательному медицинскому страхованию.

Субъектами контроля являются территориальные фонды обязательного медицинского страхования, страховые медицинские организации и медицинские организации, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (пункт 5).

Территориальный фонд осуществляет координацию взаимодействия субъектов контроля на территории субъекта Российской Федерации, проводит организационно-методическую работу, обеспечивающую функционирование контроля и защиту прав застрахованных лиц, согласовывает планы деятельности страховых медицинских организаций в части организации и проведения контроля, в том числе планы контроля страховыми медицинскими организациями медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по договорам на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, с учетом результатов анализа обращений застрахованных лиц в страховые медицинские организации и территориальный фонд, опросов об удовлетворенности застрахованных лиц оказанной медицинской помощью.

Таким образом, в рамках медико-экономической экспертизы контролирующими субъектами могут являться страховые медицинские организации, контролируемыми - медицинские организации, имеющие право на осуществление медицинской деятельности.

В соответствии с пунктом 21 Порядка N 36 плановая тематическая медико-экономическая экспертиза проводится в отношении определенной совокупности принятых к оплате случаев оказания медицинской помощи, отобранных по тематическим признакам (например, частота и виды послеоперационных осложнений, продолжительность лечения, стоимость медицинских услуг) в каждой медицинской организации или группе медицинских организаций, предоставляющих медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию одного вида или в одних условиях, в пределах одного года с даты предоставления к оплате счетов и реестров счетов.

При таких обстоятельствах Арбитражный суд Костромской области обоснованно отказал Обществу в удовлетворении заявленных требований.

Нарушений норм процессуального права, влекущих безусловную отмену судебного акта, судом апелляционной инстанции не установлено.

В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по апелляционной жалобе относятся на заявителя жалобы. При обращении с апелляционной жалобой Обществом уплачена государственная пошлина в размере 3 000 рублей по платежному поручению от 27.07.2020 N 113. Из положений подпунктов 3, 12 пункта 1 статьи 333.21 Налогового кодекса Российской Федерации следует, что государственная пошлина при подаче апелляционной жалобы по делам о признании недействительным ненормативного правового акта налогового органа составляет 1 500 рублей. Таким образом, на основании статьи 333.40 Налогового кодекса Российской Федерации государственная пошлина в размере 1 500 рублей подлежит возврату Обществу, как излишне уплаченная.

Руководствуясь статьями 258, 268, пунктом 1 статьи 269, статьей 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Второй арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Костромской области от 10.07.2020 по делу N А31-333/2020 оставить без изменения, а апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью "Кристалл" - без удовлетворения.

Возвратить обществу с ограниченной ответственностью "Кристалл" из федерального бюджета излишне уплаченную по платежному поручению от 27.07.2020 N 113 государственную пошлину в сумме 1 500 рублей.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия.

Постановление может быть обжаловано в установленном законом порядке.

Председательствующий

М.В. Немчанинова

Судьи

О.Б. Великоредчанин Л.И. Черных