Постановление Четырнадцатого арбитражного апелляционного суда от 29 октября 2020 г. N 14АП-6221/20 по делу N А05-1754/2020

г. Вологда

29 октября 2020 г.

Дело N А05-1754/2020

Резолютивная часть постановления объявлена 22 октября 2020 года.

В полном объёме постановление изготовлено 29 октября 2020 года.

Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе председательствующего Алимовой Е.А., судей Болдыревой Е.Н. и Мурахиной Н.В.,

при ведении протокола секретарем судебного заседания Шуиной Е.И.,

при участии от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Архангельской области Недорезовой И.Б. по доверенности от 03.04.2019,

рассмотрев в открытом судебном заседании с использованием системы веб-конференции апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Архангельской области на решение Арбитражного суда Архангельской области от 22 июня 2020 года по делу N А05-1754/2020,

УСТАНОВИЛ:

государственное бюджетное учреждение здравоохранения Архангельской области "Архангельский клинический онкологический диспансер" (ОГРН 1022900540673, ИНН 2901034584; адрес: 163045, Архангельская область, город Архангельск, проспект Обводный канал, дом 145, корпус 1; далее - ГБУЗ АО "АКОД", учреждение) обратилось в арбитражный суд Архангельской области с заявлением, уточненным в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ), к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Архангельской области (ОГРН 1022900520422, ИНН 2901010086; адрес: 163000, Архангельская область, город Архангельск, проспект Чумбарова-Лучинского, дом 39, корпус 1; далее - фонд) о признании недействительным решения от 14.10.2019 N 142 в части признания обоснованным уменьшения оплаты медицинской помощи, определенного Архангельским филиалом акционерного общества "Страховая компания "Согаз-Мед" в Архангельской области, в сумме 891 922 руб. 50 коп.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено акционерное общество "Страховая компания "Согаз-Мед" (адрес: 163069, Архангельская область, город Архангельск, улица Набережная Северной Двины, дом 112, корп. 3; далее - АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед", общество).

Решением Арбитражного суда Архангельской области от 22 июня 2020 года по делу N А05-1754/2020 заявленные требований удовлетворены. Признано недействительным оспариваемое решение фонда в части признания обоснованным уменьшения оплаты медицинской помощи, определенное обществом в сумме 891 922 руб. 50 коп., полностью, на фонд возложена обязанность устранить допущенные нарушения прав и законных интересов заявителя. Кроме того, с фонда в пользу учреждения взыскано 3 000 руб. в возмещение расходов по уплате государственной пошлины.

Фонд с судебным актом не согласился и обратился с апелляционной жалобой, в которой просит решение суда отменить. В обоснование жалобы ссылается на несогласие с выводами суда о признании недействительным решения фонда.

В судебном заседании представитель фонда доводы жалобы поддержал.

От учреждения и общества отзывы на апелляционную жалобу не поступили.

Учреждение и общество надлежащим образом извещены о времени и месте рассмотрения апелляционной жалобы, представителей в суд не направили, в связи с этим дело рассмотрено в их отсутствие в соответствии со статьями 123, 156, 266 АПК РФ.

Заслушав объяснения представителя фонда, исследовав доказательства по делу, проверив законность и обоснованность решения суда, изучив доводы жалобы, суд апелляционной инстанции не находит оснований для ее удовлетворения.

Как следует из материалов дела, между учреждением и АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (ОМС) от 01.01.2019 N ОМС-29-19/4 (далее - договор).

В соответствии с договором учреждение оказывает необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация - АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" оплачивает ее.

Согласно пункту 4.1 договора медицинская помощь, оказанная застрахованным лицам, оплачивается в пределах объемов по территориальной программе ОМС, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи, в течение трех рабочих дней после получения средств ОМС от фонда.

В силу пункта 2.2 договора страховая медицинская организация вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты штрафов размерах, установленных в тарифном соглашении в соответствии с пунктом 2 статьи 41 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ).

Согласно пункту 4.3 договора страховая медицинская организация проводит контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в учреждении в соответствии с порядком организации и проведения контроля, объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Закона N 326-ФЗ.

Срок действия договора с 01.01.2019 по 31.12.2019.

В период с 24.06.2019 по 17.07.2019 АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" провело экспертизау качества медицинской помощи (объект проверки - стационарная помощь, период проверки с 01.01.2019 по 31.05.2019), в результате которой выявлено 37 случаев, содержащих дефекты оказания медицинской помощи.

По результатам экспертизы составлен акт медико-экономической экспертизы от 18.07.2019 N 2 050.

В связи с поступлением претензии ГБУ АО "АКОД" от 03.09.2019 проведена повторная экспертиза качества медицинской помощи, результаты которой оформлены актом от 14.10.2019 N 249.

Указанный акт направлен заявителю с сопроводительным письмом от 19.11.2019 и 22.11.2019 получен заявителем (том 1, лист 43). Вручение акта от 14.10.2019 N 249 с сопроводительным письмом от 14.10.2019, на что ссылается фонд, материалами дела не подтверждается. В связи с этим суд первой инстанции отклонил довод фонда о пропуске заявителем срока обращения в суд с рассматриваемым заявлением.

Согласно акту от 14.10.2019 обоснованно удержанная сумма составляет 900 483 руб. 88 коп.

Не согласившись с решением фонда в части признания обоснованным уменьшения оплаты медицинской помощи, определенного обществом, в сумме 891 922 руб. 50 коп., учреждение обратилось в арбитражный суд с рассматриваемым заявлением.

Суд первой инстанции требования удовлетворил.

Апелляционная инстанция не находит правовых оснований для отмены решения суда в силу следующего.

По смыслу статей 65, 198 и 200 АПК РФ обязанность доказывания наличия права и факта его нарушения оспариваемыми актами, решениями, действиями (бездействием) возложена на заявителя, обязанность доказывания соответствия оспариваемого ненормативного правового акта, решения, действий (бездействия) закону или иному нормативному правовому акту, а также обстоятельств, послуживших основанием для их принятия (совершения), возлагается на орган или лицо, которые приняли данный акт, решение, совершили действия (допустили бездействие).

Исходя из части 2 статьи 201 упомянутого Кодекса обязательным условием для принятия решения об удовлетворении заявленных требований о признании ненормативного акта недействительным (решения, действий, бездействия незаконными) является установление судом совокупности юридических фактов: во-первых, несоответствия таких актов (решения, действий, бездействия) закону или иному нормативному правовому акту, во-вторых, нарушения ими прав и законных интересов заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

Закон N 326-ФЗ регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением ОМС.

Часть 2 статьи 9 Закона N 326-ФЗ относит к участникам ОМС территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации.

В силу части 1 статьи 14 Закона N 326-ФЗ страховая медицинская организация осуществляет отдельные полномочия страховщика в соответствии с настоящим Федеральным законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенным между территориальным фондом и страховой медицинской организацией (далее - договор).

Согласно части 2 статьи 34 вышеназванного Закона фонд осуществляет управление средствами обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования и в целях обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, а также решения иных задач, установленных настоящим Федеральным законом, положением о территориальном фонде, законом о бюджете территориального фонда.

В соответствии со статьей 37 Закона N 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Согласно части 1 статьи 40 вышеназванного Закона контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Из части 2 данной статьи следует, что контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

В силу части 9 статьи 40 Закона N 326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.

Частью 10 той же статьи установлено, что по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Статьей 42 Закона N 326-ФЗ предусмотрено право медицинской организации обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд, после получения которой фонд проводит повторные экспертизы, которые оформляются решением территориального фонда и могут быть обжалованы в судебном порядке

Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утвержден приказом Федерального Фонда обязательного медицинского страхования (далее - ФФОМС) от 01.12.2010 N 230 (далее - Порядок N 230).

В соответствии с пунктом 38 Порядка N 230 фонд на основании части 11 статьи 40 Закона N 326-ФЗ осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.

Повторные медико-экономическая экспертиза или экспертиза качества медицинской помощи (реэкспертиза) - проводимая другим специалистом-экспертом медико-экономическая экспертиза или другим экспертом качества медицинской помощи экспертиза качества медицинской помощи с целью проверки обоснованности и достоверности выводов по ранее принятым заключениям, сделанным специалистом-экспертом или экспертом качества медицинской помощи, первично проводившим медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи (пункт 39 Порядка N 230).

Приказом ФФОМС от 28.02.2019 N 36 утвержден Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - Порядок N 36), действующий с 29.06.2019.

В приложении 8 к Порядку N 36 приведен перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) по каждому коду дефекта.

Как установил суд первой инстанции, учреждением оспариваются случи оказания медицинской помощи, к которым применены коды дефекта 4.6.1, 3.2.3, 4.2.

Страховой медицинской организацией при проведении экспертизы качества медицинской помощи (далее - ЭКМП) выявлено нарушение, установленное разделом 4 приложения 11 к Тарифному соглашению "Дефекты оформления первичной медицинской документации в медицинской организации", - код дефекта 4.6.1. - Некорректное применение тарифа, требующее его замены по результатам экспертизы* (примечание: *в случаях, когда по результатам экспертизы устанавливается некорректное применение тарифа, требующее его замены по результатам экспертизы (пункт 4.6.1 Перечня оснований), страховая медицинская организация осуществляет оплату медицинской помощи с учетом разницы тарифа, предъявленного к оплате, и тарифа, который следует применить).

Указанное нарушение выявлено по семи случаям оказания медицинской помощи по полисам: 2948120884000370, 2948120884000370, 2951920898000348, 2958320846000255, 2947040836000206. Рассматриваемые случаи лечения по данным полисам отнесены к клинико-статистическим группам (КСГ) st19.034, st19.035и st19.028.

Министерство здравоохранения Российской Федерации совместно с Федеральным фондом обязательного медицинского страхования направило для руководства и использования в работе Методические рекомендации по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования (письмо Минздрава России N 11-7/10/2-7543, ФФОМС N 14525/26-1/и от 21.11.2018, действовавшее в спорный период; далее - Методические рекомендации).

Согласно разделу 2 Методических рекомендаций при оплате медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях (в том числе для медицинской реабилитации в специализированных медицинских организациях (структурных подразделениях) и в условиях дневного стационара, в соответствии с Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи применяются следующие способы оплаты:

за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний (в том числе КСГ);

за прерванный случай оказания медицинской помощи при переводе пациента в другую медицинскую организацию, преждевременной выписке пациента из медицинской организации при его письменном отказе от дальнейшего лечения, летальном исходе, а также при проведении диагностических исследований, оказании услуг диализа.

Конкретный способ оплаты медицинской помощи при различных заболеваниях устанавливается территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Таким образом, случаи оказания медицинской помощи могут быть законченным или прерванным, в зависимости от этого определяется конкретный способ оплаты.

В пункте 4 Методических рекомендаций изложены подходы к оплате отдельных случаев оказания медицинской помощи по КСГ или КПГ.

Пунктом 4.1 Методических рекомендаций установлено, что Тарифным соглашением должен быть определен порядок оплаты прерванных случаев оказания медицинской помощи при переводе пациента в другую медицинскую организацию, преждевременной выписке пациента из медицинской организации при его письменном отказе от дальнейшего лечения, летальном исходе, а также при проведении диагностических исследований.

В целях оплаты медицинской помощи к прерванным также относятся случаи, при которых длительность госпитализации составляет менее 3 дней включительно, за исключением законченных случаев, для которых длительность 3 дня и менее являются оптимальными сроками лечения. Перечень групп, по которым необходимо осуществлять оплату в полном объеме независимо от длительности лечения, представлен в Инструкции.

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования в дополнение к Методическим рекомендациям направило в электронном виде инструкцию по группировке случаев, в том числе правила учета классификационных критериев, и подходам к оплате медицинской помощи в амбулаторных условиях по подушевому нормативу финансирования (письмо ФФОМС от 03.12.2018 N 15031/26-1/и; далее - Инструкция).

Согласно разделу 2.3. "Справочник схем лекарственной терапии" Инструкции в описание всех схем включены доза лекарственного препарата, длительность цикла и дни введения. При этом возможно снижение дозы химиотерапевтических препаратов по сравнению с указанной в столбце "Наименование и описание схемы" - в случае усиления токсических реакций или тяжести состояния пациента при проведении химиотерапии в соответствии с инструкцией к химиотерапевтическому препарату. Такое снижение дозы не может рассматриваться как основание для уменьшения оплаты или отказа в оплате.

Разделом 5 Инструкции предусмотрено, что к прерванным случаям оказания медицинской помощи относятся случаи при переводе пациента в другую медицинскую организацию, преждевременной выписке пациента из медицинской организации при его письменном отказе от дальнейшего лечения, летальном исходе, а также при проведении диагностических исследований.

К прерванным также относятся случаи, при которых длительность госпитализации составляет менее 3 дней включительно, за исключением законченных случаев, для которых длительность 3 дня и менее являются оптимальными сроками лечения. Перечень КСГ, по которым оплата медицинской помощи, осуществляется в полном объеме при длительности госпитализации 3 дня и менее представлен в таблице, в которую включены КГС st19.028, st19.034, st19.035. Все они отмечены знаком "*". Согласно примечанию "*" - при условии соблюдения режима введения лекарственных препаратов согласно инструкциям по применению лекарственных препаратов для медицинского применения. Данный перечень групп, являющихся исключениями, может быть дополнен в субъекте Российской Федерации с учетом фактически сложившейся длительности лечения и мероприятий по оптимизации длительности лечения.

Приложением 3 к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования Архангельской области на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов (далее - Тарифное соглашение) установлен Порядок оплаты медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях (далее - Порядок).

Разделом 4 Тарифного соглашения установлены особенности оплаты медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях.

Пунктом 17 Тарифного соглашения предусмотрено, если один из случаев является прерванным, его оплата осуществляется в соответствии с пунктами 26-29 настоящего Порядка.

Таким образом, пунктами 26-29 Порядка предусмотрена оплата прерванных случаев оказания медицинской помощи.

Согласно пункту 26 Порядка к прерванным случаям оказания медицинской помощи относятся случаи оказания медицинской помощи при переводе пациента в другую медицинскую организацию, преждевременной выписке пациента из медицинской организации при его письменном отказе от дальнейшего лечения, летальном исходе, а также при проведении диагностических исследований.

К прерванным так же относятся случаи, при которых длительность госпитализации составляет 3 дня и менее, за исключением случаев, для которых длительность 3 дня и менее являются оптимальными сроками лечения и случаев ВМП. Такие случаи установлены в таблице 9 Порядка.

Как установил суд первой инстанции, спорные случаи оказания медицинской помощи в стационарных условиях пациенты: полис ОМС 2948120884000370, период госпитализации с 13.02.2019 по 02.03.2019, с 07.03.2019 по 25.03.2019; полис ОМС 2950920898000348, период госпитализации с 20.02.2019 по 06.03.2019, с 14.03.2019 по 27.03.2019; полис ОМС 2958320846000255, период госпитализации с 18.02.2019 по 05.03.2019, с 21.03.2019 по 28.03.2019; полис ОМС 2947040836000206, период госпитализации с 21.02.2019 по 05.03.2019 к прерванным случаям не относятся. Данное утверждение подтвердил представитель фонда в ходе судебного разбирательства в суде первой инстанции, не оспорен в жалобе. Следовательно, суд верно указал, что установленный порядок оплаты для прерванных случаев, а именно пункты 26-29 Порядка, применяться не может.

Таблица 9 Порядка включает в себя КСГ по химиотерапевтическому лечению, в том числе: st19.028, st19.034, st19.035. Все они отмечены знаком - "*". Согласно примечанию "*" оплата указанных КГС по химиотерапевтическому лечению производится в размере 100 % при условии соблюдения режима введения лекарственных препаратов согласно инструкциям по применению лекарственных препаратов для медицинского применения. В случае, если фактическое количество дней введения меньше предусмотренного в описании схемы лекарственной терапии, оплата осуществляется в размере 50 % от утвержденной стоимости случая лечения.

С учетом указанного фонд в жалобе отражает, что оплата по данным случаям производится не в полнм объеме в связи с неполным числом дней введения лекарственных препаратов.

Вместе с тем суд первой инстанции установил, что в рассматриваемых спорных случаях нарушения режима введения лекарственных препаратов согласно инструкциям по применению лекарственных препаратов для медицинского применения не установлено. Препараты вводились в соответствии с инструкциями к ним. Причины отмены препаратов также соответствовали показаниям инструкций по применению лекарственных препаратов, а не являлись предусмотренным Тарифным соглашением прерванным случаем оказания медицинской помощи.

На основании пояснений представителей фонда суд установил, что в данных случаях медицинская услуга оказана качественно, претензий к качеству нет. Таким образом, спорные случаи являются качественно оказанными законченными случаями лечения, особенностей оплаты к которым Тарифным соглашением не установлено, поэтому они должны быть оплачены заявителю в полном объеме.

Кроме того, как указывалось ранее, согласно разделу 2.3. "Справочник схем лекарственной терапии" Инструкции возможно снижение дозы химиотерапевтических препаратов по сравнению с указанной в столбце "Наименование и описание схемы" - в случае усиления токсических реакций или тяжести состояния пациента при проведении химиотерапии в соответствии с инструкцией к химиотерапевтическому препарату. Такое снижение дозы не может рассматриваться как основание для уменьшения оплаты или отказа в оплате.

Как обоснованно указал суд первой инстанции, иное толкование Тарифного соглашения приведет к тому, что качественно оказанные законченные случаи лечения будут оплачиваться не в полном объеме, а в том же размере, что и прерванные случаи и менее.

Фондом выявлены нарушения в связи с отсутствием объективного обоснования редукции дозы назначенных препаратов.

Код дефекта 3.2.3 отнесен к дефектам оказания медицинской помощи/нарушениям при оказании медицинской помощи и предусматривает невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица, оформленного в установленном порядке).

Критерии оценки качества медицинской помощи утверждены Приказом Минздрава России от 10.05.2017 N 203н (далее - Критерии качества N 203н) и применяются при оказании медицинской помощи в медицинских и иных организациях, осуществляющих медицинскую деятельность, имеющих лицензию на медицинскую деятельность, полученную в порядке, установленном законодательством Российской Федерации (пункт 1.1).

Критерии качества применяются в целях оценки своевременности оказания медицинской помощи, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата (пункт 1.2).

В отношении пациента с номером медицинского страхового полиса 2972850897000061, период госпитализации с 01.03.2019 по 19.03.2019 установлено, что по решению консилиума от 13.09.2018 проведен 6 курс линии ХТ по схеме sh337 - доцетаксел 75 мг/м2 в 1 -й день + карбоплатин AUC 5-6 в 1 -й день; цикл 21 день. Пациент с параметрами: пол (жен.), возраст - 77 лет, масса тела - 76 кг, уровень креатинина крови 91 мкмоль/л. Согласно формуле расчета дозы Карбоплатина по площади под фармакокинетической кривой (AUC5-6) минимальная разовая доза препарата в данном случае составляет 400 мг, максимальная доза составляет 480 мг. Согласно данным листа назначений разовая доза введения Карбоплатина = 350 мг (не соответствует указанному интервалу значений). Осложнением проведенного 6 курса XT явилась нейтропения 4 ст., потребовавшая иммуномодулирующей терапии. В первичном осмотре пациента сведений об осложнениях предшествующих курсов XT, послуживших объективной причиной редуцирования доз 6 курса XT, нет. В ПМД отсутствует информация о причине редукции дозы XT (с учетом переносимости предшествующих курсов). Код дефекта 3.2.3. Сумма удержания составила 32 743 руб. 50 коп.

При анализе соответствия фактической дозы лекарственного препарата установленной схемой XT эксперт произвел расчет исходя из реальной массы тела пациента. Однако пациент имеет избыточную массу тела (при росте 144 см вес составляет 76 кг - выраженное ожирение). При избыточной массе тела расчет дозы химиотерапевтических препаратов осуществляется на идеальную массу тела (ИМТ), которая составляет для женщин при росте 144 см около 47 кг. Расчет клиренса креатинина: 1,05*(140-77)*47/91=34,16. Расчет дозы МНН Карбоплатинина по площади под фармакокинетической кривой: 6*(34,16+25)=355 мг. На ИМТ доза лекарственного препарата рассчитана верно.

Относительно отсутствия информации о причине редукции дозы лекарственного препарата суд учел следующее.

Каждая сторона представила свой расчет разовой дозы Карбоплатина.

В ходе судебного разбирательства суд первой инстанции предлагал рассмотреть вопрос о назначении экспертизы, однако стороны с таким ходатайством в суд не обратились, фонд свое заявление о необходимости назначения экспертизы не поддержал.

В то же время в материалы дела представлена инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Карбоплатин. В которой указано: способ применения - препарат вводится внутривенно в следующих разовых режимах 300-400 мг/м2...., в зависимости от состояния костного мозга или функции почек терапевтическая доза Карбоплатина может корригироваться следующим образом: у пациентов с факторами риска, такими как возраст более 65 лет, рекомендуется снижение исходной дозы карбоплатина на 20-25 %. В особых указаниях в отношении пожилых пациентов (старше 65 лет) отражено, что, поскольку функция почек часто снижена у пациентов пожилого возраста, это должно учитываться при определении дозы и режима применения препарата.

Как указывалось ранее, в соответствии с письмом ФФОМС от 03.12.2018 N 15031/26-1/и "О направлении инструкции по группировке случаев, в том числе правила учета классификационных критериев, и подходам к оплате медицинской помощи в амбулаторных условиях по подушевому нормативу финансирования" (действовало в спорный период) в возможно снижение дозы химиотерапевтических препаратов по сравнению с указанной в столбце "Наименование и описание схемы" - в случае усиления токсических реакций или тяжести состояния пациента при проведении химиотерапии в соответствии с инструкцией к химиотерапевтическому препарату. Такое снижение дозы не может рассматриваться как основание для уменьшения оплаты или отказа в оплате.

В медицинской карте стационарного больного, номер медицинского страхового полиса 2972850897000061, указан возраст 77 лет, что является основанием для редукции дозы препарата, с чем суд первой инстанции согласился.

Ссылки апеллянта на то, что по данному страховому случаю пациенту была проведена необоснованная редукция дозы химиотерапевтического препарата, коллегией судей не принимаются, поскольку опровергаются вышеизложенными выводами.

В отношении пациента, номер полиса 2951610895000272, период госпитализации с 25.02.2019 по 02.03.2019 и с 12.03.2019 по 19.03.2019, суд указал следующее. Согласно практическим рекомендациям Российского общества клинической онкологии (RUSSCO) при лекарственной терапии 1-й линии рака желудка МНН Трастузумаб применяется в следующем режиме: 4 мг/кг (нагрузочная доза 6 мг/кг) 1 раз в две недели. Нагрузочная доза 6 мг/кг применяется только в первом курсе XT. В последующих доза МНН Трастузумаб исчисляется из 4 мг/кг, что и выполнено медицинской организацией. В период госпитализации с 25.02.2019 по 02.03.2019 пациенту проводился 5 курс ХТ, следовательно, доза МНН Трастузумаб исчисляется из 4 мг/кг: 4 мг*62 кг (вес пациента) = 248 мг. Фактически доза лекарственного препарата рассчитана верно. В период госпитализации с 12.03.2019 по 19.03.2019 пациенту проводился 6 курс ХТ, следовательно, доза МНН Трастузумаб исчисляется из 4 мг/кг: 4 мг*63 кг (вес Пациента) = 252 мг. Фактически доза лекарственного препарата рассчитана верно, с чем в суде первой инстанции согласился представитель третьего лица, указав на наличие технической ошибки.

Апелляционная жалоба возражений по данному полису не содержит.

Фондом выявлен один случай с кодом дефекта 4.2.

Код дефекта 4.2 отнесен к нарушению оформления первичной медицинской документации: отсутствие в первичной документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи.

Требования к оформлению медицинских карт стационарного больного (форма N 003/у) содержатся в приказе Минздрава СССР от 04.10.1980 N 1030 "Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения" (далее - Типовая инструкция N 1030) и в приказе Минздрава СССР от 20.06.1983 N 27-14/70-83 "Типовая инструкция к заполнению форм первичной медицинской документации лечебно-профилактических учреждений (без документов лабораторий).

Согласно письму Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 30.11.2009 N 14-6/242888 указанные документы продолжают применяться до издания нового альбома образцов учетных форм.

В силу Типовой инструкции N 1030 карта формы N 003/у медицинская карта стационарного больного является основным медицинским документом стационара, который составляется на каждого поступившего в стационар больного. Ведется всеми больницами, стационарами диспансеров, клиниками вузов и НИИ, а также санаториями.

Карта содержит все необходимые сведения, характеризующие состояние больного в течение всего времени пребывания в стационаре, организацию его лечения, данные объективных исследований и назначения. Данные медицинской карты стационарного больного позволяют контролировать правильность организации лечебного процесса и используются для выдачи справочного материала по запросам ведомственных учреждений (суд, прокуратура, экспертиза и др.).

Таким образом, в медицинской карте стационарного больного подлежит отражению информация, которая позволяет контролировать правильность организации лечебного процесса. Результаты всех проведенных в период стационарного лечения исследований подлежат внесению в медицинские карты стационарных больных.

Согласно пункту 2.2 Критериев качества N 203н к критериям качества в стационарных условиях и в условиях дневного стационара относятся:

ведение медицинской документации - медицинской карты стационарного больного, истории родов, истории развития новорожденного (далее - стационарная карта), заполнение всех разделов, предусмотренных стационарной картой

формирование плана лечения при первичном осмотре с учетом предварительного диагноза, клинических проявлений заболевания, тяжести заболевания или состояния пациента, лабораторных и инструментальных методов исследования (при наличии);

назначение лекарственных препаратов с учетом инструкций по применению лекарственных препаратов, возраста пациента, пола пациента, тяжести заболевания, наличия осложнений основного заболевания (состояния) и сопутствующих заболеваний;

проведение коррекции плана обследования и плана лечения с учетом клинического диагноза, состояния пациента, особенностей течения заболевания, наличия сопутствующих заболеваний, осложнений заболевания и результатов проводимого лечения.

Как установил суд первой инстанции по пациенту, номер полиса 296667050897000297, период госпитализации с 05.03.2019 по 13.03.2019, вменено нарушение, в связи с тем, что в первичной медицинской документации отсутствуют данные контрольного обследования от 02.2019 и их интерпретация, что не позволяет оценить динамику здоровья застрахованного лица, объем и характер предоставления медицинской помощи.

Данное нарушение суд первой инстанции признал неподтвержденным, поскольку установил, что 07.02.2019 пациенту выполнены контрольные КТ-исследования брюшной полости, малого таза и органов грудной клетки по направлению врача химиотерапевта, оформленного на амбулаторном приёме от 07.02.2019. Результаты КТ-исследования получены врачом-химиотерапевтом и прикреплены в амбулаторной карте пациента.

В медицинской карте стационарного больного, оформленного в спорную госпитализацию (спорный случай медицинской помощи), в первичном осмотре и в выписном эпикризе имеется информация о значимых результатах КТ-исследования: "Увеличение мтс в легкие от 02.2019".

В заключении протокола КТ-исследования (том 2, лист 97) указано: отрицательная динамика мтс - поражение левого легкого.

Таким образом, информация, характеризующая отрицательную динамику, подтверждающая необходимость корректировки лечения, полностью из заключения КТ-исследования отражена в медицинской карте пациента. По результатам оценки результатов КТ-исследования пациент направлен химиотерапевтом в отделение химиотерапии для продолжения лечения.

Карта содержит все необходимые сведения, характеризующие состояние больного в течение всего времени пребывания в стационаре, организацию его лечения, данные объективных исследований и назначения. Данные медицинской карты стационарного больного позволяют контролировать правильность организации лечебного процесса и используются для выдачи справочного материала по запросам ведомственных учреждений (суд, прокуратура, экспертиза и др.).

Доводы апеллянта о том, что из первичной медицинской документации невозможно не только установить результаты исследования, которые обычно отражаются в описательной части заключения КТ-исследования, или УЗ-исследования, или флюорографии, но и сам вид исследования, на основании которого назначено лечение, коллегией судей не принимаются, поскольку необходимая информация из заключения КТ-исследования отражена в медицинской карте пациента, необходимость отражения всей описательной части такого исследования не обоснована.

При таких обстоятельствах суд первой инстанции обоснованно удовлетворил заявленные требования.

Доводы апелляционной жалобы являлись предметом исследования судом первой инстанции, не опровергают выводов суда, а лишь выражают несогласие с ними, поэтому не могут являться основанием для отмены обжалуемого судебного акта.

Материалы дела исследованы судом первой инстанции полно и всесторонне, выводы суда соответствуют имеющимся в деле доказательствам, нормы материального права применены правильно, нарушений норм процессуального права не допущено.

С учетом изложенного апелляционная инстанция приходит к выводу о том, что спор разрешен в соответствии с требованиями действующего законодательства, основания для отмены решения суда, а также для удовлетворения апелляционной жалобы отсутствуют.

Руководствуясь статьями 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Архангельской области от 22 июня 2020 года по делу N А05-1754/2020 оставить без изменения, апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Архангельской области - без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Северо-Западного округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия.

Председательствующий

Е.А. Алимова

Судьи

Е.Н. Болдырева Н.В. Мурахина