Постановление Десятого арбитражного апелляционного суда от 26 ноября 2020 г. N 10АП-13268/20 по делу N А41-3450/2020

г. Москва

26 ноября 2020 г.

Дело N А41-3450/20

Резолютивная часть постановления объявлена 24 ноября 2020 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 26 ноября 2020 года.

Десятый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи Панкратьевой Н.А.,

судей: Диаковской Н.В., Немчиновой М.А.,

при ведении протокола судебного заседания: секретарем Бабаян Э.К.,

рассмотрев в судебном заседании апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью "МИР ЗВУКОВ" на решение Арбитражного суда Московской области от 06.08.2020 по делу N А41-3450/20 по заявлению общества с ограниченной ответственностью "Мир Звуков" к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Московской области об оспаривании решений и действий, третьи лица: ООО "Капитал медицинское страхование", ООО "ВТБ МС", ООО "СМК РЕСО-Мед",

при участии в заседании:

от ООО "Мир Звуков" - Фалина С.Н. по доверенности от 01.11.2020;

от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Московской области - Кириллов К.А. по доверенности от 10.12.2018,

от ООО "Капитал МС" - Алешина О.В. по доверенности от 12.12.2019,

от ООО "ВТБ МС" - извещено, представитель не явился,

от ООО "СМК РЕСО-Мед"- извещено, представитель не явился,

УСТАНОВИЛ:

общество с ограниченной ответственностью "МИР ЗВУКОВ" (далее - заявитель, общество, ООО "МИР ЗВУКОВ") обратилось в Арбитражный суд Московской области с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Московской области о признании действий Территориального фонда обязательного медицинского страхования Московской области (далее - заинтересованное лицо, ТФОМС, фонд), выразившихся в части несоблюдения требований надзорным/контролирующим органом действующего законодательства в сфере обязательного медицинского страхования, в том числе Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ), положений приказа ФФОМС от 28.02.2019 N 36 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" при рассмотрении обращений медицинских организаций, а также в части претензий необоснованными, а также в части восстановления ООО "Мир Звуков" в бюджет ТФОМС денежных средств в полном объеме: протокола N 203 от 17.12.2019 заседания Экспертной медико-экономической комиссии ТФОМС по рассмотрению претензий медицинских организаций и спорных вопросов по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проведенного страховыми медицинскими организациями (далее - Комиссия ЭМЭК) в рамках рассмотрения претензии заявителя по акту медико-экономического контроля реестра счета N 311701/08/19 от 18.09.2019 ООО "Капитал МС"; протокола N 126 от 24.10.2019 заседания Комиссии ЭМЭК в рамках рассмотрения претензии заявителя по акту медико-экономического контроля реестра счета N 1907-28-311701 от 19.08.2019 ООО "ВТБ МС"; протокола N 180 от 02.12.2019 заседания Комиссии ЭМЭК в рамках рассмотрения претензии Заявителя по акту медико-экономического контроля реестра счета N 0919-09-05-311701 от 15.10.2019 ООО "СМК РЕСО-Мед".

К участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены общество с ограниченной ответственностью "Капитал медицинское страхование", общество с ограниченной ответственностью "ВТБ медицинское страхование", общество с ограниченной ответственностью "Страховая медицинская компания РЕСО-Мед".

Решением Арбитражного суда Московской области от 06.08.2020 по делу N А41-3450/20 в удовлетворении заявленных требований отказано.

В апелляционной жалобе общество просит решение суда первой инстанции отменить, ссылаясь на несоответствие выводов суда обстоятельствам дела, неполное выяснение обстоятельств по делу, неправильное применение судом норм права, и принять по делу новый судебный акт об удовлетворении заявленных требований в полном объеме.

Представитель заявителя в судебном заседании поддержал доводы апелляционной жалобы.

Представители заинтересованного лица и ООО "Капитал МС" в судебном заседании возражали против доводов апелляционной жалобы, по основаниям, изложенным в отзывах на нее, просили решение суда первой инстанции оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Апелляционная жалоба рассмотрена в соответствии со статьями 123, 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ) в отсутствие представителей общества с ограниченной ответственностью "ВТБ медицинское страхование", общества с ограниченной ответственностью "Страховая медицинская компания РЕСО-Мед".

Изучив апелляционную жалобу, отзывы на нее, материалы дела, выслушав представителей участвующих в деле лиц, проверив правильность применения судом первой инстанции норм материального и процессуального права, суд апелляционной инстанции пришел к выводу о том, что апелляционная жалоба не подлежит удовлетворению ввиду следующего.

ООО "Капитал МС" был проведен медико-экономический контроль медицинской помощи, оказанной Заявителем в августе 2019 года, по результатам которого был составлен акт медико-экономического контроля реестра счета N 311701/08/19 от 18.09.2019.

ООО "ВТБ МС" был проведен медико-экономический контроль медицинской помощи, оказанной Заявителем в июле 2019 года, по результатам которого был составлен акт медико-экономического контроля реестра счета N 1907-28-311701 от 19.08.2019.

ООО "СМК РЕСО-Мед" был проведен медико-экономический контроль медицинской помощи, оказанной заявителем в сентябре 2019 года, по результатам которого был составлен акт медико-экономического контроля реестра счета N 0919-09-05-311701 от 15.10.2019.

Вышеуказанными актами медико-экономического контроля установлено превышение медицинской организацией установленных объемов предоставления медицинской помощи и применены соответствующие санкции.

Не согласившись с результатами проведенного СМО контроля, Заявитель направил претензии в ТФОМС.

Отказывая в удовлетворении заявленных требований, суд первой инстанции правомерно руководствовался следующим.

В соответствии с частью 3 статьи 42 Закона N 326-ФЗ территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы, организует проведение повторные мероприятия медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

На основании части 13 Порядка контроля результаты МЭК могут являться основанием для проведения медико-экономической экспертизы; организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи; проведения повторного медико-экономического контроля, повторных медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи (далее - рээкспертиза) территориальным фондом или страховой медицинской организацией по заданию территориального фонда.

В соответствии с подпунктом 4 пункта 57 Порядка контроля реэкспертиза проводится, в том числе, в случаях поступления претензии от медицинской организации, не урегулированной со страховой медицинской организацией (пункт 95 раздела XI настоящего Порядка).

В соответствии со статьей 1 Закона N 326-ФЗ основания возникновения прав и обязанностей субъектов и участников обязательного медицинского страхования (далее - ОМС), гарантии их реализации определяются данным законом.

На основании части 5 статьи 15, пункта 1 части 1 статьи 20 Закона N 326- ФЗ медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере ОМС и имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, заключаемых по типовой форме, утвержденной приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24.12.2012 N 1355н.

В соответствии с частью 1 статьи 40 Закона N 326-ФЗ в сфере ОМС проводится контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой ОМС и Договором на ООМП. Указанный контроль проводится в соответствии с порядком, утвержденным приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 N 36.

Контроль осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Согласно пункту 4.1 Договора на ООМП страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, с учетом результата контроля, объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС.

Указанное условие корреспондируется с ч. 6 ст. 39 Закона N 326-ФЗ, согласно которой оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

В соответствии с частью 3 статьи 40 Закона N 326-ФЗ медико-экономический контроль - установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям Договоров на ООМП, территориальной программе ОМС, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

Согласно подпункту 5 пункта 11 Порядка контроля при МЭК проводится контроль оказанной и поданной на оплату за счет средств ОМС медицинской помощи по каждому страховому случаю, в том числе, в целях установления отсутствия превышения медицинской организацией объемов медицинской помощи, подлежащих оплате за счет средств ОМС, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, созданной в субъекте Российской Федерации в соответствии с частью 9 статьи 36 Закона N 326-ФЗ.

По результатам контроля применяются меры, предусмотренные статьей 41 Закона N 326-ФЗ и условиями Договора на ООМП, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (часть 10 статьи 40 Закона N 326-ФЗ).

Сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с Договором на ООМП, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с Порядком контроля (часть 1 статьи 41 Закона N 326-ФЗ).

Указанным перечнем предусмотрен код дефекта 5.3.2 "Предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования", который относится к категории нарушений, связанных с включением в реестр медицинской помощи в соответствии с Порядком контроля.

Пунктом 148 Правил обязательного медицинского страхования, утверждённых приказом Минздрава России от 28.02.2019 N 108н (далее - Правила ОМС) установлен размер неоплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи, в случае предъявления к оплате медицинской помощи сверх распределённого объёма предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, который составляет 100% размера тарифа на оплату медицинской помощи, действующего на дату оказания медицинской помощи.

Результаты контроля оформляются соответствующими актами по формам, установленным ФОМС (часть 9 статьи 40 Закона N 326-ФЗ).

Во исполнение условия договора и в соответствии с требованиями Порядка контроля ООО "Капитал МС" был проведен медико-экономический контроль медицинской помощи, оказанной Заявителем в августе 2019 года, по результатам которого был составлен акт медико-экономического контроля реестра счёта N 311701/08/19 от 18.09.2019.

Вышеуказанным актом медико-экономического контроля установлено превышение ООО "Мир Звуков" установленных объёмов предоставления медицинской помощи и применены соответствующие санкции к медицинской организации.

В силу части 11 статьи 36 Закона N 326-ФЗ, стоимость утверждённой территориальной программы ОМС не может превышать размер бюджетных ассигнований на реализацию территориальной программы ОМС, установленный законом о бюджете территориального фонда.

Действующее законодательство об ОМС предусматривает оказание медицинской помощи по ОМС в объёмах, запланированных в территориальной программе, и оплату за счёт целевых средств ОМС в объёмах, установленных в указанной программе, а вовсе не по фактическим затратам медицинской организации, как считает ООО "Мир Звуков".

Довод ООО "Мир Звуков" о том, что страховая медицинская организация должна была произвести оплату без учёта результатов контроля и сверх объёмов медицинской помощи, установленных Комиссией, не может быть признан состоятельным, поскольку противоречит условиям договора и положениям действующего законодательства в сфере ОМС.

Согласно пункту 2.2 договора, ООО "Капитал МС" вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты ООО "Мир Звуков" на оказание медицинской помощи в соответствии с частью 2 статьи 41 Закона N 326-ФЗ.

Согласно пункту 121 Правил ОМС, в соответствии с частью 6 статьи 39 Закона N 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи в пределах объёмов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, но тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным настоящими Правилами.

Пунктом 122 Правил ОМС установлено, что медицинская организация представляет в страховую медицинскую организацию счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи в пределах объёмов медицинской помощи, распределённых медицинской организации Комиссией.

Таким образом, условие договора (пункт 4.1) об обязанности страховой медицинской организации производить оплату медицинской помощи только в пределах установленных Комиссией объёмов медицинской помощи полностью соответствует требованиям правовой нормы части 6 статьи 39 Закона N 326-ФЗ и положений, установленных пунктами 121, 122, 148 Правил ОМС.

Следовательно, на основании указанных пунктов договора и норм законодательства в сфере ОМС, ООО "Капитал МС" имело правовые основания отказать ООО "Мир Звуков" в оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределённого объёма, установленного решением Комиссии.

Согласно пункту 75 Порядка контроля на основании статьи 42 Закона N 326-ФЗ решение спорных и конфликтных вопросов, возникающих в ходе контроля между медицинской организацией и страховой медицинской организацией, осуществляется территориальным фондом.

На основании части 1 статьи 42 Закона N 326-ФЗ медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд

ТФОМС был проведен повторный медико-экономический контроль. По результатам повторного медико-экономического контроля ТФОМС были оформлены акты N 0819-311701-51/2 от 06.12.2019, N 0719-311701-28/2 от 09.10.2019, N0919-311701-05/2 от 25.11.2019.

В соответствии с частью 6 статьи 39 Закона N 326-ФЗ, пунктом 4.1 Договора на ООМП оплата СМО медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты, установленным Правилами ОМС.

Согласно пункту 139 Правил ОМС, оплате за счет средств ОМС подлежит объем предоставления медицинской помощи, установленный на год с поквартальной разбивкой.

Таким образом, как верно указал суд первой инстанции, в соответствии с законодательством в сфере ОМС, медицинская помощь, оказанная медицинской организацией сверх установленного ей объема предоставления медицинской помощи, не подлежит оплате за счет ОМС

На основании изложенного и согласно указанным актам повторного медико-экономического контроля случаи, признанные СМО дефектными, также признаны дефектными ТФОМС. То есть результаты контроля, проведенного СМО, в этой части подтверждены. Таким образом, ТФОМС претензии медицинской организации признаны необоснованными.

При этом Заявитель указывает, что страховыми медицинскими организациями факта ненадлежащего оказания медицинской помощи заявителем пролеченным пациентам не выявлено.

Однако, как обоснованно указал суд первой инстанции, предметом медико-экономического контроля является установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям Договоров на ООМП, территориальной программе ОМС, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

Выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата является предметом экспертизы качества медицинской помощи (часть 6 статьи 40 Закона N 326-ФЗ).

Дополнительно по результатам повторного медико-экономического контроля ТФОМС выявлены дефекты, не выявленные СМО. Дефекты выявлены также по коду 5.3.2 "Предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования" (Приложение N 8 к Порядку контроля).

Вместе с тем, заявитель ошибочно считает, что Комиссия ЭМЭК вышла за рамки рассмотрения претензий заявителя, обязав восстановить в бюджет ТФОМС денежные средства по дефектам, выявленным фондом и не выявленным СМО, а также обязала СМО перечислить штраф за нарушение договорных обязательств по договору о финансовом обеспечении ОМС.

При этом по результатам контроля могут быть выявлены нарушения, допущенные медицинской организацией, и не выявленные СМО, что прямо вытекает из предусмотренных частью 11 статьи 40 функций ТФОМС по контролю за деятельностью СМО.

В соответствии с пунктом 67 Порядка контроля в случае выявления территориальным фондом при проведении реэкспертизы нарушений, не выявленных СМО, последняя утрачивает право использования мер, применяемых к медицинской организации, по своевременно не выявленному нарушению при оказании медицинской помощи.

Согласно пунктам 64 - 65 Порядка контроля в соответствии с частью 14 статьи 38 Закона N 326-ФЗ территориальный фонд в случае выявления нарушений договорных обязательств со стороны страховой медицинской организации при возмещении ей затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств. Перечень санкций, применяемых территориальным фондом к страховой медицинской организации, за нарушения договорных обязательств устанавливается договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключаемым между территориальным фондом и страховой медицинской организацией.

При этом, как разъяснено в письме ФФОМС от 08.07.2015 N 3641/30-5 в случае выявления ТФОМС в результате реэкспертизы дефектов, невыявленных СМО, возврат сумм, не подлежащих оплате медицинской организации, может осуществляться путем их возврата напрямую в ТФОМС.

Таким образом, требование фонда к медицинской организации восстановить в бюджет ТФОМС денежные средства, а к СМО уплатить штраф за не выявление дефектов, основано на законодательстве Российской Федерации.

Согласно части 4 статьи 42 Закона N 326-ФЗ по результатам рассмотрения ТФОМС претензии медицинской организации повторные медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда.

По результатам рассмотрения претензий Заявителя и актов повторной медико-экономической экспертизы Комиссией ЭМЭК ТФОМС МО приняты решения, оформленные протоколами от 17.12.2019 N 203, от 24.10.2019 N 126, от 02.12.2019 N 180. Указанные протоколы направлены ООО "Мир Звуков" письмами от 19.12.2019 N 07-01-25/12057, от 01.11.2019 N 07-01-18/9980, от 04.12.2019 N07-01-18/11280.

Заявитель указывает, что ТФОМС в нарушение законодательства не направил в адрес медицинской организации акты повторного медико-экономического контроля N 0819-311701-51/2 от 06.12.2019 и N 0919-311701- 05/2 от 25.11.2019, вследствие чего ООО "Мир Звуков" полагает, что повторный МЭК не проводился.

Вместе с тем, акт повторного медико-экономического контроля N 0819- 311701-51/2 направлен заявителю письмом от 19.12.2019 N 07-01-25/12070, акт повторного медико-экономического контроля N 0919-311701-05/2 указан заявителем приложением 16 к заявлению.

Пунктом 5 статьи 200 АПК РФ определено, что обязанность доказывания соответствия оспариваемого ненормативного акта закону или иному нормативному акту, законности принятия оспариваемого решения, а также обстоятельств, послуживших основанием для принятия оспариваемого решения, возлагается на орган или лицо, которые приняли решение.

В рассматриваемом случае, вопреки доводам апелляционной жалобы, заинтересованным лицом доказана законность действий ТФОМС, в связи с чем заявленные требования удовлетворению не подлежат.

Учитывая изложенное выше, принимая во внимание предмет заявленных требований, апелляционный суд приходит к выводу о законности и обоснованности решения суда первой инстанции.

Доводы апелляционной жалобы повторяют доводы, приводившиеся обществом при рассмотрении дела судом первой инстанции, являлись предметом рассмотрения суда первой инстанции и были им обоснованно отклонены.

Судом первой инстанции, вопреки доводам апелляционной жалобы, при рассмотрении дела установлены и исследованы все существенные для принятия правильного решения обстоятельства, им дана надлежащая правовая оценка, выводы, изложенные в судебном акте, соответствуют фактическим обстоятельствам дела и действующему законодательству.

Из доводов заявителя, материалов дела оснований для отмены или изменения решения суда первой инстанции не усматривается.

Нарушений норм материального и процессуального права, являющихся в силу статьи 270 АПК РФ, основанием для отмены судебного акта, судом первой инстанции не допущено.

Руководствуясь статьями 266, 268, пунктом 1 статьи 269, статьей 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Московской области от 06.08.2020 по делу N А41-3450/20 оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Постановление арбитражного суда апелляционной инстанции может быть обжаловано в порядке кассационного производства в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления в законную силу.

Председательствующий

Н.А. Панкратьева

Судьи

Н.В. Диаковская М.А. Немчинова