Постановление Двенадцатого арбитражного апелляционного суда от 14 июля 2020 г. N 12АП-6341/20 по делу N А06-4147/2020

г. Саратов

14 июля 2020 г.

Дело N А06-4147/2020

Двенадцатый арбитражный апелляционный суд в составе судьи Камериловой В.А.,

рассмотрев без вызова сторон в порядке упрощенного производства апелляционную жалобу акционерного общества "Медицинская акционерная страховая компания", г. Москва, на решение Арбитражного суда Астраханской области от 14 июля 2020 года по делу N А06-4147/2020, принятое в порядке упрощенного производства по правилам статей 227 - 229 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации,

по иску акционерного общества "Медицинская акционерная страховая компания", г.Москва, (ОГРН 1027739099772, ИНН 7702030351),

к государственному бюджетному учреждению здравоохранения Астраханской области "Камызякская районная больница", г. Камызяк Астраханской области, (ОГРН 1023000841555, ИНН 3005002215),

о взыскании штрафных санкций в размере 394861 руб. 93 коп.,

УСТАНОВИЛ:

акционерное общество "Медицинская акционерная страховая компания" (АО "МАКС-М") обратилось в суд к Государственному бюджетному учреждению здравоохранения Астраханской области "Камызякская районная больница" о взыскании штрафных санкций по договорам N 34/16 от 11.01.2016г. и N 29/19 от 01.01.2019 в общей сумме 394 861 руб. 93 коп., наложенных страховой компанией по итогам проведенной медико-экономической экспертизы.

Дело рассмотрено арбитражным судом первой инстанции в порядке упрощенного производства по правилам статей 226-229 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

7 июля 2020 года судом объявлена резолютивная часть решения.

14 июля 2020 года изготовлен мотивированный текст решения, которым взыскано с Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Астраханской области "Камызякская районная больница" в пользу Акционерного общества "Медицинская акционерная страховая компания" штрафные санкции в размере 293204 руб. 73 коп. а также судебные расходы по оплате государственной пошлины в сумме 8 92 руб. В остальной части иска отказано.

Акционерное общество "Медицинская акционерная страховая компания", не согласившись с вынесенным судебным актом, обратился в апелляционный суд с жалобой, в которой просит решение суда первой инстанции отменить, принять по делу новый судебный акт.

Заявитель апелляционной жалобы считает, что судом первой инстанции неправильно применены нормы материального и процессуального права, выводы, содержащиеся в решении, не соответствуют обстоятельствам дела: не правильно применены нормы ФЗ N 326 -ФЗ.

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Астраханской области "Камызякская районная больница" не представило отзыв на апелляционную жалобу.

Апелляционная жалоба рассматривается в арбитражном суде апелляционной инстанции судьей единолично без проведения судебного заседания, без извещения лиц, участвующих в деле, о времени и месте проведения судебного заседания, без осуществления протоколирования в письменной форме или с использованием средств аудиозаписи по имеющимся в деле доказательствам в порядке, предусмотренном частью 1 статьи 272.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (пункт 47 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 18 апреля 2017 года N 10 "О некоторых вопросах применения судами положений Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации и Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации об упрощенном производстве".

Проверив законность вынесенного судебного акта, изучив материалы дела, в том числе доводы апелляционной жалобы, арбитражный апелляционный суд приходит к следующему.

Как следует из материалов дела, между Акционерным обществом "Медицинская акционерная страховая компания" (Страховая медицинская организация) и Государственным бюджетным учреждением здравоохранения Астраханской области "Камызякская районная больница" (Организация) заключены договоры N 34/16 от 11.01.2016 г. и 29/19 от 01.01.2019 г. на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с которым, Организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинскою страхования.

В соответствии с условиями заключенных договоров, Страховая медицинская организация вправе получать от Организации сведения, необходимые для осуществления контроля за соблюдением требований к предоставлению медицинской помощи застрахованным лицам, информацию о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи и иные сведения в объеме и в порядке, определенных договором, осуществлять проверку достоверности, обеспечивать их конфиденциальность и сохранность в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации (п. 2.1. договора).

Согласно п. 2.2. договоров, Страховая медицинская организация вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты Организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты Организацией штрафов.

Пунктом 4.1. договоров установлено, что Страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условия предоставления медицинской помощи.

Страховая медицинская организация обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - порядок организации контроля), устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (далее - Федеральный фонд) в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ, и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в организацию в сроки, определенные порядком организации контроля (пункт 4.3. договоров).

Организация согласно п. 5.13 договоров обязана осуществлять информационный обмен сведениями о застрахованных лицах и оказанной им медицинской помощи в соответствии с общими принципами построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденными Федеральным фондом в соответствии с пунктом 8 части 8 статьи 33 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ.

Истцом проведена экспертиза качества медицинской помощи/медико-экономическая экспертиза оказанной ответчиком медицинской помощи, при которой установлено нарушение условий договора в отношении объемов, сроков, качества и условий предоставления застрахованным гражданам медицинской помощи, составлены

Акты медикоэкономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи. Указанные акты подписаны.

По результатам проверок истец начислил штрафные санкции в общей сумме 394 861,93 руб., в том числе: 293 204,73 руб. - по коду дефекта мед.помощи 1.1.3 (91 случай) - акт от 05.04.2018; 69 436,90 руб. - по коду дефекта мед.помощи 4.6.2 (7 случаев) - акт от 23.04.2018; 10 740,10 руб. - по коду дефекта мед.помощи 4.6.2 (1 случай) - акт от 23.04.2018; 10 740,10 руб. - по коду дефекта мед.помощи 4.6.2 (1 случай)- акт от 28.09.2018; 10 740,10 руб. - по коду дефекта мед.помощи 4.6.2 (1 случай)- акт от 18.12.2018;

Ответчику направлены предписания об уплате штрафа на общую сумму 394 861 руб. 93 коп. В связи с неоплатой штрафа ответчиком, истец направил требование от 26.09.2019 г. об оплате штрафных санкций.

Указанные обстоятельства послужили основанием для обращения истца с настоящим иском в суд.

Изучив доводы апелляционной жалобы, оценив представленные доказательства в соответствии с положениями статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд апелляционной инстанции находит выводы суда первой инстанции правильными, соответствующими требованиям закона и материалам дела.

На основании пункта 1 статьи 779 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Статьей 37 Закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" от 29.11.2010 N 326 (далее Закон N 326-ФЗ) предусмотрено, что право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В части 1 статьи 40 Закона N 326-ФЗ закреплено, что контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом. Медико-экономический контроль - установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на обязательное медицинское страхование, территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи (ч. 3 ст. 40 Закона N 326-ФЗ).

В соответствии с ч. 2 ст. 40 Закона N 326-ФЗ, контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медикоэкономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

В силу ч. 2 ст. 41 Закона N 326-ФЗ, взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является, в том числе, возможность уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования.

В спорный период действовал порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный приказом ФФОМС от 01.12.2010. N 230 (в редакции от 22.02.2017).

В пунктах 3, 4 Приказа N 230 определено, что к контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию относятся мероприятия по проверке соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, реализовываемые посредством медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи. Объектом контроля является организация и оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Субъектами контроля являются территориальные фонды обязательного медицинского страхования, страховые медицинские организации, медицинские организации, имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

Из содержания пункта 11 Приказа N 230 следует, что медико-экономической экспертизой в соответствии с частью 4 статьи 40 Закона N 326-ФЗ является установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетноотчетной документации медицинской организации.

В пункте 13 Приказа N 230 указано, медико-экономическая экспертиза осуществляется в виде целевой медико-экономической экспертизы и плановой медикоэкономической экспертизы.

По результатам контроля применяются меры, предусмотренные статьей 41 Закона N 326-ФЗ и условиями договора, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (часть 10 статьи 40 Закона N 326-ФЗ).

В части 1 статьи 41 Закона N 326-ФЗ отражено, что сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с Порядком.

В пункте 1 статьи 330 ГК РФ предусмотрено, что неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности в случае просрочки исполнения.

Основанием для привлечения учреждения к гражданско-правовой ответственности в виде штрафа явились выявленные нарушения, которым в Приложении N 8 к Приказу N 230 присвоены коды: - 1.1.3 (нарушение условий оказания медицинской помощи, в том числе сроков ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке, времени доезда бригад скорой медицинской помощи при оказании скорой медицинской помощи в экстренной форме); - 4.6.2 (включение в счет на оплату медицинской помощи/медицинских услуг при отсутствии в медицинском документе сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи пациенту).

При рассмотрении спора суд принимает в качестве доказательства вины ответчика для наступления ответственности акты МЭЭ страхового случая от N 901-ПМС-18 от 05.04.2018 г. в количестве 91 шт., с указанием кода дефекта/нарушения: 1.1.3.

Что касается нарушений по коду 4.6.2, суд пришел к выводу об отказе в иске в данной части, так как характер выявленного нарушения не является основанием для начисления штрафа в данном случае, а является основанием для применения к учреждению санкции в виде неоплаты или уменьшения оплаты медицинской помощи. За неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены договором (часть 8 статьи 39 Закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ).

В соответствии с пунктом 66 Приказа N 230 результатом контроля в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются: а) неоплата или уменьшение оплаты, медицинской помощи в виде: - исключения позиции из реестра счетов, подлежащих оплате объемов медицинской помощи; - уменьшения сумм, представленных к оплате, в процентах от стоимости оказанной медицинской помощи по страховому случаю; - возврата сумм, не подлежащих оплате, в страховую медицинскую организацию; б) уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества. Таким образом, начисление штрафа возможно только при допущенном нарушении в виде неоказания, несвоевременного оказания либо оказания медицинской помощи ненадлежащего качества.

Согласно статье 39 Закона N 326, подпункту "б" пункта 66 Порядка, утвержденного Приказом N 230, уплата штрафов предусмотрена за "неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (по страховому случаю, при котором выявлены дефекты медицинской помощи и/или нарушения при оказании медицинской помощи)".

Суд первой инстанции обоснованно пришёл к выводу об отказе в иске в части взыскания штрафа по коду 4.6.2, т.к. факт установления ненадлежащего ведения медицинской организацией учетно-отчетной документации, не является доказательством нарушения медицинским учреждением сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам, допущения им дефектов медицинской помощи, которые могли явиться результатом несоответствия оказанной медицинской помощи состоянию здоровья застрахованного лица, невыполнения и (или) неправильного выполнения порядков оказания медицинской помощи или стандартов медицинской помощи, медицинских технологий.

В Определении Верховного Суда Российской Федерации от 16 апреля 2020 г. N 303ЭС20-4416 по делу N А51-10279/2019 изложен правовой подход, согласно которому, начисление штрафа Страховой медицинской организацией лечебному учреждению возможно только при допущенном нарушении в виде неоказания, несвоевременного оказания либо оказания медицинской помощи ненадлежащего качества.

Акты и экспертные заключения, на которых основаны требования истца, суд считает, что акты МЭЭ страхового случая, содержащие в графе "Выводы" код дефекта/нарушения 4.6.2, не являются доказательствами вины ответчика для наступления ответственности в виде штрафа по смыслу положений пункта 8 статьи 39 Закона N 326-ФЗ, так как характер выявленного нарушения не является основанием для начисления штрафа, а является основанием для применения к учреждению санкции в виде неоплаты или уменьшения оплаты медицинской помощи, поскольку касается ненадлежащего ведения медицинским учреждением учетно-отчетной документации, то есть хозяйственной деятельности.

При таких обстоятельствах, по мнению судебной коллегии, выводы суда первой инстанции о частичном удовлетворении заявленных требований в сумме 293204,73 руб., соответствуют нормам права и имеющимся в деле доказательствам.

Несогласие заявителя с выводами суда, иная оценка ими фактических обстоятельств дела и иное толкование положений закона не означают допущенной судом при рассмотрении дела ошибки и не подтверждают существенных нарушений судом норм права, в связи с чем нет оснований для отмены судебного акта.

Представленные в материалы дела доказательства исследованы полно и всесторонне, оспариваемый судебный акт принят при правильном применении норм материального права, выводы, содержащиеся в решении, не противоречат установленным по делу фактическим обстоятельствам и имеющимся доказательствам, не установлено нарушений норм процессуального права, являющихся в силу части 4 статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации безусловным основанием для отмены судебного акта.

При таких обстоятельствах у арбитражного суда апелляционной инстанции не имеется правовых оснований для отмены обжалуемого судебного акта в соответствии с положениями статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Руководствуясь статьями 268-272.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Астраханской области от 14 июля 2020 года по делу N А06-4147/2020 оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Постановление арбитражного суда апелляционной инстанции вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в Арбитражный суд Поволжского округа по основаниям, предусмотренным статьей 288.2 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, в течение двух месяцев со дня изготовления постановления в полном объеме через арбитражный суд первой инстанции.

Судья

В.А. Камерилова