Постановление Двадцатого арбитражного апелляционного суда от 17 ноября 2020 г. N 20АП-6172/20 по делу N А62-11030/2019

г. Тула

17 ноября 2020 г.

Дело N А62-11030/2019

Резолютивная часть постановления объявлена 12.11.2020.

Постановление изготовлено в полном объеме 17.11.2020.

Двадцатый арбитражный апелляционный суд в составе председательствующего Еремичевой Н.В., судей Большакова Д.В. и Мордасова Е.В., при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Борисовой В.С., в отсутствие заявителя - общества с ограниченной ответственностью "Андромед", ответчика - территориального фонда обязательного медицинского страхования Смоленской области, третьего лица - общества с ограниченной ответственностью "Капитал Медицинское страхование", извещенных надлежащим образом, рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью "Андромед" на решение Арбитражного суда Смоленской области от 24.07.2020 по делу N А62-11030/2019 (судья Ерохин А.М.),

УСТАНОВИЛ:

общество с ограниченной ответственностью "Андромед" (Смоленская область, Рославльский район, г. Рославль, ОГРН 1056700012258, ИНН 6725011201) (далее - заявитель, общество) обратилось в Арбитражный суд Смоленской области с заявлением о признании незаконными и отмене решения территориального фонда обязательного медицинского страхования Смоленской области (г. Смоленск, ОГРН 1026701438862, ИНН 6730001897) (далее - ответчик, ТФОМС, фонд) от 07.10.2019 N 5/19 по результатам рассмотрения претензии, результатов повторной медико-экономической экспертизы страхового случая, оформленных актом реэкспертизы от 04.10.2019 N 48 (с учетом уточнения заявленных требований в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельные требования относительно предмета спора, привлечено общество с ограниченной ответственностью "Капитал Медицинское страхование" (г. Москва, ОГРН 1027806865481, ИНН 7813171100).

Решением Арбитражного суда Смоленской области от 24.07.2020 заявленные требования оставлены без удовлетворения.

В апелляционной жалобе общество просит решение суда отменить и принять по делу новый судебный акт.

В отзыве на апелляционную жалобу фонд, опровергая доводы жалобы, просит в ее удовлетворении отказать.

Третье лицо отзыв на апелляционную жалобу не представило.

Проверив в порядке, установленном статьями 258, 266, 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, законность обжалуемого судебного акта, Двадцатый арбитражный апелляционный суд пришел к выводу об отсутствии оснований для отмены решения суда первой инстанции ввиду следующего.

Как усматривается из материалов дела, из ТФОМС в филиал ООО "Капитал МС" в Смоленской области поступила жалоба Вавильченко (от 08.07.2019 вх. N 999) на отказ в оказании медицинской помощи в ООО "Андромед" для рассмотрения в рамках компетенции.

По вышеуказанной жалобе страховой медицинской организацией - ООО "Капитал Медицинское страхование" проведена целевая медико-экономическая экспертиза.

Актом медико-экономической экспертизы страхового случая от 22.07.2019 N 2116-м ООО "Капитал Медицинское Страхование" установлено ограничение доступности медицинской помощи - пациентке было необоснованно отказано в оказании медицинской помощи врачом-хирургом без предварительного посещения врача- терапевта, начислен штраф в размере 11 714 рублей 68 копеек.

Письмом от 27.08.2019 ООО "Капитал Медицинское Страхование" сообщило ООО "Андромед" об уменьшении размера штрафа по указанному акту МЭЭ до 2 598 рублей 58 копеек в связи изменением законодательства, регулирующего применение санкций (приказ Федерального Фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 N 36 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" (зарегистрировано в Минюсте России 18.06.2019 N 54950), вступил в силу 29.06.2019, далее - Порядок N 36).

Общество, не согласившись с результатами медико-экономической экспертизы, обратилось в ТФОМС с претензией от 29.08.2019 вх. N 2654.

Комиссией ТФОМС Смоленской области для урегулирования разногласий по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, созданной приказом от 04.05.2018 N 137, рассмотрена претензия ООО "Андромед" от 29.08.2019 N вх. 2654 на результаты медико-экономической экспертизы, проведенной филиалом ООО "Капитал Медицинское Страхование" в Смоленской области.

В соответствии с требованиями Порядка N 36 ТФОМС проведена повторная медико-экономическая экспертиза с составлением акта реэкспертизы от 04.10.2019 N 48.

По результатам рассмотрения претензии общества от 29.08.2019 вх. N 2654 ТФОМС 07.10.2019 принял решение N 5/19.

Фонд установил, что сотрудником ООО "Андромед" было отказано застрахованной Вавильченко в записи на прием к врачу-хирургу и предложено обратиться к врачу-терапевту ООО "Андромед" за направлением.

При уточнении Вавильченко возможности предъявления направления из ОГБУЗ "Рославльская ЦРБ" (к указанному учреждению Вавильченко прикреплена и получает первичную медико-санитарную помощь) сотрудником ООО "Андромед" в телефонном разговоре сообщено, что для приема врача-хирурга ООО "Андромед" в обязательном порядке необходимо направление врача-терапевта ООО "Андромед".

ООО "Андромед", отказав Вавильченко в записи на прием к врачу-хирургу ООО "Андромед" без направления врача-терапевта ООО "Андромед", нарушило требования подпункта 2 пункта 3 статьи 21 Федерального Закона Российской Федерации от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", пункта 5 Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "хирургия", утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.11.2012 N 922н.

В оспариваемых заявителем акте реэкспертизы от 04.10.2019 N 48 и в решении от 07.10.2019 N 5/19 по результатам рассмотрения претензии общества от 29.08.2019 вх. N 2654 ТФОМС изложены следующие выводы.

Повторной медико-экономической экспертизой ТФОМС подтверждено заключение филиала ООО "Капитал МС" в Смоленской области о том, что ООО "Андромед" было необоснованно отказано застрахованному лицу Вавильченко в записи на прием к врачу-хирургу, что ограничило доступность медицинской помощи по программе обязательного медицинского страхования.

По результатам рассмотрения жалобы Вавильченко филиал ООО "Капитал МС" в Смоленской области пришел к выводу о том, что к медицинской организации - ООО "Андромед" штрафные санкции по пункту 1.2.1. Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи/уменьшения оплаты медицинской помощи, утвержденного Приказом N 36, Перечня оснований и размера неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, уплаты медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание, либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (приложение N 22 к тарифному соглашению в системе ОМС Смоленской области) в сумме 2 598 рублей 58 копеек применены обоснованно.

Не согласившись с решением территориального фонда обязательного медицинского страхования Смоленской области от 07.10.2019 N 5/19 по результатам рассмотрения претензии, результатами повторной медико-экономической экспертизы страхового случая, оформленными актом реэкспертизы от 04.10.2019 N 48, ООО "Андромед" обратилось в арбитражный суд с настоящим заявлением.

Отказывая в удовлетворении заявленных требований, суд первой инстанции правомерно исходил из следующего.

Подпунктом 2 пункта 3 статьи 21 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации" предусмотрено, что в случае самостоятельного обращения гражданина в медицинскую организацию оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи осуществляется с учетом порядков оказания медицинской помощи.

Согласно пункту 5 Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "хирургия", утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.11.2012 N 922н, при наличии медицинских показаний к оказанию медицинской помощи, не требующей ее оказания в стационарных условиях, врач-терапевт участковый, врач общей практики (семейный врач), медицинский работник со средним медицинским образованием или врач-терапевт направляют больного в кабинет врача-хирурга медицинской организации для оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи.

Правоотношения, возникающие в сфере обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ).

Статьей 3 Закона N 326-ФЗ определено, что обязательное медицинское страхование - это вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных данным Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Медицинская организация является участником обязательного медицинского страхования, осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (часть 2 статьи 9, часть 5 статьи 15 Закона N 326-ФЗ).

Согласно статье 4 Закона N 326-ФЗ одним из основных принципов осуществления обязательного медицинского страхования является обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной и базовой программ обязательного медицинского страхования.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом. Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (части 1, 2 статьи 40 Закона N 326-ФЗ).

Частью 11 статьи 40 Закона N 326-ФЗ предусмотрено, что территориальный фонд обязательного медицинского страхования в порядке, установленном Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 N 36 утвержден Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с пунктом 5 статьи 15 Закона N 326-ФЗ медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно части 9 статьи 40 Закона N 326-ФЗ результаты медико-экономической экспертизы, оформленные актом медико-экономической экспертизы, являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 настоящего Федерального закона, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение 8 к настоящему Порядку), а также могут являться основанием для проведения экспертизы качества медицинской помощи (пункт 27 Порядка N 36).

Согласно положениям пунктов 1, 2 статьи 41 Закона N 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с настоящей частью, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 настоящего Федерального закона.

Необоснованный отказ застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, не повлекший за собой ухудшение состояния здоровья, не создавший риска прогрессирования имеющегося заболевания, не создавший риска возникновения нового заболевания, является основанием для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) в соответствии с пунктом 1.2.1 Перечня (приложение 8 к Порядку N 36).

Судом установлено и следует из материалов дела, что сотрудником ООО "Андромед" отказано застрахованной Вавильченко в записи на прием к врачу-хирургу и предложено обратиться к врачу-терапевту ООО "Андромед" за направлением.

При уточнении Вавильченко возможности предъявления направления из ОГБУЗ "Рославльская ЦРБ" (к указанному учреждению Вавильченко прикреплена и получает первичную медико-санитарную помощь) сотрудником ООО "Андромед" в телефонном разговоре сообщено, что для приема врача-хирурга ООО "Андромед" в обязательном порядке необходимо направление врача-терапевта ООО "Андромед".

С учетом этого суд первой инстанции обоснованно посчитал, что, отказав Вавильченко в записи на прием к врачу-хирургу ООО "Андромед" без направления врача-терапевта указанной организации, ООО "Андромед" нарушило требования подпункта 2 пункта 3 статьи 21 Закона N 323-ФЗ, пункта 5 Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "хирургия", утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.11.2012 N 922н.

При этом, как верно отмечено судом первой инстанции, применение страховой медицинской организацией в отношении заявителя штрафной санкции в виде уменьшения оплаты медицинской помощи на сумму 2 598 рублей 58 копеек произведено в соответствии с вышеуказанными нормативными требованиями.

Также суд первой инстанции обоснованно посчитал, что акт реэкспертизы от 04.10.2019 N 48 и решение от 07.10.2019 N 5/19 по результатам рассмотрения претензии общества от 29.08.2019 вх. N 2654 приняты и оформлены в соответствии с требованиями действующего законодательства.

Довод заявителя о том, что для приема врача-хирурга медицинской организации в обязательном порядке необходимо направление врача-терапевта только этой же медицинской организации, правомерно отклонен судом первой инстанции, поскольку основан на неверном толковании закона.

Нарушений Порядка N 36 в ходе проведения фондом контрольных мероприятий не установлено.

Размер назначенной штрафной санкции заявителем не оспаривается.

С учетом вышеизложенного суд первой инстанции обоснованно не усмотрел правовых оснований для удовлетворения заявленных требований.

Довод апеллянта о том, что общество не отказывало пациенту в оказании медицинской помощи, а предложило явиться с полисом ОМС и паспортом для получения необходимой помощи, отклоняется судебной коллегией.

Согласно приобщенной к материалам дела аудиозаписи телефонного разговора Вавильченко с сотрудником ООО "Андромед" сотрудником ООО "Андромед" отказано застрахованной Вавильченко в записи на прием к врачу-хирургу и предложено обратиться к врачу-терапевту ООО "Андромед" за направлением.

При уточнении Вавильченко возможности предъявления направления от Рославльской ЦРБ (к данному учреждению Вавильченко прикреплена и получает первичную медико-санитарную помощь) сотрудником ООО "Андромед" в телефонном разговоре сообщено, что для приема врача-хирурга ООО "Андромед" в обязательном порядке необходимо направление врача-терапевта ООО "Андромед".

Данный факт свидетельствует об ограничении доступности медицинской помощи, в связи с чем к обществу обоснованно применены санкции в соответствии с приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 N 36 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию".

Убедительных доводов, основанных на доказательственной базе, опровергающих правомерность выводов суда первой инстанции, апелляционная жалоба не содержит, в связи с чем удовлетворению не подлежит.

Руководствуясь пунктом 1 статьи 269, статьей 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Двадцатый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Смоленской области от 24.07.2020 по делу N А62-11030/2019 оставить без изменения, а апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Центрального округа в течение двух месяцев со дня изготовления постановления в полном объеме. В соответствии с пунктом 1 статьи 275 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации кассационная жалоба подается через суд первой инстанции.

Председательствующий судья

Н.В. Еремичева

Судьи

Е.В. Мордасов Д.В. Большаков